關(guān)于構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系的思考與對策

關(guān)于構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系的思考與對策黨的十七大報告提出。“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)?！睒?biāo)志著未來五年，我國將建立全覆蓋的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系。*縣從*年起，先后啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在建立全民醫(yī)療保障制度方面做了大量工作，進(jìn)行了卓有成效的探索。貫徹落實黨的十七大精神，建立全民醫(yī)療保障制度，要堅持從實際出發(fā)，不斷探索創(chuàng)新，從有效整合各方面的醫(yī)療保障資源入手，真正建立起制度合理、運轉(zhuǎn)規(guī)范、保障有力的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。一、面對目前醫(yī)保的現(xiàn)狀及問題，有效整合醫(yī)保資源、大力推進(jìn)全民醫(yī)保勢在必行目前，我縣主要有四種醫(yī)療保障制度。一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，從*年12月25日起實施，覆蓋全縣所有的黨政群機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，籌資標(biāo)準(zhǔn)為工資總額的8%，其中個人繳費2%，用人單位繳費6%；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，從2007年8月1日起實施，覆蓋全縣未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非農(nóng)業(yè)戶口城鎮(zhèn)居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年150元（其中個人繳費90元），未成年人每人每年50元（其中個人繳費30元）；三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋全縣農(nóng)業(yè)人口（含外出務(wù)工人員），籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中個人繳費10元；四是大病醫(yī)療救助制度，它不需要個人繳費，主要對特殊困難人員在患重病時，由大病醫(yī)療救助金給予一定的補(bǔ)助。這四種醫(yī)療保障制度運行，是構(gòu)建全民醫(yī)保體系的有效探索，為構(gòu)建社會主義和諧社會作出了積極貢獻(xiàn)。但在運行過程中，我們也遇到一些不少困難和問題，歸結(jié)起來看，就是醫(yī)保制度碎片化的問題，具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)保管理上，多頭管理、條塊分割的問題突出?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病醫(yī)療救助分別為人事勞動保障局、衛(wèi)生局和民政局三個部門分塊管理，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，表面看多元并舉，但卻出現(xiàn)資源分割、業(yè)務(wù)交叉、各自為政等問題，這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉(xiāng)人員合理流動以至城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，既增加了行政管理成本，又一定程度導(dǎo)致管理水平下降。比如，各種醫(yī)療保險都涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都有各自的信息管理系統(tǒng)、各自的財務(wù)管理系統(tǒng)、各自的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，導(dǎo)致資源分割，不能共享。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要以就業(yè)性質(zhì)和戶口性質(zhì)來確定參保類型，因為人員身份（特別是改制企業(yè)職工）的多重性和不確定性，造成了許多矛盾，增加了工作難度。二是保障水平上，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象存在。與原單位解除了勞動關(guān)系的國有（集體）困難企業(yè)、經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)職工，其中不少人面對繳費水平較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險無力參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于繳費低，保額低，群眾醫(yī)療保障水平仍然很低。城鄉(xiāng)低保對象醫(yī)療救助水平也較低。從我縣看，醫(yī)保制度全覆蓋的壓力仍然很大，全縣30萬人口，目前納入基本醫(yī)療保險的只有24.2萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋率為90%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋率為48%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為86%，尚有5.8萬人未享受醫(yī)療保障待遇。當(dāng)前隨著醫(yī)療費用支出不斷增加，“看病難”、“看病貴”的問題日益突出，疾病風(fēng)險的困擾越來越大，未參加醫(yī)保人員因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍客觀存在。