發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)問題思考

發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)問題思考

C913.7：A1004-0730(2011)07-0105-07醫(yī)療救助(medicalassistance)是指政府通過提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過各種慈善行為，對貧困人群中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群，實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。①從17世紀(jì)初英國頒布濟(jì)貧法至今，許多國家都紛紛建立了符合本國實(shí)際的社會(huì)救助體系，醫(yī)療救助制度成為這一體系的重要組成部分。例如，美國、英國、日本、加拿大、法國等發(fā)達(dá)國家均實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，為因病致貧的困難群體提供津貼、實(shí)物及服務(wù)形式的社會(huì)援助。針對這部分特殊困難群體，發(fā)達(dá)國家還普遍實(shí)施促進(jìn)就業(yè)的政策。一些發(fā)展中國家也有針對因病致貧群體的臨時(shí)或應(yīng)急性救助措施。盡管這些國家的醫(yī)療救助在具體制度規(guī)定上有所不同，但都呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：第一，醫(yī)療救助制度所覆蓋的人群為特定困難人群；第二，其資金來源主要是政府的財(cái)政預(yù)算，同時(shí)也包括社會(huì)募捐和特別捐稅補(bǔ)助。②我國從2005年開始探索建立城市醫(yī)療救助制度。2005年2月，由民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)部和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》，提出用兩年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2-3年時(shí)間在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。為了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2009年6月民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部再次聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》。在目前的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，重特大疾病已成為我國城市困難家庭解決了生存問題后的頭號“敵人”，因貧致病、因病返貧形成了惡性循環(huán)，其結(jié)果是城市困難家庭生活水準(zhǔn)急劇下降，陷入了更嚴(yán)重的貧困狀態(tài)。建立完善的社會(huì)救助體系，特別是建立醫(yī)療救助制度，是對城市困難家庭的有效保護(hù)，也是遏制貧困蔓延的必要手段。因此，開展醫(yī)療救助制度的實(shí)證研究，具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義和理論價(jià)值，這可以為各級政府有關(guān)部門建立針對城市困難家庭的醫(yī)療救助制度提供理論依據(jù)和政策參考，推動(dòng)城市居民最低生活保障制度及相關(guān)社會(huì)救助制度的改革和完善，促進(jìn)社會(huì)的公正與和諧。本文擬從發(fā)展型社會(huì)政策的研究視角出發(fā)，通過對山東省濟(jì)南市的現(xiàn)有醫(yī)療救助制度運(yùn)行狀況的個(gè)案分析，提出針對城市困難家庭的具有可及性和相適性、能有效滿足城市困難家庭需求的發(fā)展型醫(yī)療救助制度框架。一、現(xiàn)有醫(yī)療救助制度的運(yùn)行狀況和特點(diǎn)濟(jì)南市比較早地實(shí)施了醫(yī)療救助政策。最初，濟(jì)南市醫(yī)療救助政策只限于企業(yè)特困職工家庭。1999年濟(jì)南市政府頒布《濟(jì)南市人民政府關(guān)于做好市屬企業(yè)特困職工家庭救助工作的通知》，對特困職工家庭減免醫(yī)療費(fèi)用。2002年濟(jì)南市公布實(shí)施《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助試行辦法》，目的是在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)。另一方面，隨著城市最低生活保障制度的實(shí)施和不斷完善，面向城市其他特困群眾的醫(yī)療救助政策作為其重要的配套措施也開始建立。