婚檢與產(chǎn)檢中地貧篩查

婚檢與產(chǎn)檢中地貧篩查第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一地貧的婚前或產(chǎn)前篩查原則1.地貧高發(fā)區(qū)夫妻雙方要做地貧篩查。2.因地制宜選用合適的方法和儀器。3.科學合理的篩查流程以減少假陰性的發(fā)生。4.血液學表型結(jié)合分子診斷，必要時進行家系分析，綜合各種檢查結(jié)果才能得出結(jié)論。5.表型與基因診斷結(jié)果有不相符時，要謹慎處理，需用其它分子診斷方法進一步分析。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一孕婦地貧篩查要早1.夫妻盡可能早做地貧篩查，如果婚前或孕沒有檢查，最好在孕早期。2.有足夠的時間完成特殊病例或未知突變的分子診斷。3.有利于合理安排時間進行產(chǎn)前診斷，如60天左右可取絨毛樣做產(chǎn)前診斷，孕16-20周取羊水做產(chǎn)前診斷，孕晚就較為被動。第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一適宜的方法和技術(shù)1.因地制宜，選用靈敏、準確的篩查和分子診斷的方法。2.在具有決定意義的項目上要特別重視（如

HbA2，紅細胞指數(shù)）。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一實驗室技術(shù)人員1.需要具備相關(guān)資歷及有關(guān)知識的專業(yè)技術(shù)人員來操作，最好有高水平的人員把關(guān)，保證篩查的準確可靠。2.實驗室技術(shù)人員要有上崗證并定期參加換證學習。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一綜合考慮后下結(jié)論地貧篩查的結(jié)論必須多項目結(jié)合考慮：1.是否有小細胞2.電泳是否有異常區(qū)帶3.HbF（或抗堿Hb）是否增高4.HbA2是否增高5.紅細胞脆性是否降低第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一地貧篩查檢測項目的選擇1.紅細胞脆性試驗2.紅細胞指數(shù)（MCV,MCH）3.血紅蛋白電泳(異常區(qū)帶)4.HbA2定量5.血紅蛋白F（抗堿血紅蛋白）6.其它方法（如Zeta鏈和包涵體檢測）第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一紅細胞指數(shù)在地貧篩查中作用1.紅細胞指數(shù)的降低提示地貧的高風險性，但是紅細胞指數(shù)正常并不能說沒有地貧風險。2.對于處于臨界值（如MCV在78fl～83fl）的結(jié)果，必須慎重考慮并采用其它方法處理。3.生理變異與病理性因素應考慮在內(nèi)。4.了解紅細胞指數(shù)如RBC計數(shù)、MCV、MCH和RDW-CV的意義，有助于選擇合適的指標。5.血細胞分析必須有嚴格的質(zhì)量控制體系。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一紅細胞脆性試驗的局限性1.此方法僅適用于無血細胞分析儀的基層單位，當然增加項目創(chuàng)收也可以，但不宜單獨使用。2.此方法不適用于孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的地貧篩查與診斷。3.使用該指標時必須排除其它紅細胞膜的病變。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例一1.蔡姓夫妻產(chǎn)檢時為避免生育地貧兒，在廣州市東山區(qū)某知名醫(yī)院他們各交了74.80元做“地貧+G6PD”的檢查，妻子做了全部四個檢查項目，而醫(yī)院只給他做了兩個。然后得出他妻子帶有地中海貧血的隱性基因，而他是“正?！钡臋z查結(jié)果。2.產(chǎn)下了一個患有重型地中海貧血癥的男嬰后，他們才“傻了眼”?！皺z查過程中醫(yī)院在對我檢查了兩個項目后得出的化驗結(jié)果為62.2%，比危險值60%高了2.2個百分點，但醫(yī)院仍認為‘一切正?！瑳]有繼續(xù)做其他項目的檢查”蔡先生說。據(jù)此他要求醫(yī)院賠償包括醫(yī)療費、精神損失費、護理費等在內(nèi)的共計563000元人民幣。

