腦卒中后偏癱上肢功能障礙的康復(fù)治療研究進(jìn)展

腦卒中后偏癱上肢功能障礙的康復(fù)治療研究進(jìn)展

Summary：中風(fēng)的特點(diǎn)是發(fā)病率、死亡率和殘疾率很高。據(jù)報(bào)告約85%的中風(fēng)患者都具有上肢功能障礙。中風(fēng)病人的功能障礙包括上肢、手和手指的行動(dòng)能力和協(xié)調(diào)能力下降，影響病人的日常生活，給病人、他們的家人和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。臨床腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)效果不理想。特別是上肢和手臂的康復(fù)面臨巨大挑戰(zhàn)。隨著新技術(shù)的出現(xiàn)和康復(fù)研究的深入，研發(fā)了一些新的康復(fù)技術(shù)，這對(duì)腦卒中患者上肢和手動(dòng)功能的恢復(fù)有很大影響。本文概述了功能性殘疾上肢和下肢康復(fù)治療中風(fēng)患者的進(jìn)展情況。Keys：腦卒中；偏癱上肢功能障礙；康復(fù)治療；研究進(jìn)展中風(fēng)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性腦損傷引起的神經(jīng)疾病，一般分為缺血性腦血管意外和出血性腦血管意外。前者主要是腦梗塞所致，后者多由顱內(nèi)出血引起。中風(fēng)是世界上第二大致人死亡的常見病，這也是成年人殘疾和死亡的主要原因。近年來，隨著中國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高和各種治療方法的綜合應(yīng)用，中風(fēng)患者的生存率明顯的提高。但是大多數(shù)病人都會(huì)存在輕微或嚴(yán)重的后遺癥。在積極治療后有80%的病人仍有不同程度的上肢功能障礙。將近三分之一的中風(fēng)患者在六個(gè)月康復(fù)后仍有嚴(yán)重的上肢功能障礙，其中大多數(shù)表現(xiàn)為局部癱瘓、抽搐、協(xié)調(diào)不良、肩關(guān)節(jié)半脫位。這嚴(yán)重影響了病人日?；顒?dòng)，給社會(huì)和家庭帶來了額外負(fù)擔(dān)。因此，促進(jìn)中風(fēng)病人的功能康復(fù)已成為臨床康復(fù)的一個(gè)重要組成部分。本文旨在總結(jié)中風(fēng)患者上下肢體功能障礙的一般康復(fù)治療，并為臨床康復(fù)護(hù)理和后續(xù)研究提供指導(dǎo)。1運(yùn)動(dòng)想象療法（MIT）MIT是指一個(gè)由心理醫(yī)生指導(dǎo)的患者大腦中猶如電影場(chǎng)景的精神模擬。但是事實(shí)上沒有明顯的體育活動(dòng)。根據(jù)誘導(dǎo)想象的方法可以分為兩類，一種是視覺運(yùn)動(dòng)的想象。當(dāng)病人想象自己代表第三視角時(shí)，觀察自己或他人完成某一目標(biāo)動(dòng)作。另一種動(dòng)作是想象病人從第一視角表達(dá)自己，從而執(zhí)行指定的身體動(dòng)作。這兩種動(dòng)作都是由不同的神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)所引起的。相關(guān)研究人員指出，視覺運(yùn)動(dòng)主要是激活枕骨區(qū)域和頂上小葉的活動(dòng)，而動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)則更多地與運(yùn)動(dòng)相關(guān)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更多的活動(dòng)相關(guān)。許多專家指出，這兩種教學(xué)方法具有不同的效果。根據(jù)研究表明，視覺運(yùn)動(dòng)更適合強(qiáng)調(diào)形式任務(wù)，而動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)則更適合強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)任務(wù)。專家認(rèn)為，最好是可以改善中風(fēng)患者的日常行動(dòng)能力，但運(yùn)動(dòng)想象和視覺想象在中風(fēng)患者治療方面沒有多大區(qū)別。有人認(rèn)為，認(rèn)知性中風(fēng)患者出現(xiàn)想象力障礙時(shí)，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)治療無效。體育想象力培訓(xùn)的實(shí)際效果可能因患者集中程度、大腦的功能、持續(xù)時(shí)間和想象力強(qiáng)度而有很大差異。因此，在將麻省理工學(xué)院應(yīng)用于康復(fù)培訓(xùn)時(shí)，病人應(yīng)當(dāng)集中精力，積極合作[1]。