2002年8月，濟(jì)南市政府公布實(shí)施了《濟(jì)南市最低生活保障救助暫行辦法》，其中第四條規(guī)定：“我市屬地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合、專科、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，企業(yè)社會(huì)辦醫(yī)，社會(huì)辦醫(yī)及防保機(jī)構(gòu)等)，都要根據(jù)自己的實(shí)際，積極向保障對象開展醫(yī)療救助工作?！钡?，其救助內(nèi)容還是以醫(yī)療費(fèi)用的減免為主。期間，濟(jì)南市的區(qū)一級政府開始探索建立城市特困家庭的醫(yī)療救助政策。例如，2005年5月，市中區(qū)公布實(shí)施了《城鄉(xiāng)社會(huì)保障和救助實(shí)施意見(試行)》。其中規(guī)定了城鄉(xiāng)特困群眾醫(yī)療救助辦法：城市醫(yī)療救助的對象是全區(qū)享受城市最低生活保障待遇的保障對象(包括殘疾人、孤寡老人、孤兒)和城市“三無”對象；救助內(nèi)容采取減免醫(yī)療收費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助相結(jié)合的方式，按不同對象、不同標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施救助。2006年10月，濟(jì)南市人民政府辦公廳發(fā)布了《濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度的通知》(該文件以下被簡稱為《通知》)，這標(biāo)志著濟(jì)南市開始探索建立新型城市醫(yī)療救助制度。根據(jù)《2008年濟(jì)南市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2008年，濟(jì)南市累計(jì)支出醫(yī)療救助金664.7萬元，其中城市406.7萬元，農(nóng)村258萬元；救助10709人次，其中城市4003人次，農(nóng)村6706人次。濟(jì)南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度具有如下主要特點(diǎn)：1.它明確了政府的主體責(zé)任。《通知》中明確規(guī)定，城市醫(yī)療救助工作由市和縣(市)、區(qū)民政部門牽頭組織實(shí)施，衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政等部門配合。民政部門負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的綜合協(xié)調(diào)、日常管理和救助資金的發(fā)放。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作，加強(qiáng)對提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促落實(shí)救助的優(yōu)惠政策。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)做好城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)銜接工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同民政部門加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，制定醫(yī)療救助資金管理辦法?！锻ㄖ愤€明確指出，醫(yī)療救助所提供的補(bǔ)助費(fèi)用應(yīng)剔除醫(yī)療單位按規(guī)定減免的費(fèi)用、困難群眾所在單位為其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用、參加社會(huì)保險(xiǎn)及各種商業(yè)保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用、職工單位或相關(guān)部門補(bǔ)助的費(fèi)用及社會(huì)各界互助幫扶給予的救助資金和捐款。顯然，把對城市困難家庭實(shí)施醫(yī)療救助確立為政府的職責(zé)，是現(xiàn)代社會(huì)中公民社會(huì)權(quán)利的一個(gè)重要體現(xiàn)。公民在患病時(shí)得到政府的救助，是公民的基本權(quán)利，它屬于基本的生存權(quán)范疇。2.救助資金來源渠道多元化。濟(jì)南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度強(qiáng)調(diào)，各縣(市)、區(qū)要建立城市醫(yī)療救助資金，資金來源包括各級財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)各界自愿捐助以及按規(guī)定可用于城市醫(yī)療救助的其他資金等。