vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第1頁(yè)概念VAP診療標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制預(yù)防策略vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第2頁(yè)一、概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是指無(wú)肺部感染患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h后或撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)所并發(fā)肺部感染。為接收機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)感染。

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第3頁(yè)概念氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要類(lèi)型之一vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第4頁(yè)MV最初4天內(nèi)發(fā)生肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第5頁(yè)病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第6頁(yè)引發(fā)感染病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接收過(guò)抗菌藥品治療；此次住院5天以上；小區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)原因：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)充護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包含抗菌藥品)；④

30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭組員攜帶多藥耐藥菌5.

存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第7頁(yè)二、VAP診療標(biāo)準(zhǔn)插管48小時(shí)后發(fā)燒（38.3℃以上）、膿性痰或器管、支氣管分泌物涂片染色可見(jiàn)細(xì)菌。外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10×109／L或較原先增加25％。肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。X線胸片提醒肺部出現(xiàn)新或進(jìn)展中浸潤(rùn)病灶。氣管吸出物細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第8頁(yè)VAP診療標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新浸潤(rùn)影同時(shí)滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)燒白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第9頁(yè)VAP常見(jiàn)癥狀癥狀

常見(jiàn)癥狀包含發(fā)燒和膿性呼吸道分泌物。不過(guò)，在創(chuàng)傷和術(shù)后患者，需注意判別發(fā)燒可能是非感染性。接收機(jī)械通氣治療患者在沒(méi)有VAP存在時(shí)，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性氣道分泌物往往能夠排除VAP?？傊?，在應(yīng)用抗菌藥品情況下，原來(lái)正常體溫出現(xiàn)波動(dòng)，氣道分泌物性質(zhì)發(fā)生改變，都應(yīng)該懷疑VAP，并馬上給予對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)。

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第10頁(yè)三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）流行病學(xué)患病率為6%~52%占醫(yī)院感染15%ICU取得性肺炎發(fā)生率為15%~65%主要危險(xiǎn)原因是機(jī)械通氣（是非機(jī)械通氣患者6～21倍）是醫(yī)院感染病死率首要原因vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第11頁(yè)vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第12頁(yè)四、病因vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第13頁(yè)五、發(fā)病機(jī)制vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸吸入含有細(xì)菌微粒血行感染由周?chē)K器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)形成vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第15頁(yè)重癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎高發(fā)病率主要原因是呼吸道插管和呼吸機(jī)支持治療。

比如：重癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病機(jī)制以下插管改變了宿主防御機(jī)制氣管定植醫(yī)院感染肺炎增加vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第16頁(yè)VAP治療多年來(lái)相關(guān)文件表明，7d更換呼吸機(jī)管道能有效地預(yù)防VAP發(fā)生降低機(jī)械通氣患者病死率縮短患者住院時(shí)間降低患者住院費(fèi)用降低醫(yī)務(wù)人員工作量vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第17頁(yè)懷疑有VAP，均應(yīng)馬上更換管路對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔消毒氣管切開(kāi)，能夠有效地去除氣管內(nèi)痰液，且降低氣管內(nèi)痰漬及細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第18頁(yè)正確有效地使用抗菌素

因?yàn)槿渴褂煤粑鼨C(jī)患者普通常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均馬上更換抗菌素，并馬上行痰培養(yǎng)及藥敏檢驗(yàn)。普通情況下痰培養(yǎng)一次即會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，但因?yàn)槿訂?wèn)題或全身使用抗菌素原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。尤其在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常主要vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第19頁(yè)藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素依次為為泰能丁胺卡那霉素頭孢他啶哌拉西林舒巴坦鈉。沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果前均先使用哌拉西林舒巴坦鈉，依據(jù)腎功效情況決定是否加用丁胺卡那霉素，假如初始感染較重，全身情況較差，一旦疑診即改用頭孢他啶vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第20頁(yè)有培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后依據(jù)情況使用敏感抗菌素，藥敏耐藥性最低抗菌素泰能為最終選擇，所以普通在其它抗菌素療效差或起效慢而病情較重時(shí)使用。抗菌素使用以痰培養(yǎng)及藥敏為指導(dǎo)，及時(shí)更換敏感抗菌素及合理聯(lián)適用藥尤為主要

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第21頁(yè)抗菌素使用過(guò)程中一定要注意患者肝腎功效情況，假如腎功效不全或用藥過(guò)程中出現(xiàn)腎功效不全要及時(shí)更換藥品vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第22頁(yè)整體維護(hù)