2鏡像療法2006年研究人員利用鏡像神經(jīng)元的特性對(duì)中風(fēng)后癱瘓的病人進(jìn)行了訓(xùn)練，并通過觀察和模仿某些類型的大腦運(yùn)動(dòng)，試圖恢復(fù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的控制和協(xié)調(diào)。主要用于中風(fēng)的治療中。在體育領(lǐng)域，使得他們的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、日常生活能力和體育功能都有所改善。鏡像療法和運(yùn)動(dòng)想象療法相結(jié)合，不僅依靠大腦的想象，此外，它還通過視覺刺激適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。作為鏡像治療，患者必須有足夠的認(rèn)知能力和理解能力。對(duì)于患者肌張力比較高或下丘腦綜合征等，則治療的目的是減輕疼痛或肌肉緊張。3虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為用戶提供了虛擬場(chǎng)景和虛擬對(duì)象以及與虛擬對(duì)象交互的功能。這是圖形技術(shù)和傳感器管理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合。主要特征是為用戶提供視覺、觸覺等實(shí)時(shí)反饋信息。對(duì)于中風(fēng)，在功能教育中引入虛擬現(xiàn)實(shí)游戲很重要一組良好的虛擬目錄具有以下特征:首先，這是一種典型的反饋形式，需要在游戲的整個(gè)場(chǎng)景中使用豐富的內(nèi)容。第二，有明確的目標(biāo)。例如，捕魚游戲規(guī)定了明確的任務(wù)，請(qǐng)?jiān)谝?guī)定的時(shí)間內(nèi)盡可能多地捕魚。將適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和處罰相結(jié)合，讓病人覺得這個(gè)任務(wù)有趣，鼓勵(lì)他們繼續(xù)學(xué)習(xí)，同時(shí)滿足自己的好奇心。研究表明，接受虛擬教培訓(xùn)的病人康復(fù)率有明顯的提高?？祻?fù)培訓(xùn)的基本目標(biāo)是最大限度地恢復(fù)受損功能，提高病人的獨(dú)立生活質(zhì)量。日常運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)是康復(fù)所必需的培訓(xùn)方案之一，其條件和內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活密切相關(guān)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)提供了前所未有的優(yōu)勢(shì)，可以模擬真實(shí)的生活場(chǎng)景和運(yùn)動(dòng)，并獲得日常生活技能。研究人員首次研究了虛擬現(xiàn)實(shí)操作系統(tǒng)在腦卒中后期功能康復(fù)中的應(yīng)用，并研究了為期兩周的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)增強(qiáng)腦卒中患者手部運(yùn)動(dòng)功能的影響。運(yùn)動(dòng)后，每名患者的拇指的活動(dòng)范圍、肌肉力量、手指的分離運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)速度均有提高。研究人員利用虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)了4名中風(fēng)患者，為期3周，訓(xùn)練結(jié)束后，4例患者術(shù)后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)增加20%，運(yùn)動(dòng)速度提高10%~18%，最為明顯的改善是手指分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，改進(jìn)幅度在40%至118%之間。研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的培訓(xùn)使中風(fēng)患者能夠恢復(fù)受損的功能。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練逐漸一體化，簡(jiǎn)化系統(tǒng)，降低使用成本，創(chuàng)建安全、個(gè)性化的治療環(huán)境，并為中風(fēng)患者提供更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[2]。4非侵入性腦皮質(zhì)刺激(non-invasivebrainstimulation,NIBS)當(dāng)前非侵入性腦皮質(zhì)刺激的研究主要包括經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)。作為一種新的康復(fù)技術(shù)，改善中風(fēng)后的運(yùn)動(dòng)功能。