醫(yī)療救助資金要專戶儲(chǔ)存，專項(xiàng)管理，?？顚Ｓ?；同時(shí)還強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持與醫(yī)療單位的惠民醫(yī)療工程、社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助以及行業(yè)、單位的醫(yī)療救助互助制度相結(jié)合的原則。3.救助對象的選擇體現(xiàn)出“低?！辟Y格化特征。濟(jì)南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度主要是對城鄉(xiāng)“低?！睂ο笾械拇蟛』颊甙凑找欢ū壤龑?shí)施醫(yī)療救助。例如，《通知》中明確規(guī)定，城市醫(yī)療救助范圍是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員；各縣(市)、區(qū)確定的其他特殊困難人員。4.救助方式主要以收入補(bǔ)貼為主。主要包括減免醫(yī)療費(fèi)用和提供適當(dāng)補(bǔ)助兩種方式。5.管理體制實(shí)行屬地化管理原則。同城市最低生活保障制度一樣，濟(jì)南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度強(qiáng)調(diào)各縣(市)、區(qū)政府進(jìn)行屬地管理，并且根據(jù)各自的實(shí)際情況合理制定具體救助條件和標(biāo)準(zhǔn)。但是，這在實(shí)踐中也很容易造成不同縣(市)、區(qū)之間的救助標(biāo)準(zhǔn)差異問題。二、現(xiàn)有城市醫(yī)療救助制度存在的問題濟(jì)南市醫(yī)療救助制度實(shí)施時(shí)間并不長，還處在不斷探索、完善的階段，但已顯露出一些弊端和問題，這主要表現(xiàn)在以下方面：1.在救助理念上，現(xiàn)有城市醫(yī)療救助制度屬于事后補(bǔ)救型或“下游干預(yù)”型的應(yīng)急救助模式，而不是事先預(yù)防型的模式。這同我國整個(gè)社會(huì)救助政策體系的基本理念是一致的。以城市最低生活保障制度為主體的社會(huì)救助政策體系的目標(biāo)是解決城市困難家庭的最低生活線問題，屬于最后的安全網(wǎng)，起到的是托底的作用。在這一政策理念的主導(dǎo)下，救助政策以問題解決和消極應(yīng)對為主要出發(fā)點(diǎn)，這種事后補(bǔ)救往往增加了困難家庭的經(jīng)濟(jì)成本和人力成本，也極大增大了國家和社會(huì)的救助成本。2.在整個(gè)制度設(shè)計(jì)中，醫(yī)療救助屬于“低?！敝贫鹊呐涮状胧幱谘a(bǔ)充性的從屬或邊緣地位。在這種思路下，醫(yī)療救助制成為以完善城市最低生活保障制度為目的而出臺(tái)的輔助性措施，是一種“打補(bǔ)丁”或“攤大餅”似的不斷擴(kuò)張外延的狀態(tài)，以修補(bǔ)現(xiàn)有社會(huì)救助政策中存在的缺陷。例如，在現(xiàn)有的分類施保規(guī)定中，已考慮到下列幾類情況：重大疾病、單親家庭且孩子在18歲以下、重度殘疾、三無人員。一旦符合上述情況之一，每人每月可給予10元救助金。這一低保政策規(guī)定使得醫(yī)療救助顯得可有可無，處于尷尬境地。3.現(xiàn)有的補(bǔ)償性、臨時(shí)性大病救助與困難家庭的發(fā)展性生計(jì)無關(guān)。目前，大病救助是濟(jì)南市醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容。但是，現(xiàn)有的大病救助僅限于提供收入補(bǔ)貼，而且數(shù)額比較低。例如，濟(jì)南市市中區(qū)的《城鄉(xiāng)社會(huì)保障和救助實(shí)施意見(試行)》中規(guī)定：對患有重大疾病的城區(qū)“低?！睂ο蠛汀叭裏o”對象在市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按當(dāng)年個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額，給予不同救助。這主要包括：(1)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額在1000元以內(nèi)(含1000元)，按25％救助；(2)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額在1000元以上至5000元的，按35％救助；(3)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額在5000元以上至10000元的，按40％救助；(4)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額在10000元以上，按全年救助金額累計(jì)不超過5000元救助。