平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)專家講座

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范平江縣疾病預(yù)防控制中心鄧麗君

年3月28日平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第1頁1、城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

3、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第2頁一、公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（—年）通知《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化意見》衛(wèi)婦社發(fā)〔〕70號國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）

健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)居民健康檔案管理指導(dǎo)意見。關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案工作方案基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第3頁平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第4頁制訂和實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目1.1建立居民健康檔案1.2健康教育1.3兒童保健1.4孕產(chǎn)婦保健1.5老年人保健1.6預(yù)防接種1.7傳染病匯報處理1.8高血壓、糖尿病管理1.9重性精神疾病管理平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第5頁二、城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范居民健康檔案，健康檔案主要信息包含居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計等；健康檔案要及時更新，并逐步實施計算機(jī)管理。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第6頁（二）服務(wù)對象：常住居民包含居住六個月以上戶籍及非戶籍居民。

重點(diǎn)人群

0～36個月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第7頁（三）服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案主要內(nèi)容：個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計、其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計。居民健康檔案建立：就診、入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢等各種方式建檔

居民健康檔案使用：及時更新、補(bǔ)充對應(yīng)統(tǒng)計內(nèi)容，統(tǒng)一匯總、及時歸檔平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第8頁（四）服務(wù)流程確定建檔對象流程平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第9頁居民健康檔案管理流程平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第10頁（五）服務(wù)要求

遵照自愿與引導(dǎo)想結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)多路徑建立居民健康檔案統(tǒng)一編碼，身份證作為身份識別碼

按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范統(tǒng)計專（兼）職人員管理健康檔案，含有必需檔案保管設(shè)施設(shè)備加強(qiáng)信息化建設(shè)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第11頁（六）考評指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/常住居民數(shù)健康檔案合格率=合格檔案數(shù)/抽查擋案數(shù)健康檔案使用率=動態(tài)統(tǒng)計檔案數(shù)/抽查數(shù)

注：有動態(tài)統(tǒng)計檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求相關(guān)服務(wù)統(tǒng)計健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第12頁（七）居民健康檔案表單1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計表（圖、卡）（見各專題服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～36個月兒童健康管理統(tǒng)計表4.1.1新生兒家庭訪視統(tǒng)計表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢驗統(tǒng)計表4.1.31～2歲兒童健康檢驗統(tǒng)計表4.1.43歲兒童健康檢驗統(tǒng)計表4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1男童年紀(jì)別體重4.1.5.2男童年紀(jì)別身長4.1.5.3女童年紀(jì)別體重4.1.5.4女童年紀(jì)別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理統(tǒng)計表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)統(tǒng)計表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)統(tǒng)計表4.2.3產(chǎn)后訪視統(tǒng)計表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢驗統(tǒng)計表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表4.6重性精神疾病患者管理統(tǒng)計表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表5.其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計表5.1接診統(tǒng)計表5.2會診統(tǒng)計表6.居民健康檔案信息卡平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第13頁1．居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：

聯(lián)絡(luò)電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門確定編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)依據(jù)建檔次序編制。在填寫健康檔案其它表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第14頁2．個人基本信息表填表說明：1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。假如居民個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國家標(biāo)準(zhǔn)分為未知性別、男、女及未說明性別。3．出生日期：依據(jù)居民身份證出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫當(dāng)前所在工作單位全稱。離退休者填寫最終工作單位全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須詳細(xì)注明。5．聯(lián)絡(luò)人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密親友姓名。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第15頁填表說明6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接收國內(nèi)外教育所取得最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)學(xué)歷。9．藥品過敏史：表中藥品過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其它藥品過敏，請在其它欄中寫明名稱，能夠多項選擇。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第16頁填表說明10．既往史：包含疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過某種疾病，包含建檔時還未治愈慢性病或一些重復(fù)發(fā)作疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明詳細(xì)部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診療疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院正式診療為依據(jù)，有病史卡以卡上疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡應(yīng)有證據(jù)證實是經(jīng)過醫(yī)院明確診療。能夠多項選擇。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接收過手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生后果比較嚴(yán)重外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接收過輸血。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、弟兄姐妹、兒女）中是否患過所列出含有遺傳性或遺傳傾向疾病或癥狀。有則選擇詳細(xì)疾病名稱對應(yīng)編號數(shù)字，沒有列出請在“”上寫明。能夠多項選擇。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第17頁3．健康體檢表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等年度健康檢驗。2．普通情況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2）。老年人認(rèn)知功效粗篩方法：告訴被檢驗者“我將要說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢驗者無法馬上重復(fù)或1分鐘后無法完整回想三件物品名稱為粗篩陽性，需深入行“簡易智力狀態(tài)檢驗量表”檢驗。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：問詢被檢驗者“你經(jīng)常感到難過或抑郁嗎”或“你情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需深入行“老年抑郁量表”檢驗。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第18頁填表說明體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2）