因?yàn)檫@類(lèi)患者本身疾病，不能進(jìn)食，合并VAP后發(fā)燒反應(yīng)及細(xì)菌毒素均會(huì)對(duì)患者全身情況造成嚴(yán)重影響，應(yīng)進(jìn)行整體維護(hù)：主要臟器功效維護(hù)控制高血糖靜脈高營(yíng)養(yǎng)水電酸鹼平衡維護(hù)預(yù)防VAP加重造成死亡

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第23頁(yè)六、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防1切斷外源性傳輸路徑2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第24頁(yè)6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.1洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起主要作用。調(diào)查發(fā)覺(jué)不少醫(yī)務(wù)人員手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌定植，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理、檢驗(yàn)重癥感染患者后手上所帶病原菌量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸別一患者，極有可能造成病原菌在患者之間傳輸定植，并可經(jīng)過(guò)吸痰或其它操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引發(fā)VAP，而嚴(yán)格、正確洗手能夠顯著降低約20-30%院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第25頁(yè)6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.2呼吸設(shè)備更換頻率呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置不要經(jīng)常更換沒(méi)有足夠資料患者間vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第26頁(yè)6.1切斷外源性傳輸路徑

6.1.3連續(xù)聲門(mén)下分泌物吸引應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔氣管插管進(jìn)行連續(xù)吸引

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第27頁(yè)6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.4病室管理醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家眷應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，防止交叉感染病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第28頁(yè)6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.1氣道管理

詳細(xì)辦法：（1）痰液觀察：（2）充分氣道濕化：（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管。（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引，以防止咽喉個(gè)別泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第29頁(yè)6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.2口咽部管理詳細(xì)辦法（1）口腔護(hù)理（2）及時(shí)清理口腔分泌物（3）每日更換氣管切開(kāi)處紗布vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第30頁(yè)6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.3

控制胃內(nèi)容物反流胃腔病原菌是引發(fā)氣管插管患者發(fā)生VAP病原菌,主要起源。詳細(xì)辦法：抬高床頭30-45°

vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第31頁(yè)6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.4加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功效,合理使用抗生素

全身或局部免疫防御功效受損是住院患者易發(fā)生肺炎原因之一。所以，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持、主動(dòng)維持內(nèi)環(huán)境平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥品。對(duì)建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管同時(shí)，合理使用免疫調(diào)整劑可能有利于降低VAP發(fā)生。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第32頁(yè)預(yù)防VAP有效路徑不一樣病人不使用同一套管路同一病人7d更換呼吸機(jī)管道提升醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念加強(qiáng)呼吸機(jī)尤其是管道系統(tǒng)管理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第33頁(yè)相關(guān)資料學(xué)習(xí)什么是VAP最主要發(fā)病原因–口咽和胃腔細(xì)菌吸入–氣溶膠吸入–直接接種與交叉污染–血道播撒vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第34頁(yè)相關(guān)資料學(xué)習(xí)采取何種方法能夠使醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率降下來(lái)？

保暖

室內(nèi)通風(fēng)

翻身拍背

增加抵抗力

注意營(yíng)養(yǎng)和休息

加強(qiáng)消毒隔離工作??????vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第35頁(yè)相關(guān)資料學(xué)習(xí)預(yù)防VAP有效方法?降低口咽部和上消化道定植–經(jīng)?？谇恍l(wèi)生–選擇性消化道脫污染(SDD)–通氣時(shí)間較長(zhǎng)病人防止鼻腔插管?預(yù)防口咽個(gè)別泌物吸入–半臥位–經(jīng)常校正鼻飼管位子調(diào)整進(jìn)食速度和量以防止反流–使用超出幽門(mén)鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管–使用ETT管能進(jìn)行聲門(mén)下吸引vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第36頁(yè)?保護(hù)胃粘膜特征–盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)–使用硫糖鋁胃粘膜保護(hù)劑–治療休克和低氧血癥?降低外源性污染–適當(dāng)手衛(wèi)生–氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌–密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)–使用濕鼻替換加熱濕化器–降低回路管道更換頻率vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第37頁(yè)美國(guó)當(dāng)前推行預(yù)防VAP

bundle

床頭抬高最少30度Headofbed-≥30°

天天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否能夠撤機(jī)SedationHoliday/weaning

用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥品PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis

口腔護(hù)理用洗必泰沖洗每26小時(shí)Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis

插管氣囊上方分泌物吸引vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第38頁(yè)

床頭（HOB）抬高30度vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第39頁(yè)VAP預(yù)防辦法證據(jù)