實(shí)際上，這種一次性救助金額基本上屬于杯水車薪，對于救助對象而言，無法提供實(shí)質(zhì)性的幫助，無助于根本緩解其面臨的困難。4.現(xiàn)有的醫(yī)療救助存在權(quán)利資格的排斥，邊緣困難群體難以被納入救助范圍，醫(yī)療救助的覆蓋面非常窄。究其原因，一方面，這是由于“低?！辟Y格化原則所造成的。目前濟(jì)南市實(shí)施醫(yī)療救助政策的目的是針對城市貧困家庭支付不起巨額醫(yī)療開支的狀況而為其提供收入補(bǔ)貼，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按照濟(jì)南市的相關(guān)規(guī)定，只有享受城市最低生活保障的貧困家庭才有資格獲得醫(yī)療救助。最低生活保障線也就成為獲得醫(yī)療救助的最低標(biāo)準(zhǔn)線。另一方面，現(xiàn)有醫(yī)療救助制度在救助對象方面只做了原則規(guī)定，彈性較大。由此，濟(jì)南市各區(qū)、縣民政部門和社區(qū)居委會(huì)在具體實(shí)踐操作中，往往傾向于制定非常嚴(yán)格的醫(yī)療救助申請標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)踐中，醫(yī)療救助只是針對那些沒有單位的困難居民。相當(dāng)一部分有單位的困難居民因?yàn)橛谢踞t(yī)療保險(xiǎn)而不符合申請“低?！钡臈l件，同時(shí)也被排斥在大病救助范圍之外。以上政策設(shè)計(jì)和實(shí)施導(dǎo)致醫(yī)療救助的覆蓋面過窄，產(chǎn)生數(shù)量龐大的醫(yī)療救助邊緣群體。因此，在制度設(shè)計(jì)上，如何合理針對不同問題、不同需求的救助對象提供救助，提高社會(huì)救助的瞄準(zhǔn)度，是一個(gè)必須考慮的問題。這也涉及整個(gè)社會(huì)救助制度的設(shè)計(jì)問題。5.現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度呈現(xiàn)“福利內(nèi)卷化”狀態(tài)?！皟?nèi)卷化”的基本含義是指系統(tǒng)在外部擴(kuò)張條件受到嚴(yán)格限定的條件下，內(nèi)部不斷精細(xì)化和復(fù)雜化的過程。③本文在這里借用這一概念來描述城市醫(yī)療救助制度實(shí)踐與發(fā)展?fàn)顟B(tài)。濟(jì)南市醫(yī)療救助制度的“福利內(nèi)卷化”特征主要表現(xiàn)在以下方面：首先，相對于城市困難家庭不斷增長的醫(yī)療需求和生活風(fēng)險(xiǎn)，政府承擔(dān)的福利供給責(zé)任在減少，困難家庭自己的福利責(zé)任卻在增加。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，社會(huì)的總體福利投入總量增加了，但城市困難家庭的社會(huì)福利狀況沒有明顯的改善。隨著醫(yī)療社會(huì)保障責(zé)任的非單位化和市場化改革，困難家庭在并不富裕的情況下，需要不斷增加醫(yī)療支出費(fèi)用，其相對剝奪感越來越強(qiáng)烈。這是一種“內(nèi)卷型的增長”或是“沒有發(fā)展的增長”。其次，醫(yī)療救助制度的操作規(guī)程日趨嚴(yán)格化、具體化、復(fù)雜化、繁瑣化。濟(jì)南市“低保工作操作規(guī)范”和《城市低收入家庭認(rèn)定辦法(試行)》中規(guī)定的不能享受城市救助標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)12條之多，非常嚴(yán)格。從醫(yī)療救助申請者寫申請到居委會(huì)審核，到街道辦事處社會(huì)事務(wù)科審核和區(qū)民政局審核，到再申報(bào)、再審批，其中涉及15道程序。而如此繁瑣、沉重的工作在居委會(huì)中僅由一名專職工作人員承擔(dān)。總之，在現(xiàn)有的城市社會(huì)救助制度中，醫(yī)療救助制度處于附屬的地位，它是以收入和補(bǔ)救為核心而不是以發(fā)展為核心設(shè)計(jì)的，這種收入維持型政策存在著結(jié)構(gòu)性缺陷，只能部分滿足困難家庭的基本生存需求，無法從根本上幫助困難家庭擺脫貧困。對于現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度進(jìn)行發(fā)展取向的改革和完善勢在必行。三、發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)框架對于現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度進(jìn)行發(fā)展取向的改革，應(yīng)從基本理念、總體目標(biāo)、基本原則、總體思路等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)。