三是醫(yī)保待遇上，繳費迥異、待遇相近的矛盾顯現(xiàn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人繳工資總額的2%，平均繳費280元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險成年人每人90元，未成年人每人30元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人10元。這幾種保險個人繳費相差幾倍，但補(bǔ)償待遇差別不大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的住院最高補(bǔ)償為18030元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院最高補(bǔ)償為17610元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院最高補(bǔ)償為15000元。繳費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保待遇的反差，使得參保對象互相攀比，出現(xiàn)心理不平衡，影響參保積極性。四是基金運行上，收支平衡、略有節(jié)余的風(fēng)險很大。目前，*縣三種醫(yī)療保險都為縣級統(tǒng)籌，抵御基金運行風(fēng)險的能力較弱。全縣城鎮(zhèn)居民參保對象約為3.6萬人，其中未成年居民1萬人，按目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)可籌集居民醫(yī)療保險基金440萬元，按15%劃入家庭帳戶、85%劃入統(tǒng)籌基金算，統(tǒng)籌基金總額為374萬元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*縣的平均住院補(bǔ)償額為2200元，那么需支出統(tǒng)籌基金396萬元，超出基金總額22萬元。居民基數(shù)越小，基金抗風(fēng)險的能力就越弱。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療也存在相類似的問題。如果醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)嚴(yán)重赤字，像*這樣的人口小縣、國家貧困縣，是難于實現(xiàn)由財政兜底解決的。二、在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的大背景下，有效整合醫(yī)保資源、大力推進(jìn)全民醫(yī)保切實可行雖然在推行全民醫(yī)保方面，目前中央決策高層的相關(guān)制度尚未出臺，在法律上、制度層面上缺乏有力支撐，但*縣乃至在全市、全省更大范圍內(nèi)，整合醫(yī)保資源、推進(jìn)全民醫(yī)保，不僅可能，而且可行。其理由可歸納為“兩種機(jī)遇”、“兩種需要”、“兩種能力”?！皟煞N機(jī)遇”。一是有政策機(jī)遇可乘。黨的十七大把加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，列為加快推進(jìn)以改善民生為重點的社會建設(shè)的六大任務(wù)之一，黨的十七大報告提出“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系?！边@為我們推進(jìn)全民醫(yī)保提供了新的政策機(jī)遇。二是有現(xiàn)有經(jīng)驗可學(xué)。我們已推行的四種醫(yī)保制度，已在“投石問路”，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化打下了堅實基礎(chǔ)，目前四川成都、河南舞鋼等全國許多地方在整合醫(yī)保資源、推進(jìn)醫(yī)保管理從“多元”走向“一體”等方面，進(jìn)行了許多有益探索?！皟煞N需要”。一是推行城鄉(xiāng)一體化的需要。近幾年來，依靠改革開放的強(qiáng)力推動，*縣在推行城鄉(xiāng)一體化方面取得了很大成績。公路網(wǎng)絡(luò)已四通八達(dá)，基本實現(xiàn)“村村通”，農(nóng)民行路已不再難；城鄉(xiāng)教育網(wǎng)絡(luò)已基本完善，全縣中小學(xué)實行“兩免一補(bǔ)”，農(nóng)民子女入學(xué)已不成問題。在這種情況下，就醫(yī)難的問題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問題，率先在醫(yī)療待遇方面實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，顯得尤為重要和緊迫。二是構(gòu)建和諧社會的需要。在看病就醫(yī)方面，城鄉(xiāng)居民中經(jīng)常出現(xiàn)一人得病全家陷入困境的現(xiàn)象，這些不和諧因素在一種意義影響社會的和諧穩(wěn)定，也影響黨和政府的威信。此外，讓城鄉(xiāng)居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的醫(yī)療費用補(bǔ)償。體現(xiàn)公平，是構(gòu)建和諧社會的題中要義。制度對待參保人員應(yīng)該一視同仁、機(jī)會均等?！皟煞N能力”。一是財政能力。*縣得益于“國家貧困縣”和“西部政策延伸縣”的政策扶持，四種醫(yī)療保險補(bǔ)助資金主要來自中央、省市財政，2007年上級財政補(bǔ)貼總額約1150萬元（新型農(nóng)村合作醫(yī)療約750萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險約200萬元，大病醫(yī)療救助約200萬元），縣級財政配套補(bǔ)貼所占份額相對較小，2007年約為480萬元（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險200萬元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療約60萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險約60萬元，大病醫(yī)療救助約160萬元）。從近年來*縣快速發(fā)展的的勢頭看（2007年財政收入可達(dá)2.18億元，增長25%），完全有財力承擔(dān)配套部分的基本醫(yī)療保障經(jīng)費支出。