第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例一3.醫(yī)院稱：“我們一直沿用的是上世紀80年代就確立實施的一管篩查法，以低于60%為地貧篩查界限。對方的檢查結(jié)果為62.2%，屬于正常值，所以我們沒有繼續(xù)檢查其他項目，并沒有違反操作規(guī)程。其次，我們鑒于孕婦帶有隱性基因曾于產(chǎn)檢第24周和

32周兩次囑咐其去看優(yōu)生門診，但是他們并沒有采納我們的意見?！?/p>

4.原告方提出將向中華醫(yī)學會提交對此病例做“醫(yī)療事故鑒定”的申請。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例一的啟示1.單獨采用紅細胞脆性試驗進行地貧篩查具有非常大的風險，特別是對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前篩查時，尤其要慎重。2.進行地貧篩查和產(chǎn)前診斷的目的是要淘汰重型和中間型地貧胎兒。確認夫婦所攜帶的地貧基因不可能生下重型和中間型地貧子女才能放手。3.后續(xù)的產(chǎn)前檢查管理很重要，及時通知孕產(chǎn)婦并做好記錄。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二1.張偉李莉夫妻到一家醫(yī)院進行了婚檢，做了地中海貧血篩查，醫(yī)院懷疑兩人都是輕型地貧，建議他們到醫(yī)院遺傳室做地貧基因檢測，結(jié)論是張偉“正?！保罾蚴禽p型地貧。2.李莉同樣選擇到該醫(yī)院去建卡做產(chǎn)檢。有了夫妻雙方一人正常、一人是輕型地貧的檢測結(jié)論在前，醫(yī)院在做產(chǎn)檢時，就沒有為李莉的胎兒進行產(chǎn)前地貧診斷。3.李莉的小孩小麗逐漸長大，“面部黃黃的，看不到什么血色”，夫婦將小麗送到了該醫(yī)院檢查，結(jié)果診斷為重型地貧。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二4.張偉李莉夫妻到其它實驗室檢測，結(jié)論是夫妻倆都是β地貧基因攜帶者，原來是婚檢時出錯了。5.張偉一家三口最后就將該醫(yī)院告上法院，請求法院確認該醫(yī)院對他們的婚檢及產(chǎn)前檢查行為有過錯，賠償骨髓移植費30萬元、精神賠償金60萬元等約110萬元。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二6.醫(yī)院的辯解★對張偉、李莉的婚前檢查符合規(guī)范和常規(guī)，實驗室檢驗結(jié)果出現(xiàn)假陰性是目前檢測手段不可避免的誤差。★由于婚檢報告一方正常一方輕型地貧，所以醫(yī)院沒有為胎兒做產(chǎn)前地貧診斷，這不違反產(chǎn)前檢查操作常規(guī)?！镄←愔曰加兄匦偷刎殻且驗樗改付际禽p型地貧患者，與醫(yī)院并沒有直接因果關(guān)系。

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二7.廣州市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論：醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間存在一定因果關(guān)系，導致重型地貧兒出生；小麗患地中海貧血是由于遺傳疾病所致，醫(yī)院的過失行為對事故的發(fā)生負次要責任。因此，該案構(gòu)成二級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔次要責任。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二8.廣東省醫(yī)學會同樣認定是二級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔次要責任。該醫(yī)學會的鑒定結(jié)論是，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對小麗的診療過程中存在著違法違規(guī)等過失行為；醫(yī)院對不同實驗結(jié)果未仔細綜合分析，造成張偉地貧基因檢測假陰性結(jié)果未進一步復查，錯失小麗在孕期產(chǎn)前的診斷機會，導致重型地貧兒出生，醫(yī)院的過失行為與小麗的損害有一定因果關(guān)系。

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二9.張偉一家不滿，又申請到北京做鑒定。經(jīng)最高人民法院指定的鑒定機構(gòu)：中國科學技術(shù)咨詢服務中心鑒定，醫(yī)院對張偉婚前做地貧基因檢查存在過失，其過失對小麗的損害后果存在一定的因果關(guān)系。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二主審法官的話醫(yī)學會所說的次要責任，應該是針對小麗為什么會患有重型地貧這個損害后果來講，那是因為張偉李莉都是地貧基因攜帶者，小麗患病是遺傳所致。根據(jù)醫(yī)學常識，如果父母都患帶有β地貧基因，其子女有25%機率是重型或中間型地貧患者，而夫婦雙方只有一人帶β地貧基因，是不會有重型地貧子女的。醫(yī)院沒有復查張偉的檢測結(jié)果、錯失了在孕期做產(chǎn)前診斷的機會，不是次要責任，是主要責任。

