神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第1頁一、神經(jīng)系統(tǒng)觀察：對刺激反應(yīng)、說話、活動機(jī)體能力、控制大小便能力1.2.觀察有沒有吶吃或失語，失語癥構(gòu)音障礙：發(fā)音含糊不清而用詞準(zhǔn)確3.皮膚黏膜﹝有沒有壓瘡、皮膚感染等﹞神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第2頁4.肌力判斷0級：完全癱瘓。1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗本身重力即無能抬起。3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作，但未到達(dá)正常。5級：正常肌力。神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第3頁

癱瘓：肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動障礙

不足癱瘓

單癱

偏癱交叉性癱瘓截癱四肢癱瘓5.大小便：神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第4頁二、生命體征觀察：意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧1.意識嗜睡：是最輕意識障礙。呼之能應(yīng)、應(yīng)答正確；昏睡：較嗜睡重，連續(xù)處于睡眠狀態(tài)，強(qiáng)刺激方能喚醒，應(yīng)答不切題；淺昏迷：對針刺和壓眶由痛苦表情及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)答，各種反射無顯著改變；深昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，各種反應(yīng)均消失，生命體征常有改變。神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第5頁2.瞳孔瞳孔改變是判斷是否腦疝形成可靠依據(jù)，是盡早發(fā)覺病情改變，確定治療效果必須觀察內(nèi)容.病理情況下，瞳孔直徑＜2mm為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，見于腦橋出血。病側(cè)瞳孔縮小，光反射差，提醒多有小腦出血。雙眼向下凝視，對光反射遲鈍，見于丘腦出血。瞳孔忽大忽小，噴射性嘔吐，頭痛猛烈，血壓急驟升高，脈搏由弱轉(zhuǎn)慢，提醒腦疝先兆；兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝形成等；雙側(cè)瞳孔直徑＞5mm為散大，對光反射消失，見于腦疝晚期。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第6頁3.體溫腦出血急性期體溫過高過低均是不良之兆在發(fā)病一周內(nèi)體溫為低熱。體溫超出38.5℃提醒并發(fā)感染。中期可出現(xiàn)中樞性高熱，其特點是：體溫可呈直線上升高達(dá)40-41℃，連續(xù)數(shù)小時致數(shù)天到死亡；體溫也可突然下降到正常。中樞性高熱特點：全身皮膚干燥,四肢發(fā)涼，左右體溫不對稱，無中毒癥狀，無白細(xì)胞增高，不伴心率，呼吸增快，對解熱藥品降溫不產(chǎn)生臨床效果。但對使用氯丙嗪及冰敷效果很好。在觀察中注意與感染性發(fā)燒進(jìn)行區(qū)分。神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第7頁4.呼吸呼吸觀察。呼吸道通暢情況及腦水腫程度，可經(jīng)過呼吸節(jié)律、深淺、頻率改變來觀察。若舌后墜表現(xiàn)出鼾聲呼吸，咱們能夠用舌鉗牽拉出舌，預(yù)防呼吸道堵塞。腦水腫嚴(yán)重致中樞受壓則表現(xiàn)為潮式呼吸，橋腦受壓則表現(xiàn)為庫式呼吸，延髓受壓則表現(xiàn)為嘆吸樣呼吸，下頜呼吸。呼吸中樞受損時，會出現(xiàn)呼吸抑制。應(yīng)氣管切開包備床旁，隨時準(zhǔn)備氣管切開進(jìn)行搶救。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第8頁5.血壓

血壓觀察。高血壓是造成腦出血一個主要原因。在治療過程中普通把血壓控制在160/90mmHg左右。血壓過高或過低可影響腦血流灌注量功效。若血壓升高，心率，呼吸變慢提醒腦干受壓。若血壓相反下降則可能是出現(xiàn)延髓中樞功效衰竭。6.血氧7.皮膚完整性有皮膚完整性受損危險神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第9頁三、吞咽功效評定評定方法，評定吞咽困難程度，即杯中溫水30ml，囑患者在不嗆咳情況下喝下，測定口咽含水至吞咽完時間（以喉頭運(yùn)動為標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)行２次測試計最短時間Ｉ級：５ｓ內(nèi)順利地一次咽下，無嗆咳；Ⅱ級：５-１０ｓ內(nèi)分２次以上不嗆咳地咽下；Ⅲ級能１次咽下，但有嗆咳；Ⅳ：分２次以下咽下，但有嗆咳；Ｖ級：頻繁嗆咳，不解全部咽下，其中Ⅲ、Ⅳ、Ｖ級為異常。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第10頁四、出入量統(tǒng)計24h出入量。液體輸注速度不宜過快，以免加重腦水腫。五、有沒有嘔吐、頭痛、抽搐等并發(fā)癥先兆頭痛，嘔吐是顱高壓或因出血到延髓所致。普通顱高壓患者因為不一樣程度語言障礙或意識障礙，不能表示出頭痛癥狀。所以嘔吐則是早期顱高壓經(jīng)典表現(xiàn)。.還應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警覺因為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引發(fā)上消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點第11頁六、用藥情況及用藥后反應(yīng)低分子右旋糖苷，靜脈速度不宜過快（40滴/分鐘），以免引發(fā)頭脹痛、面部潮紅等不適，故病人或陪護(hù)者不要隨意調(diào)速。久服阿司匹林抗凝治療時，應(yīng)觀察有沒有惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻釁及牙齦出血等。老年高血壓者服用降壓藥時，要