按全國財政用于支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)約5%的比例算，*縣每年可提供財力支持1000萬元以上。二是醫(yī)療能力。目前，*已有比較完善的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，各種一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中二級甲等醫(yī)院2家，全縣醫(yī)院擁有床位1000多個，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備較多，技術(shù)能力也較強(qiáng)。加之各級財政對衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)投入，以發(fā)展眼光看，*的醫(yī)療條件匹配全民基本醫(yī)保問題不大。三、以建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系為目標(biāo)，有效整合醫(yī)保資源，大力推進(jìn)全民醫(yī)保就*縣而言，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系的基本含義可概括為：凡*縣干部職工、城鄉(xiāng)居民，不論身份，不分職業(yè)，不分居住地，本著自愿參保的原則，均可享受醫(yī)院能提供的，患者所必須的，國家、社會、個人能承擔(dān)的，保障水平基本一致的基本醫(yī)療保險。實現(xiàn)這個目標(biāo)，要在尋求上級政策支持的前提下，立足*實際和現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，合理整合配置各方面的醫(yī)療保障資源，力求資源利用的最大化，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的長足發(fā)展。從以下四個方面著力：一要統(tǒng)籌安排醫(yī)保制度。盡管我國存在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，但在保障制度安排上要盡力體現(xiàn)公平性，最起碼要努力縮小差距，朝著公平的方向邁進(jìn)。所以整個醫(yī)保體系安排要統(tǒng)籌考慮保障水平、保障層次、險種與險種之間的相互銜接，最終實現(xiàn)全體公民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平相仿，可將其合二為一，*的醫(yī)療保障制度可以安排為職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險（未參加職工基本醫(yī)療保險的其它城鄉(xiāng)居民）兩種制度，醫(yī)療救助制度與這兩種制度有效銜接。職工基本醫(yī)療保險堅持保基本原則，不能過高設(shè)計保障水平，占用過多的保障資源；居民基本醫(yī)療保險應(yīng)逐步增加財政投入，逐步提高保障水平，最終達(dá)到職工基本醫(yī)療保險水平，為實現(xiàn)下一步“合二為一”的目標(biāo)打下基礎(chǔ)。二要合理整合醫(yī)保資源。現(xiàn)代社會是集約社會、節(jié)約能社會，要研究資源合理配置，以求資源利用的最大化。要按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，理順現(xiàn)有的管理體制和機(jī)制，一件工作由一個部門來牽頭、來管理，對政策的制定、方案的落實、進(jìn)度的跟蹤都有好處。要改變將醫(yī)保工作分塊分部門管理的現(xiàn)狀，將現(xiàn)有的四種醫(yī)保工作職能整合到勞動保障部門，調(diào)整并理順現(xiàn)在醫(yī)保局的機(jī)構(gòu)、編制和工作職能，將這些機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費全部整合到醫(yī)保局，把醫(yī)保局建設(shè)成醫(yī)療保險的專業(yè)化管理機(jī)構(gòu)。盡快整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、相關(guān)部門密切配合的新的醫(yī)療保障管理體系，從而真正做到政策科學(xué)銜接，資源充分利用，信息高度共享。比如，計算機(jī)管理，以前一個項目就要一套軟件，建一個平臺，要花好多錢；統(tǒng)一到一個部門后，可以建立一整套覆蓋城鄉(xiāng)的信息管理體系，全部實行網(wǎng)絡(luò)化管理，以前花3分錢才能做的事，現(xiàn)在就只要花1分錢就可以做好。三要不斷強(qiáng)化財政支撐。一方面，要整合財政補(bǔ)助資金，先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助資金整合使用，逐步過渡到將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助資金也合并使用，做大基金規(guī)模，提高其抗風(fēng)險能力。另一方面，要逐步增加醫(yī)療保障支出在財政支出中的比重，盡快形成針對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長效的財政預(yù)算增長機(jī)制，使政府真正擔(dān)負(fù)起主導(dǎo)社會保障改革的責(zé)任。財政補(bǔ)助資金，要逐年有所提高，讓群眾體會到福利政策的好處，但要注意福利是不可逆的，待遇只能提高不能下降，籌資標(biāo)準(zhǔn)只能提高不能下降，以滿足不斷提高的福利要求。所以制度起步籌資水平和待遇水平都應(yīng)低一點，給增長留下空間。財政補(bǔ)助占籌資比例開始也可以低一點，個人繳費部分占籌資額比例可高一點，通過幾年調(diào)整逐步達(dá)到各50%左右的水平。四要科學(xué)規(guī)范運作機(jī)制。要建立居民參保的激勵機(jī)制和約束機(jī)制，堅持“早參保、早享受、長參保、多享受”原則，對早參保、長期參保、持續(xù)性參保的，在待遇上給予相應(yīng)的優(yōu)惠，鼓勵參保人員樹立正確的參保觀念；要推進(jìn)醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化，制定完善醫(yī)療費用給付標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)信息庫，建立費用結(jié)算、信用等級評