暈厥病例分析專(zhuān)家講座

暈厥病例分析嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科胡善友暈厥病例分析第1頁(yè)病例介紹-4-2019；00突發(fā)右側(cè)肢體乏力70分鐘?；颊?；50pm時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體乏力，不能行走，不能持物，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，至某醫(yī)院就診，為深入治療轉(zhuǎn)入我院。有高血壓病史，有心臟病史。 PE；心監(jiān)示BP107/56mmHg，SPO299%,R15次/分，HR72次/分，神清，口齒欠清，反應(yīng)遲鈍，雙瞳向左凝視，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)5級(jí)，左側(cè)巴氏征(-)，右側(cè)巴氏征(-)。處理；1、入搶救室2、心監(jiān)、吸氧

3、開(kāi)放靜脈通道+NS250ml(安亭醫(yī)院帶入)+多巴胺5支入補(bǔ)液，靜滴

4、血常規(guī)、生化、凝血試驗(yàn)+D2+心梗三項(xiàng)

5、EKG(DC),外院已做6、頭顱CT平掃7、5%GS250+納洛酮4支/外院帶入診療；腦梗死，HBP、冠心病

×××?xí)炟什±治龅?頁(yè)病例介紹-4-2019；45患者訴有胸悶胸痛，心前區(qū)為主，右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)。PE；神清，氣平，對(duì)答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對(duì)光(++)。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。心監(jiān)示HR61次/分，SPO2100%,R14次/分。處理；1、急查床邊EKG2、內(nèi)科會(huì)診ST!(DC)

診療；腦梗死，HBP、胸痛待查、冠心病

-4-20-19；48患者仍訴胸痛，右側(cè)肢體肌力較入院時(shí)顯著好轉(zhuǎn)。

-4-2019；51心電圖回報(bào)；房顫，室性逸搏，左心室高電壓，ST-T改變，T波高尖，U波顯著。處理；二值班會(huì)診ST!

暈厥病例分析第3頁(yè)病例介紹-4-2019：59患者即刻出現(xiàn)SPO2下降，口唇發(fā)紺，呼吸急促，意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則心監(jiān)示BP127/99mmHg,HR58次每分，spo272%R22次每分。處理：1.及聯(lián)絡(luò)麻醉科會(huì)診，行氣管插管術(shù)2.患者HR下降，最低降至40次每分，給予胸外心臟按3.心三聯(lián)1套ivst!

4.簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣5.呼二聯(lián)一套，ivst!-4-2020：05患者呼吸停頓，SPO2測(cè)不出，雙瞳直徑0.35cm，對(duì)光遲鈍。處理：1、氣管插管后予呼吸機(jī)輔助通氣

2、心三聯(lián)×1套，ivst!

暈厥病例分析第4頁(yè)病例介紹-4-2020:10

患者呼吸心跳停頓，BP、SPO2測(cè)不出處理：心三聯(lián)×1套，ivst!-42020:26

輔助檢回報(bào)血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功效（-）GLu6.8D2:26.39tnt0.013CKMB0.872MYO70.28暈厥病例分析第5頁(yè)病例介紹暈厥病例分析第6頁(yè)病例介紹暈厥病例分析第7頁(yè)病例介紹暈厥病例分析第8頁(yè)病史特點(diǎn)1.老年男性，急性起病，有高血壓及心臟病史。2.突發(fā)右側(cè)肢體乏力后緩解，一過(guò)性意識(shí)障礙。3.入院時(shí)升壓藥維持，神清，右側(cè)偏癱。4.入院后出現(xiàn)胸悶胸痛，紫紺，昏迷，呼吸困難。5.SpO2下降，心率減慢，機(jī)械通氣，心肺復(fù)蘇無(wú)效。6.血K4.0，D226.39，TNT0.013，CKMB0.87，MYO70.2暈厥病例分析第9頁(yè)

病例分析

猝死心源性：老年男性，有高血壓心臟病史，血壓下降，暈厥，有胸悶胸痛，ECG房顫、ⅢAVB

肺栓塞：胸悶胸痛，血壓下降，呼吸困難，D2升高無(wú)咯血及胸部CT

腦源性：可能性不大，TIA？右側(cè)肢體乏力后恢復(fù)，腦CT老

年腦。腦干梗死、出血或大面積蛛血可致猝死暈厥病例分析第10頁(yè)主要內(nèi)容暈厥流行病學(xué)

流行病學(xué)及其危害

暈厥診療與分類(lèi)

定義判別診療

原因

暈厥評(píng)定

心源性暈厥相關(guān)危險(xiǎn)

暈厥治療

心源性暈厥

神經(jīng)介導(dǎo)暈厥(血管迷走性暈厥)暈厥病例分析第11頁(yè)暈厥流行病學(xué)暈厥病例分析第12頁(yè)一個(gè)伴有意識(shí)喪失臨床綜合癥同時(shí):相正確突然性