3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行活動。不包含因工作或其它需要而必須進(jìn)行活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采取詳細(xì)鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”無須填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年紀(jì)”、“戒煙年紀(jì)”等。飲酒情況：“從不飲酒者”無須填寫其它相關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫詳細(xì)化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第19頁填表說明4．臟器功效視力：填寫采取對數(shù)視力表測量后詳細(xì)數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢驗者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢驗時檢驗者臉應(yīng)在被檢驗者視線之外），判斷被檢驗者聽力情況。運(yùn)動功效：請被檢驗者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z驗者運(yùn)動功效。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第20頁填表說明5．查體：如有異常請在橫線上詳細(xì)說明，如其它淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢驗。乳腺：主要問詢?nèi)榉渴欠耠S月經(jīng)有周期性疼痛，檢驗外觀有沒有異常，有沒有異常泌乳及包塊。婦科：外陰統(tǒng)計發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請詳細(xì)描述。陰道統(tǒng)計是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有沒有異味等。宮頸統(tǒng)計大小、質(zhì)地、有沒有糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有沒有接觸性出血、舉痛等。宮體統(tǒng)計位置、大小、質(zhì)地、活動度；有沒有壓痛等。附件統(tǒng)計有沒有塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，統(tǒng)計其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑是否、活動度、有沒有壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別統(tǒng)計。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第21頁填表說明6．輔助檢驗：該項目依據(jù)各地實際情況及不一樣人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢驗時應(yīng)無償檢驗項目。尿常規(guī)中“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢驗結(jié)果，陰性填“－”，陽性依據(jù)檢驗結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能夠填寫定量檢驗結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢驗時應(yīng)檢驗項目，提議有條件地域為高血壓患者提供該項檢驗。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢驗項目，提議有條件地域為糖尿病患者提供該項檢驗。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，詳細(xì)描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢驗部位。其它：表中列出檢驗項目以外輔助檢驗結(jié)果填寫在“其它”一欄。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第22頁填表說明7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件地域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)其它醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采取量表方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。依據(jù)不一樣體質(zhì)辨識，提供對應(yīng)健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響當(dāng)前身體健康情況疾病。能夠多項選擇。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請尤其說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第23頁填表說明10．主要用藥情況：對長久服藥慢性病患者了解其最近1年內(nèi)主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，使用方法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種疫苗名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第24頁４．接診統(tǒng)計表填表說明1．本表供居民因為急性或短期健康問題接收咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反應(yīng)居民接收服務(wù)全過程為目標(biāo)、依據(jù)居民接收服務(wù)詳細(xì)情況填寫。2．就診者主觀資料：包含主訴、咨問詢題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第25頁填表說明3．就診者客觀資料：包含查體、試驗室檢驗、影像檢驗等結(jié)果。4．評定：依據(jù)就診者主、客觀資料作出初步印象、疾病診療或健康問題評定。5．處置計劃：指在評定基礎(chǔ)上制訂處置計劃，包含診療計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第26頁５．會診統(tǒng)計表

填表說明1．本表供居民接收會診服務(wù)時使用。2．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診主要情況。3．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生主要處置、指導(dǎo)意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診醫(yī)生能夠只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第27頁填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生依據(jù)患者病情做出初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施主要診治辦法。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第28頁填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢驗結(jié)果：填寫患者接收檢驗主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施主要診治辦法。4．康復(fù)提議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要深入治療及康復(fù)提出指導(dǎo)提議。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第29頁填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，依據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目標(biāo)填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其它藥品或食物等其它物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第30頁填表基本要求一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，假如數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第31頁填表基本要求（二）在居民健康檔案各種統(tǒng)計表中，凡有備選答案項目，應(yīng)在該項目欄“□”內(nèi)填寫與對應(yīng)答案選項編號對應(yīng)數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其它”或者是“異?！边@一選項者，應(yīng)在該選項留出空白處用文字填寫對應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄“□”內(nèi)填寫與“其它”或者是“異?！边x項編號對應(yīng)數(shù)字，如填寫“個人基本信息表”中既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字12。對各類表單中沒有備選答案項目用文字或數(shù)據(jù)在對應(yīng)橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第32頁填表基本要求（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，包括到疾病診療名稱時，疾病名稱應(yīng)遵照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，包括到疾病中醫(yī)診療病名及辨證分型時，應(yīng)遵照《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第33頁填表基本要求二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采取16位編碼制，以國家統(tǒng)一行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民身份證號作為統(tǒng)一身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-）編制；平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第34頁