1.改革的基本理念未來城市醫(yī)療救助政策改革的理念核心是“發(fā)展”。發(fā)展型社會(huì)政策是國際社會(huì)政策和社會(huì)工作學(xué)界近10年來的一個(gè)重要觀點(diǎn)和取向。它是社會(huì)福利在國際上盛行新自由主義思潮情況下的適應(yīng)性調(diào)整。著名學(xué)者梅志里(J.Midgley)對發(fā)展型社會(huì)政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系給予了框架性說明。他指出，發(fā)展型社會(huì)政策的理念與社會(huì)變遷、政府干預(yù)、社會(huì)包容和經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展等問題相關(guān)。在實(shí)踐中，發(fā)展型社會(huì)政策是要投資于人力資本，投資于就業(yè)和創(chuàng)業(yè)計(jì)劃，投資于社會(huì)資本，投資于資產(chǎn)發(fā)展，消除經(jīng)濟(jì)參與的障礙，投資于成本效益高的社會(huì)計(jì)劃。④這樣，發(fā)展型社會(huì)政策就是社會(huì)投資政策，它不僅使貧困者、需要社會(huì)幫助的人和傳統(tǒng)的社會(huì)福利救助對象受益，而且也會(huì)改善廣大社會(huì)成員的福利，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。⑤發(fā)展型醫(yī)療救助制度是指把“發(fā)展”的維度注入醫(yī)療救助政策的價(jià)值和理念之中，在醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)中，以社會(huì)投資為取向，以人的發(fā)展能力為本，尋求經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)政策的協(xié)調(diào)發(fā)展。社會(huì)救助在本質(zhì)上是臨時(shí)的救濟(jì)，它比較強(qiáng)調(diào)給予。然而，當(dāng)受助對象的問題并不是迅速可以解決進(jìn)而需要相對持續(xù)的救助時(shí)，將發(fā)展因素納入救助就是應(yīng)該和必需的。⑥對于因疾病而使家庭陷入貧困的人來說，醫(yī)療救助與促進(jìn)就業(yè)、支持家庭發(fā)展應(yīng)該是緊密聯(lián)系的。這樣，在救助中加入促進(jìn)個(gè)人和家庭能力發(fā)展的內(nèi)容，對于幫助其走出困境就更加有效。因此，這就需要有發(fā)展型的醫(yī)療救助政策。發(fā)展型醫(yī)療救助制度的內(nèi)涵涉及兩個(gè)層面：(1)在社會(huì)層面，它意味著經(jīng)濟(jì)政策和社會(huì)政策的相互協(xié)調(diào)。發(fā)展不僅指經(jīng)濟(jì)發(fā)展，還包含社會(huì)發(fā)展的內(nèi)涵。發(fā)展型醫(yī)療救助政策最具理論創(chuàng)新的觀點(diǎn)是：社會(huì)政策具有幫助人們實(shí)現(xiàn)潛能的作用，因而也是生產(chǎn)力要素之一。這根本顛覆了社會(huì)政策是單純花錢和支出的傳統(tǒng)觀念。主要表現(xiàn)在：第一，它強(qiáng)調(diào)純再分配性質(zhì)的社會(huì)性開支并不影響經(jīng)濟(jì)增長。這打破了流行多年的“公平與效率不可兼得”的神話，可以幫助人們走出在經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)公平之間兩難選擇的誤區(qū)。第二，它進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過社會(huì)政策促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)政策和社會(huì)政策之間并非是零和博弈的關(guān)系，而是互為條件、相互促進(jìn)的。⑦(2)在個(gè)人層面，它以人的發(fā)展能力為本。發(fā)展意味著滿足基本生活需求、自尊和能夠選擇的能力。因此，發(fā)展的三個(gè)目標(biāo)包括增加基本的生存必需品如糧食、房屋、醫(yī)療和保護(hù)，并擴(kuò)大分配范圍；除了更高的收入外，還包括提供更多的工作崗位、更好的教育、更重視文化和人道主義價(jià)值；要使個(gè)人擺脫奴役和依賴，擴(kuò)大他們的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的選擇范圍。⑧因此，發(fā)展型醫(yī)療救助制度用一種投資性的、主動(dòng)預(yù)防的、積極的全新視角，來重新審視城市困難家庭的醫(yī)療救助問題。在這一視角下，因病致貧、因病返貧的城市困難家庭不應(yīng)被看作消極的、無助的、失能的一群，應(yīng)當(dāng)從積極的、賦權(quán)的、發(fā)展性的視角來重新發(fā)現(xiàn)他們的潛能。