短暫性自行終止(自限性)通?？焖倩謴?fù)原因是腦供血不足通常因?yàn)轶w循環(huán)血壓驟然下降而致少見(jiàn)原因是急性低氧血癥暈厥定義暈厥病例分析第13頁(yè)暈厥是一個(gè)“流行病”1/3美國(guó)人在一生中經(jīng)歷≥1次暈厥每年美國(guó)>1百萬(wàn)患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急診室就診病人中百分比為3%在住院病人中百分比為1-6%每年花費(fèi)>30億美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,暈厥病例分析第14頁(yè)<18歲軍人(17-46歲）40-59歲＊>70歲＊

暈厥為常見(jiàn)臨床癥狀之一＊間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%暈厥病例分析第15頁(yè)暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)暈厥病例分析第16頁(yè)暈厥診療和分類(lèi)暈厥病例分析第17頁(yè)暈厥定義暈厥…

是一個(gè)癥狀其定義為短暫，自限性意識(shí)喪失，常引發(fā)摔倒暈厥起病相對(duì)較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個(gè)大腦短暫低灌注引發(fā)暈厥病例分析第18頁(yè)經(jīng)典暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間極少超出20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力含糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥整個(gè)過(guò)程可能連續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)暈厥發(fā)作特點(diǎn)暈厥病例分析第19頁(yè)

包含全部形式短暫、自發(fā)終止意識(shí)喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC亞型TLOC患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非全部TLOC都是‘暈厥’短暫意識(shí)喪失（TLOC)暈厥病例分析第20頁(yè)短暫性意識(shí)喪失分類(lèi)Brignoleetal:EurHJ,真正和表觀短暫性意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類(lèi)似暈厥功效損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類(lèi)似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥暈厥病例分析第21頁(yè)非暈厥!急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過(guò)分換氣BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥病例分析第22頁(yè)暈厥病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥品6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,暈厥病例分析第23頁(yè)直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVSCSS?處境性咳嗽排尿后遲緩性病竇綜合癥AV阻滯? 快速性室速室上速離子通道病主動(dòng)脈狹窄肥厚性心肌病?肺動(dòng)脈高壓

主動(dòng)脈夾層神經(jīng)性暈厥原因不明=大約10%60%15%10%5%藥品造成交感神經(jīng)障礙原發(fā)性繼發(fā)性暈厥病因暈厥病例分析第24頁(yè)暈厥評(píng)定暈厥病例分析第25頁(yè)暈厥評(píng)定挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒(méi)有癥狀良性和致命性病因都可能是暈厥原因因?yàn)閾?dān)心心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于表面健康患者需接收多方面評(píng)定并需經(jīng)常入院暈厥病例分析第26頁(yè)“親愛(ài)今晚你會(huì)暈嗎”暈厥病例分析第27頁(yè)暈厥初始評(píng)定病史

暈厥病例分析第28頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無(wú)心臟病史暈厥病史長(zhǎng)在令人不快光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或擁擠，熱地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第29頁(yè)體位性低血壓引發(fā)暈厥站立后餐后與開(kāi)始應(yīng)用能夠降低血壓藥品或改變藥品劑量相關(guān)長(zhǎng)時(shí)間站立尤其是在擁擠，熱地方含有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第30頁(yè)心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距顯著提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第31頁(yè)暈厥評(píng)定時(shí)醫(yī)師觀點(diǎn)分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家暈厥病例分析第32頁(yè)初始評(píng)定病史體格檢驗(yàn)和常規(guī)檢驗(yàn)暈厥病例分析第33頁(yè)體格檢驗(yàn)測(cè)定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢驗(yàn)心律失常瓣膜病心功效受損頸動(dòng)脈竇聽(tīng)診頸動(dòng)脈竇按摩初始評(píng)定暈厥病例分析第34頁(yè)方法：?jiǎn)蝹?cè)按壓5-10s頸動(dòng)脈竇過(guò)敏：頸動(dòng)脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s

禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以?xún)?nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥檢驗(yàn)——頸動(dòng)脈竇按摩暈厥病例分析第35頁(yè)暈厥評(píng)定:試驗(yàn)室檢驗(yàn)“常規(guī)檢驗(yàn)”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇檢驗(yàn)”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件統(tǒng)計(jì)器植入式事件統(tǒng)計(jì)器傾斜試驗(yàn)電生理檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)–自主神經(jīng)功效檢驗(yàn),腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記,頸動(dòng)脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢驗(yàn)–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其它心臟檢驗(yàn)–運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),冠脈造影暈厥病例分析第36頁(yè)暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥品：竇率<40bpm,竇停或竇房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過(guò)速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥病例分析第37頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’統(tǒng)計(jì)儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)植入式回路統(tǒng)計(jì)儀(ILRs)未來(lái)結(jié)合ECG/血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器暈厥常規(guī)檢驗(yàn)——心電圖暈厥病例分析第38頁(yè)長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)暈厥病例分析第39頁(yè)Brugada綜合征暈厥病例分析第40頁(yè)

信息傳遞

患者激發(fā)

監(jiān)測(cè)中心

有經(jīng)驗(yàn)監(jiān)護(hù)器技師

醫(yī)生全方面閱讀

適用緊急醫(yī)生聯(lián)絡(luò)法則

傳真給醫(yī)生心電‘事件’統(tǒng)計(jì)儀暈厥病例分析第41頁(yè)先進(jìn)ECG檢測(cè)系統(tǒng)