目前，經(jīng)顱磁刺激適用于中風(fēng)后局部癱瘓的身體康復(fù)，主要是重復(fù)顱骨內(nèi)磁刺激(rTMS)和爆炸刺激(TBS)。rTMS的作用機(jī)制與頻率密切相關(guān)，刺激或者抑制大腦皮層興奮。研究表明，低頻rTMS可以促進(jìn)中風(fēng)后損傷的皮質(zhì)活動(dòng)，改善肢體運(yùn)動(dòng)。在疾病的亞急性和慢性階段，高頻RTM可以抑制橫向運(yùn)動(dòng)皮層的興奮，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。TBS的作用機(jī)制與刺激模式有關(guān)，可以持續(xù)或定期刺激大腦皮層。研究表明，低頻rTMS與經(jīng)顱磁刺激(iTBS)間歇性短脈沖相結(jié)合，大大增強(qiáng)了上肢運(yùn)動(dòng)功能。經(jīng)顱磁刺激是安全有效的，能夠被病人接受。但是，由于設(shè)備的質(zhì)量、規(guī)模和費(fèi)用很高，康復(fù)訓(xùn)練仍然很少使用這些設(shè)備。研究表明，由于中風(fēng)后損傷對(duì)側(cè)半球具有雙重抑制作用。目前有三種治療方法:陽(yáng)極刺激增加患側(cè)皮質(zhì)興奮。陰極激發(fā)抑制對(duì)側(cè)皮質(zhì)興奮。陽(yáng)極和陰極同時(shí)作用于兩側(cè)的大腦皮層。研究表明，與傳統(tǒng)的康復(fù)相比，直接通過頭部傳導(dǎo)的電刺激增強(qiáng)了患者的治療效果、肌肉力量和認(rèn)知功能。5經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）tDCS是一種常用的治療技術(shù)，廣泛受到臨床康復(fù)理療師的歡迎。依據(jù)治療的安全性和有效性，它有時(shí)被認(rèn)為是促進(jìn)上肢功能障礙恢復(fù)的主要手段之一。顱內(nèi)磁刺激，電強(qiáng)度高1~2毫安。這種低功耗電刺激可以通過頭皮、顱骨和脊髓到達(dá)大腦皮層。臨床上放置的干預(yù)區(qū)分為三類。①將陽(yáng)極電極置于肢體損傷側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域，陰極放置在另一側(cè)(如前額、眼瞼邊緣、肩膀等)。把陰極電極放在大腦皮層和陽(yáng)極電極的一邊(如前額或肩部)。病人的活動(dòng)同時(shí)受陽(yáng)極和陽(yáng)極的刺激，即陽(yáng)極在患者一側(cè)運(yùn)動(dòng)，陰極同時(shí)刺激健側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。研究表明，將tDCS陽(yáng)極應(yīng)用于同一運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可以提高激活同一運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并能夠長(zhǎng)期有效的提高患者上肢運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)目標(biāo)。利用刺激強(qiáng)度為2.0mA、刺激密度為0.057mA/cm2的tDCS治療大腦上下肢體功能障礙，結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，以及陽(yáng)極電流在肢體為主運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的tDCS應(yīng)用。適用于中風(fēng)后的所有康復(fù)階段，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效和高效治療的明顯優(yōu)勢(shì)。目前，tDCS研究未能確定最有效的臨床干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間和干預(yù)參數(shù)，因此無法制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床康復(fù)程序。今后，仍需進(jìn)行大量研究以制定實(shí)施治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。6結(jié)語目前，卒中后康復(fù)不僅需要迅速干預(yù)，而且需要綜合的康復(fù)措施和科學(xué)健全的康復(fù)方案，以取得良好的治療效果。隨著中國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化，中風(fēng)死亡人數(shù)不斷增加。因此，實(shí)施和研究中風(fēng)康復(fù)方法將在發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)、提高患者生活質(zhì)量和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)