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例三1.張先生在佛山某婦幼保健院（甲醫(yī)院）婚檢時懷疑有地貧，到佛山另一家婦幼保健院（乙醫(yī)院）檢測后未發(fā)現(xiàn)有地貧。2.生育一輕型地貧兒，張先生認為醫(yī)院檢驗出錯，侵犯了其“知情權(quán)”與“選擇權(quán)”，將參與婚檢的兩家醫(yī)院告上法庭，要求法院判令兩醫(yī)院賠償其醫(yī)療費、誤工費和精神損失費等４萬多元。

第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例三3.法院認為甲醫(yī)院建議原告到乙醫(yī)院復檢，因此甲醫(yī)院不存在過錯。4.至于乙醫(yī)院是否存在過錯，需要經(jīng)有關(guān)醫(yī)學會鑒定，但此類鑒定在目前屬于爭議較大、難以準確鑒定的難題。最后，主審法官組織雙方當事人進行了調(diào)解，向當事人說明了該案的特殊性，終于讓雙方握手言和。乙醫(yī)院表示愿意一次性賠償８０００元。

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一訴訟案例二和案例三的啟示1.對于地貧表型陽性的標本，一定要復查，不要輕易放過。2.報告單一定不要用“正?！钡惹房茖W欠嚴謹?shù)挠谜Z。3.孕檢時夫妻雙方的血細胞分析結(jié)果很重要，可彌補婚前檢查的缺失。4.診斷錯誤多數(shù)不是技術(shù)上的問題，而是其它非技術(shù)問題（如責任問題）。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一哪些情況必須作基因診斷（1）一.雙方同為地貧表型陽性建議：雙方均進行α和β地貧基因分析處理：如果分子診斷確定雙方均為同類型的地貧，建議擇機進行產(chǎn)前診斷；如果一方確定帶地貧基因，另一方表型陽性但未檢測出地貧基因，查找原因。

第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一哪些情況必須作基因診斷（2）二.一方為β地貧，另一方可疑為δβ-地貧。建議：雙方均做β地貧基因診斷或者將可δβ-

地貧的標本送有條件實驗室檢測。處理：如果雙方均帶β地貧基因，建議擇機進行產(chǎn)前診斷。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一哪些情況必須作基因診斷（3）三.一方為α地貧表型陽性，另一方正常。建議：正常的一方做α地貧基因診斷處理：正常者未檢出α地貧基因，進行常規(guī)產(chǎn)檢；表型正常者檢出α地貧基因，根據(jù)基因組合情況確定是否需要進行產(chǎn)前診斷。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一哪些情況必須作基因診斷（4）四：一方β地貧，另一方為地貧表型陽性建議：β地貧表型陽性的一方做α地貧基因診斷處理：如果β地貧表型陽性一方并有α地貧，按同為

α地貧處理，如果β地貧表型陽性者未合并α

地貧，進行正常產(chǎn)檢。如果還要考慮血紅蛋白A

的檢測誤差則還要做β地貧基因分析。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一哪些情況必須作基因診斷（5）五：已明確一方為HbH病。建議：非HbH病的一方必須做α地貧基因診斷處理：如非HbH病的一方不帶α地貧基因，進行常規(guī)產(chǎn)檢；如非HbH病的一方為α地貧，擇機產(chǎn)前診斷。第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一小結(jié)1.孕前或產(chǎn)前地貧篩查是基礎(chǔ)，產(chǎn)前診斷是決定性的步驟，兩者同等重要，沒有準確的孕前或產(chǎn)前篩查，就會對產(chǎn)前診斷產(chǎn)生干擾和想當然的不用做產(chǎn)前診斷。2.產(chǎn)前診斷的重要性不言而喻，每一步驟的嚴格要求是保證結(jié)果