電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)暈厥病例分析第42頁(yè)ECG檢測(cè)伎倆選擇ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds選擇時(shí)間(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥病例分析第43頁(yè)暈厥檢驗(yàn):神經(jīng)科檢驗(yàn)并非診療暈厥推薦檢驗(yàn)有利于診療癲癇腦電圖暈厥病例分析第44頁(yè)一些仍在使用不妥檢驗(yàn)ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測(cè)CT/MRI掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)EP研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無(wú)用暈厥病例分析第45頁(yè)暈厥評(píng)定心源性暈厥高危原因電生理檢驗(yàn)暈厥病例分析第46頁(yè)暈厥評(píng)定電生理檢驗(yàn)竇房結(jié)功效房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥病例分析第47頁(yè)暈厥評(píng)定(cont)心源性暈厥高危原因電生理檢驗(yàn)考慮應(yīng)用事件統(tǒng)計(jì)器診療未明暈厥病例分析第48頁(yè)暈厥評(píng)定傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定內(nèi)分泌評(píng)定心源性暈厥低危原因暈厥病例分析第49頁(yè)明確暈厥原因所需檢驗(yàn)初始評(píng)定1項(xiàng)檢驗(yàn)2項(xiàng)檢驗(yàn)>=3項(xiàng)檢驗(yàn)未確診暈厥病例分析第50頁(yè)暈厥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥人經(jīng)常會(huì)猝死”

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Hippocrates,1000BC暈厥病例分析第51頁(yè)暈厥危險(xiǎn)性評(píng)定危險(xiǎn)性由四項(xiàng)原因決定

-年紀(jì)>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳鰩茁?/p>

-無(wú)任何危險(xiǎn)原因:4-7%

->=3個(gè)危險(xiǎn)原因:58-80%

暈厥病例分析第52頁(yè)暈厥危險(xiǎn)性評(píng)定確認(rèn)心源性暈厥主要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥病例分析第53頁(yè)與心源性暈厥相關(guān)高危原因病史和體格檢驗(yàn)冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生;勞累時(shí)發(fā)生;平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢驗(yàn)異常試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病,竇緩,QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功效障礙暈厥病例分析第54頁(yè)評(píng)定暈厥有沒(méi)有生命危險(xiǎn)暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)相關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見(jiàn)心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有沒(méi)有增加死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)原因：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速暈厥病例分析第55頁(yè)不明原因暈厥危險(xiǎn)分層高危與急性冠脈綜合征一致胸痛充血性心衰表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測(cè)提醒缺血QTc延長(zhǎng)(>500msec)三分支阻滯或停搏2-3秒連續(xù)性竇緩：心率40-60次/分房顫和無(wú)癥狀非連續(xù)室速心臟植入裝置功效異常(起搏器或ICD)低危年紀(jì)<50歲，無(wú)以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢驗(yàn)正常正常心電圖中危年紀(jì)≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥品治療無(wú)活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無(wú)心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史(<50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無(wú)功效異常證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen,Circ暈厥病例分析第56頁(yè)暈厥預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥病例分析第57頁(yè)當(dāng)前提議體外心電事件統(tǒng)計(jì)儀:

發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常(II)植入心電事件統(tǒng)計(jì)儀:

全方面評(píng)價(jià)仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常，或頻繁暈厥引發(fā)外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常引發(fā)暈厥，心功效正常，進(jìn)行首次評(píng)價(jià)(II)

經(jīng)常發(fā)作或引發(fā)創(chuàng)傷，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒非心律失常引發(fā)，不需監(jiān)測(cè)心電圖(III)暈厥病例分析第58頁(yè)暈厥治療暈厥病例分析第59頁(yè)誰(shuí)來(lái)進(jìn)行暈厥治療?大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒(méi)有治療TLOC/暈厥單一學(xué)科多學(xué)科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)暈厥病例分析第60頁(yè)暈厥:何時(shí)住院治療？慢性心律失常造成暈厥缺血性心臟病造成暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療暈厥病例分析第61頁(yè)暈厥治療標(biāo)準(zhǔn)主要目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)所造成意外和創(chuàng)傷提升生活質(zhì)量暈厥病例分析第62頁(yè)暈厥治療心動(dòng)過(guò)緩:起搏治療室上速:消融,藥品,器械室速:ICD,藥品,消融血管迷走性(神經(jīng)介導(dǎo))暈厥

???暈厥病例分析第63頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療

神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征治療策略是，盡可能防止誘發(fā)原因?qū)τ谥貜?fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重患者，可考慮起搏治療對(duì)血管迷走性暈厥有一系列藥品治療方案可供選擇但沒(méi)有一個(gè)藥品長(zhǎng)久療效得到明確證實(shí)

暈厥病例分析第64頁(yè)基礎(chǔ)治療防止誘發(fā)原因藥品及物理治療效果差且難以持久療法及藥品缺點(diǎn)鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制

Beta受體阻抗劑可能加重暈厥造成慢性心律失常

暈厥病例分析第65頁(yè)起搏器治療