2.改革的總體目標(biāo)未來城市醫(yī)療救助政策改革的總體目標(biāo)設(shè)計(jì)是逐步建構(gòu)適度普惠型醫(yī)療救助制度。隨著我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障制度目標(biāo)的確立，適度普惠型社會(huì)福利制度的建構(gòu)問題成為社會(huì)各界普遍關(guān)注的問題。長期以來，除了與單位體制相聯(lián)的職業(yè)福利之外，我國實(shí)行的是補(bǔ)救型福利政策，即對社會(huì)上最無助的人(如“三無”人員)進(jìn)行生活上的救助。在福利觀念上占主導(dǎo)地位的是個(gè)人(家庭)責(zé)任觀，即個(gè)人及家庭要對自己的貧困負(fù)責(zé)任。適度普惠型社會(huì)福利政策不僅要面對社會(huì)上最無助的人群，而且要面對一定區(qū)域中的所有居民。同時(shí)，政府不只是向公民提供最低限度的、維持其生命的援助，而是要向他們提供高于最低水平的、與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的(也即適度的)物質(zhì)和非物質(zhì)保障。在福利觀念上占主導(dǎo)地位的是公民的社會(huì)權(quán)利觀，即居民應(yīng)該享受來自政府和社會(huì)的保護(hù)，以免遭受基本的生命方面的威脅。⑨從前面的分析可以看出，濟(jì)南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度僅限于提供收入補(bǔ)貼，數(shù)額也比較低；大病救助的覆蓋面非常窄，邊緣困難群體難以被納入救助范圍。因此，與建構(gòu)適度普惠型社會(huì)福利制度模式相適應(yīng)，未來城市醫(yī)療救助制度的改革設(shè)計(jì)目標(biāo)是逐步擴(kuò)大救助范圍，著眼于滿足貧困家庭的迫切醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)以人為本、以民為本的政策改革理念。3.改革的基本原則關(guān)于未來城市醫(yī)療救助制度的改革思路設(shè)想，筆者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持以下原則：(1)包容性原則?，F(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度實(shí)行已有10多年的時(shí)間。實(shí)踐證明，它在防止因病致貧、促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展等方面確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，并且它在長期的實(shí)踐過程中也初步積累了一些經(jīng)驗(yàn)。因此，未來改革并不是把現(xiàn)有政策和實(shí)踐全盤否定、推倒重來，而是承上啟下，在總結(jié)和借鑒國內(nèi)外成功實(shí)踐的基礎(chǔ)上，再結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，在現(xiàn)有的政策體系中注入新的理念和機(jī)制。(2)整體性原則。未來的政策改革不應(yīng)是修補(bǔ)性、補(bǔ)救性、應(yīng)急性思路，而應(yīng)是真正貫徹發(fā)展型社會(huì)政策理念，對城市醫(yī)療救助制度進(jìn)行立體性、全方位變革，使醫(yī)療救助制度真正成為普適性、預(yù)防性、上游干預(yù)性社會(huì)救助政策，以應(yīng)對未來隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展愈加嚴(yán)峻的城市貧困問題。(3)參與性原則。政府無疑是推動(dòng)城市醫(yī)療救助制度改革的主導(dǎo)力量。但是，社會(huì)政策的制定和改革是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，可能會(huì)對不同的利益相關(guān)者產(chǎn)生不同的影響，其實(shí)施結(jié)果往往很難預(yù)料。在社會(huì)政策領(lǐng)域中，“好心辦壞事”的例子比比皆是，尤其是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)對弱勢群體的保護(hù)最終變成對弱勢群體排斥的情況。因此，在政策改革的決策模式上應(yīng)該把自上而下和自下而上兩種模式結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)各利益相關(guān)群體平等參與決策，從而充分調(diào)動(dòng)各方積極性。在參與式?jīng)Q策過程中，要特別關(guān)注城市困難家庭的政策需求，讓他們有充分表達(dá)自己意見和利益訴求的機(jī)會(huì)與渠道。