骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議介紹修改稿免金幣課件

骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議

介紹中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2008年本建議制定背景2002年8月7日衛(wèi)生部同意中華醫(yī)學(xué)會(huì)委托人民衛(wèi)生出版社出版《臨床診療指南》人民軍醫(yī)出版社出版《臨床技術(shù)操作規(guī)范》“關(guān)于應(yīng)用《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的通知”2004年1月16日聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局解放軍總后勤部衛(wèi)生部要求各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并在執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵照?qǐng)?zhí)行本建議內(nèi)容僅指非惡性腫瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)實(shí)施時(shí)須根據(jù)患者及具體的醫(yī)療情況而定采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)WHO1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）“第五大生命體征”1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampellFoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In:CecilTextbookofMedicine.ed18,Saunders,1988,104-112疼痛的分類(lèi)根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛3個(gè)月以?xún)?nèi)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上BonicaJJ.Themanagementofpainofcancer.JMichStateMedSoc,1953,52:284-290MerskeyH.WatsonGD.Thelateralisationofpain,Pain,1979,7:271-280MerskeyH.Logic,truthandlanguageinconceptsofpain.QualLifeRes,1994,3Suppl1:S69-76疼痛的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對(duì)于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理疼痛評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS）面部疼痛表情分級(jí)（FPS）McGill調(diào)查問(wèn)卷數(shù)字評(píng)價(jià)量表數(shù)字分級(jí)法用0~10代表不同程度的疼痛0 無(wú)痛1~3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛（Numericalratingscale，NRS）應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字一條實(shí)際為100mm的直線0mm代表不痛，100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫(huà)一短線，代表他疼痛的位置測(cè)量cm值視覺(jué)模擬量表（Visualanaloguescale，VAS）3~7yearsold

臉譜量表（Faceratingscale）MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來(lái)描述各種疼痛的形容詞匯感覺(jué)類(lèi)、情感類(lèi)、評(píng)價(jià)類(lèi)、非特異性類(lèi)一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法主要用于臨床研究McGill調(diào)查問(wèn)卷（MPQ）疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛將機(jī)制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間疼痛處理原則（多模式鎮(zhèn)痛）疼痛處理常用方法非藥物治療藥物治療手術(shù)治療疼痛的非藥物治療病人教育物理治療心理治療降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時(shí)使用物理治療（一）（冷敷）用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎網(wǎng)球肘...物理治療（三）（針灸/按摩）又稱(chēng)「西洋針灸」將電極片貼在皮膚靠近疼痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激10～

30分鐘分低頻、高頻刺激兩種物理治療（四）（TENS）

TENS：經(jīng)皮電刺激療法藥物治療局部外用藥物全身用藥對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等局部封閉療法局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛藥物治療（一）（局部外用藥物）對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥藥物治療（二）（全身用藥）全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過(guò)4000mg時(shí)，副作用低過(guò)量可引起肝損害用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對(duì)乙酰氨基酚）傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療NSAIDs類(lèi)藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基礎(chǔ)酶）COX-2（誘導(dǎo)酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)常用NSAIDs類(lèi)藥物丙酸衍生物 布

洛芬 萘

普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類(lèi) 舒

林酸 阿西美辛吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸非酸性類(lèi) 萘丁美酮昔康類(lèi) 美洛昔康磺酰苯胺類(lèi) 尼美舒利昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布NSAIDs

用藥注意事項(xiàng)選用NSAIDs需參閱藥物說(shuō)明書(shū)評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物NSAIDs上消化道危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞65歲）長(zhǎng)期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素上消化道潰瘍、出血病史使用抗凝藥酗酒史如危險(xiǎn)性較高使用非選擇性NSAIDs+H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等或選擇性COX-2抑制劑NSAIDs

心、腦、腎危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞65歲）腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）心血管病史腎臟病史同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）對(duì)于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素NSAIDs無(wú)效或不耐受應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整阿片類(lèi)藥物的劑量，避免藥物依賴(lài)最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑）常用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎

啡芬太尼常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮鎮(zhèn)靜

藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥物治療（三）（輔助藥物）將一定濃度和數(shù)量的類(lèi)固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等類(lèi)固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周?chē)乃幬?，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥物治療（四）（封閉療法）骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染非惡性腫瘤疼痛鎮(zhèn)痛劑+急診處理（手術(shù)、放射治療、抗生素）疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程（二）輕度疼痛≤3分中度疼痛4~6分嚴(yán)重疼痛≥7分再次評(píng)估疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及副作用非藥物治療外用藥物對(duì)乙酰氨基酚/NSAIDs非藥物治療外用藥物NSAIDs/阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片+輔助藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程（三）再次評(píng)估疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及副作用無(wú)痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛反復(fù)評(píng)估調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封閉治療）治療副作用再確定診斷調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封閉治療）治療副作用骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期疼痛分級(jí)重度疼痛的手術(shù)中重度疼痛的手術(shù)骨腫瘤手術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)骨折內(nèi)固定術(shù)截肢術(shù)等輕中度疼痛的手術(shù)關(guān)節(jié)韌帶重建脊柱融合術(shù)椎板切除術(shù)等關(guān)節(jié)清洗術(shù)局部軟組織手術(shù)內(nèi)固定取出等骨科圍手術(shù)期疼痛處理流程