預(yù)防與胃管給食相關(guān)吸入假如無(wú)反指征，將頭部床搖高形成30～45度角仰臥位與半臥位VAP

發(fā)病率–仰臥23%–半臥5%vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第40頁(yè)實(shí)施難點(diǎn)–增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)–護(hù)理上是否有此要求？–怎樣防止身體下滑？–腦出血不應(yīng)該是半臥位禁忌？–生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位–插有胃管病人，半臥位更主要vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第41頁(yè)

預(yù)防口咽個(gè)別泌物吸入vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第42頁(yè)預(yù)防口咽個(gè)別泌物吸入

半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition

經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely

調(diào)整進(jìn)食速度和量以防止反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation

使用超出幽門(mén)鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube

使用特殊ETT管能進(jìn)行聲門(mén)下吸引useofspecialETTwhichallowssuctioningofsubglotticsecretionvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第43頁(yè)

口腔衛(wèi)生與脫污染vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第44頁(yè)口腔護(hù)理意義

ICU重癥病人?唾液分泌量降低口腔黏膜輕易干燥?唾液中含有蛋白質(zhì)假如不清潔易引發(fā)口臭?口腔內(nèi)分泌物易流入氣管引發(fā)吸入性肺炎?口腔自潔作用低下輕易引發(fā)口腔感染?插管后食物對(duì)牙床牙肉刺激消失牙床牙肉功效退化vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第45頁(yè)口腔護(hù)理方法1

含漱法–適合用于無(wú)意識(shí)障礙患者–每餐后和就寢前，每日數(shù)次–目標(biāo)：頻繁漱口能夠使口腔濕潤(rùn)，去除大塊殘?jiān)头置谖?，預(yù)防黏膜干燥和促進(jìn)口腔自潔作用，有利于口腔周?chē)∪膺\(yùn)動(dòng)–方法：操作時(shí)戴手套，幫助患者側(cè)臥位，有麻痹或偏癱患者，麻痹或癱瘓側(cè)向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一邊操作一邊解釋說(shuō)明，把彎盤(pán)放在患者嘴旁讓水從一側(cè)口角流出vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第46頁(yè)口腔護(hù)理方法2刷牙法–適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開(kāi)患者–時(shí)間：三餐后，就寢前，每日4次–目標(biāo)：清潔口腔，促進(jìn)唾液分泌；增強(qiáng)自潔作用預(yù)防肺炎發(fā)生；預(yù)防二次感染；加強(qiáng)口腔周?chē)鞴俟πВ够颊呤孢m；刷牙適宜刺激可帶來(lái)爽快感。–用物準(zhǔn)備：牙刷2個(gè)(要選取刷毛小，1個(gè)硬一些，另1個(gè)軟一些。硬是為了除去牙根處牙垢；軟刷毛是為了除去舌苔，同時(shí)對(duì)牙床，黏膜和舌進(jìn)行按摩)，牙膏、舌鉗子、壓舌板、棉簽4～5個(gè)、紗布、毛巾、吸管、牙線、注射器、口杯、彎盤(pán)、漱口水(10%雙氧水，加入薄荷油2%重曹水，10%檸檬水等)，必要時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)口器、吸引器。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第47頁(yè)口腔護(hù)理方法3口腔清拭法–適合用于有出血傾向、無(wú)牙、開(kāi)口困難、不能含漱、有意識(shí)障礙、可能緊咬牙刷患者。–時(shí)間：三餐后，就寢前，每日4次。–目標(biāo)和用物同刷牙法。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第48頁(yè)怎樣讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？現(xiàn)實(shí)狀況?采取鹽水棉球作口腔護(hù)理?口腔護(hù)理工具，沒(méi)有方法收費(fèi)，做一次虧一次?有采取“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）?口腔護(hù)理每人天天只能收費(fèi)4元?口腔護(hù)理棒，操作不方便vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第49頁(yè)迷惑?洗必泰作為口腔護(hù)理液安全嗎？誤咽對(duì)身體有沒(méi)有傷害？長(zhǎng)久使用敏感性會(huì)下降嗎？?用0.15%洗必泰，當(dāng)前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否能夠稀釋?zhuān)?利康企業(yè)4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫(xiě)明不得口服，所以不可用作口腔護(hù)理？?洗必泰用于口腔護(hù)理，護(hù)理質(zhì)控同意嗎？?口腔護(hù)理適應(yīng)于臥床等不能自行進(jìn)行口腔衛(wèi)生病人。?現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，極難到達(dá)效果。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第50頁(yè)降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)病人防止鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilationvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第51頁(yè)