4.改革思路設(shè)計(jì)(1)政府是向困難家庭提供醫(yī)療救助的主體。政府一貫被視作社會(huì)政策的主要建構(gòu)者，它在福利供給方面承擔(dān)著主導(dǎo)責(zé)任。只有政府承擔(dān)起為社會(huì)成員(特別是貧困群體)提供福利的責(zé)任，才能最終建立一種能夠使人民的生活隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而更有保障的利益共享機(jī)制。⑩發(fā)展型醫(yī)療救助制度是一種福利多元化的社會(huì)政策供給模式，即它強(qiáng)調(diào)困難家庭的需要是通過政府、市場、家庭、社區(qū)和公民社會(huì)組織等在內(nèi)的多種渠道得到滿足的，而不是單純依靠市場或政府或某一個(gè)系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)的。特別是政府購買服務(wù)措施的普遍實(shí)施，使得市場組織和公民社會(huì)組織等都可以和政府形成各種形式的“伙伴關(guān)系”，從而成為政府為包括貧困群體在內(nèi)的社會(huì)成員提供福利的工具。在很大程度上，政府的作用就是形成一個(gè)使這些不同系統(tǒng)共同發(fā)揮作用的制度框架。在福利多元化的框架下，政府的福利供給角色和承擔(dān)責(zé)任并沒有弱化，而是供給福利的方式發(fā)生了變化。(11)在我國，政府在困難家庭醫(yī)療救助方面所發(fā)揮的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)主要體現(xiàn)在如下兩個(gè)方面：第一，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起為困難家庭提供醫(yī)療救助的直接投資主體角色。即政府要確立其在貧困群體救助中的前沿位置，從社會(huì)政策的后臺(tái)走向前臺(tái)。第二，政府可以通過政策規(guī)制和積極的財(cái)稅政策間接調(diào)動(dòng)和激勵(lì)企業(yè)和個(gè)人行使社會(huì)責(zé)任。政府可以通過稅收激勵(lì)以及規(guī)制等手段使家庭、企業(yè)以及社會(huì)組織共同為社會(huì)成員提供收入保障和社會(huì)服務(wù)。而且，隨著市場經(jīng)濟(jì)秩序的完善和公民社會(huì)組織的成熟，通過這些間接手段幫助困難家庭擺脫貧困更為有效。(12)總之，在對困難家庭實(shí)施醫(yī)療救助方面，無論是直接投資角色還是間接激勵(lì)角色，政府的主導(dǎo)作用都將是必需的。(2)建立“上游干預(yù)式”的家庭發(fā)展支持政策。發(fā)展型醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)是以家庭為基本單位，而非個(gè)人。例如，在困難家庭中長大的兒童，其受教育機(jī)會(huì)、學(xué)業(yè)表現(xiàn)、營養(yǎng)狀況等等都會(huì)受到其家庭背景這一先賦性條件的影響。貧困問題往往出現(xiàn)家庭代際傳遞的負(fù)面效應(yīng)。因此，發(fā)展型醫(yī)療救助制度強(qiáng)調(diào)“上游干預(yù)”的反貧困策略，側(cè)重家庭貧困的預(yù)防，特別是支持困難家庭中的兒童，為其生命起點(diǎn)盡可能提供最好的條件，而不是等個(gè)人或家庭陷入貧困狀態(tài)之后再給予替代性或補(bǔ)償性幫助。再如，應(yīng)為城市困難家庭提供基本的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，為其家庭成員建立社區(qū)健康檔案，進(jìn)行疾病篩查，變事后的臨時(shí)救濟(jì)為預(yù)防性的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(3)大力投資于受助困難家庭的人力資本。投資于人力資本是發(fā)展型社會(huì)政策的重點(diǎn)。這是因?yàn)?，首先，人力資本的損失是導(dǎo)致貧困固化的根本原因。它不僅會(huì)使家庭生計(jì)失去自我復(fù)蘇的能力，而且使任何外在的幫助都會(huì)變得無能為力。其次，社會(huì)政策應(yīng)當(dāng)是對社會(huì)的投資，是增強(qiáng)國家競爭力的手段，而勞動(dòng)力素質(zhì)是構(gòu)成國家競爭力的重要因素。(13)未來城市醫(yī)療救助發(fā)展過程中，政府應(yīng)該加大對困難家庭人力資本的投資。這主要應(yīng)該包括兩個(gè)方面：首先是政府對困難家庭的子女教育、醫(yī)療衛(wèi)生、職業(yè)技能培訓(xùn)等潛在勞動(dòng)力方面的投資，鼓勵(lì)人們進(jìn)入勞動(dòng)力市場。其次是重視建立良好的社會(huì)支持機(jī)制，保障由勞動(dòng)能力的家庭成員進(jìn)入勞動(dòng)力市場，例