填表基本要求第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門確定編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)依據(jù)建檔次序編制。在填寫健康檔案其它表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第35頁

填表基本要求三、各類檢驗匯報單據(jù)及轉(zhuǎn)診統(tǒng)計粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做各種化驗及檢驗匯報單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。能夠有序地粘貼在對應(yīng)健康體檢表、接診統(tǒng)計表、會診統(tǒng)計表后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在對應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第36頁

填表基本要求四、其它（一）各類表單中帶有*號項目，提議有條件地域進(jìn)行檢驗。（二）各類表單中包括日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第37頁三、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第38頁（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第39頁（二）服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查高血壓隨訪高血壓患者健康檢驗平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第40頁高血壓篩查1．轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民：每年第一次）就診時測量血壓２．對第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民：去除誘因后復(fù)查3．高危人群：每六個月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第41頁高血壓患者轉(zhuǎn)診：對上述診療高血壓患者，如有必要，提議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。診療：對第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第42頁高血壓隨訪

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供最少4次面對面隨訪

1.測量血壓并評定是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第43頁高血壓隨訪2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.問詢患者癥狀和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第44頁高血壓隨訪6.依據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評定和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第45頁高血壓隨訪7.對全部患者進(jìn)行有針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評定進(jìn)展?！嬖V患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)馬上就診。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第46頁高血壓患者健康檢驗

1．血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗和視力、聽力、活動能力普通檢驗。2．有條件地域提議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢驗，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪相結(jié)合平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第47頁（三）服務(wù)流程

1、高血壓篩查流程圖平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第48頁２．高血壓患者隨訪流程圖

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第49頁(四）服務(wù)要求

1．高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。2．隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第50頁３．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg正常高值人群，提議每六個月測量1次血壓。有條件地域，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

服務(wù)要求平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第51頁服務(wù)要求4．主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5．加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。6．每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第52頁（五）考評指標(biāo)1．高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率

經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本省（全國）近期高血壓患病率指標(biāo)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第53頁考評指標(biāo)2．高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3．管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第54頁（六）高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第55頁高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第56頁高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第57頁填表說明1．本表為高血壓患者在接收隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年綜合評定后填寫居民健康檔案健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），如有其它陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到目標(biāo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第58頁填表說明3．生活方式指導(dǎo)：在問詢患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出天天飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)到達(dá)目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫當(dāng)前攝鹽量，依據(jù)患者飲食情況計算出天天攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第59頁填表說明4．輔助檢驗：統(tǒng)計患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢驗結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反應(yīng)：假如患者服用降壓藥品有顯著藥品不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥品，何種不良反應(yīng)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第60頁填表說明7．此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上對應(yīng)數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其它異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥品不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時并存幾個情況，填寫最嚴(yán)重一個情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并通知患者。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第61頁填表說明8．用藥情況：依據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用降壓藥品名稱，寫明使用方法。9．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第62頁四、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第63頁（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第64頁（二）服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查2型糖尿病患者隨訪2型糖尿病患者健康檢驗平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第65頁２型糖尿病篩查

對工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性健康教育，提議其每年最少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第66頁2型糖尿病患者隨訪

每年提供最少4次面對面隨訪平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第67頁2型糖尿病患者隨訪（1）出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；（2）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（3)有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；(4)連續(xù)性心動過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；(5)體溫超出39度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常(6)存在不能處理其它疾病時

▲有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

▲若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。1.測量空腹血糖和血壓，并評定是否存在危急癥狀。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第68頁2型糖尿病患者隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗足背動脈搏動。4.問詢患者疾病史、生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第69頁2型糖尿病患者隨訪（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.依據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第70頁2型糖尿病患者隨訪7．對全部患者進(jìn)行針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)馬上就診。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第71頁2型糖尿病患者健康檢驗內(nèi)容1．血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢驗，2．有條件地域提議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢驗，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪相結(jié)合平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第72頁（三）服務(wù)流程

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第73頁（四）服務(wù)要求

1．2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接收隨訪患者，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。2．隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3．路徑篩查和發(fā)覺2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病患病情況。4．主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。5．加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接收服務(wù)。６．每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第74頁（五）考評指標(biāo)

1．糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率

經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁?/p>