插管氣囊上分泌物引流vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第52頁(yè)?使用氣囊上方帶側(cè)腔氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物引流?氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方分泌物已被去除vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第53頁(yè)

降低外源性污染vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第54頁(yè)?適當(dāng)手衛(wèi)生properhand-washing?氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning?密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem?使用濕鼻替換加熱濕化器useofHMEvsheatedhumidifier?降低回路管道更換頻率reducefrequencyofcircuitchangesvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第55頁(yè)手衛(wèi)生輕易產(chǎn)生遺漏手掌手背vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第56頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4個(gè)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)

1、口腔沖洗或漱口需長(zhǎng)時(shí)間通氣者，防止經(jīng)鼻氣管插管選擇性消化道去污染？

2、患者取半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置調(diào)整進(jìn)食速度和量以防止反流使用超出幽門(mén)鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引

3、盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防止使用造成胃液pH升高藥品治療休克和低氧血癥

4、手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替換加熱濕化器降低回路管道更換頻率降低口咽部和上消化道定植預(yù)防吸入口咽分泌物保護(hù)胃粘膜完整性降低外源性污染vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第57頁(yè)病人管理1.嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)指征，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；2.防止經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻插管可造成鼻竇炎和增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。4.天天評(píng)定是否能夠撤機(jī)和拔管，降低插管天數(shù)；5.如無(wú)禁忌，將床頭抬高30-45°（15-20°更實(shí)際）平臥位增加聲門(mén)下口咽個(gè)別泌物積聚，如有可能，ICU轉(zhuǎn)出病人采取半座位為預(yù)防誤吸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間采取半座位6.洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；包含口腔護(hù)理一攬子辦法可降低57.6%VAPvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第58頁(yè)7.手衛(wèi)生洗手接觸病人前后、進(jìn)行操作前后（吸痰、纖支鏡、口腔護(hù)理）手套接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染/定植者）時(shí)、接觸不一樣患者時(shí)，需更換手套進(jìn)行操作時(shí)vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第59頁(yè)8.使用可吸引氣管導(dǎo)管，聲門(mén)下分泌物吸引；插管使會(huì)厭不能關(guān)閉，口咽個(gè)別泌物在氣管內(nèi)導(dǎo)管cuff上積聚（聲門(mén)下），可稱(chēng)為細(xì)菌良好培養(yǎng)基。推薦連續(xù)聲門(mén)下吸引；最少更換導(dǎo)管位置時(shí)或拔管前進(jìn)行吸引。9.防止對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管無(wú)須要操作和觸動(dòng)將在cuff上產(chǎn)生皺褶和縫隙，使分泌物落入肺。10.使用密閉吸引系統(tǒng)密閉系統(tǒng)提供屏障，降低來(lái)自操作者和環(huán)境中污染11盡可能保持通路密閉性，降低管道上沉積物落入肺中12.保持氣管內(nèi)cuff適度壓力壓力過(guò)低將使污染分泌物經(jīng)過(guò)cuff進(jìn)入肺壓力過(guò)高將使周?chē)衬ぱ┦芟?，造成氣道損傷適當(dāng)壓力還未完全確定，但通常推薦20mm/Hgvap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第60頁(yè)13.盡早胃腸道營(yíng)養(yǎng)，使用鼻十二指腸導(dǎo)管；胃管喂養(yǎng)，易致胃食道返流，致誤吸幽門(mén)后喂養(yǎng)：阻止胃返流、降低胃張力和胃內(nèi)酸度改變14.盡可能降低使用或盡早停用抑酸劑；抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克；H2受體抑制劑：如雷尼替丁優(yōu)選硫糖鋁進(jìn)行抑酸劑（但硫糖鋁僅用于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)低～中危病人）15.呼吸鍛煉作用勉勵(lì)恢復(fù)階段進(jìn)行咳嗽和早期活動(dòng)以降低肺部并發(fā)癥16.每日評(píng)定鎮(zhèn)靜，并喚醒病人vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第61頁(yè)17.疫苗季節(jié)性流感疫苗23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗（高危人群和老人接種）18.早期診療VAP支氣管肺泡灌洗液及其它深部標(biāo)本（如組織）19.對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞降低癥等嚴(yán)重免疫功效抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包含安置于單間。20.隔離MDROs感染者。vap呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第62頁(yè)病人管理中不推薦辦法口腔灌洗不能降低VAP發(fā)病率可能造