暈厥的診斷思路專家講座

暈厥診療思緒紹興二院心內(nèi)科成銀宏Syncope暈厥的診斷思路專家講座第1頁暈厥經(jīng)常在身邊發(fā)生暈厥的診斷思路專家講座第2頁內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒暈厥的診斷思路專家講座第3頁什么是暈厥?是一個癥狀是指短暫意識喪失和不能維持直立姿勢特點(diǎn)是起病快速、連續(xù)時間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。發(fā)生機(jī)制：全腦低灌注暈厥的診斷思路專家講座第4頁短暫性意識喪失分類Brignoleetal:EurHJ,真正和表觀短暫性意識喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥功效損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥暈厥的診斷思路專家講座第5頁非暈厥!急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過分換氣BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥的診斷思路專家講座第6頁真性暈厥病因體位性20%心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS? 情境性咳嗽排尿后2藥源性?ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性血容量不足、出血腹瀉、Addison’s病3過緩SN功效低下AV阻滯? 過速VTSVT長QT綜合征起搏功效障礙4急性心梗主動脈縮窄HCM主動脈夾層心房粘液瘤心包疾病或心包填塞肺動脈高壓肺動脈栓塞神經(jīng)源性40%不能解釋原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter腦血管性5竊血綜合征TIA癲癇暈厥的診斷思路專家講座第7頁<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther暈厥病因暈厥的診斷思路專家講座第8頁內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒暈厥的診斷思路專家講座第9頁暈厥：一個嚴(yán)重臨床問題占全部住院病人1-6%占急診病人3％30%重復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引發(fā)，嚴(yán)重者可造成猝死，一年內(nèi)死亡率為30％常見并危險!暈厥的診斷思路專家講座第10頁暈厥：一個嚴(yán)重臨床問題普通人群中有40%在其一生中最少發(fā)生1次暈厥。占老年人跌倒原因１0％占嚴(yán)重傷害6%，如骨折、機(jī)動車事故占輕微傷害２9％，如撕裂傷、擦傷用于暈厥診療和治療費(fèi)用昂貴快要50％未能明確診療，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!暈厥的診斷思路專家講座第11頁暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.暈厥的診斷思路專家講座第12頁暈厥危險性確認(rèn)心源性暈厥主要性在于其危險性增加，而多數(shù)心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥的診斷思路專家講座第13頁暈厥預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥的診斷思路專家講座第14頁內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒心臟科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生暈厥的診斷思路專家講座第15頁暈厥癥狀真暈厥診療明確病史+體檢+心電圖除外診療治療診療不明確詳細(xì)病史、家族史查體心臟病診療程序暈厥診療程序?暈厥的診斷思路專家講座第16頁暈厥初始評定病史

暈厥的診斷思路專家講座第17頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無心臟病史暈厥病史長在令人不快光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時或餐后消化時轉(zhuǎn)頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第18頁體位性低血壓引發(fā)暈厥患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg和/或舒張壓下降10mmHg能夠診療。站立后餐后與開始應(yīng)用能夠降低血壓藥品或改變藥品劑量相關(guān)長時間站立尤其是在擁擠，熱地方含有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第19頁心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動時兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距顯著提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第20頁暈厥評定時醫(yī)師觀點(diǎn)分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家暈厥的診斷思路專家講座第21頁初始評定病史體格檢驗和常規(guī)檢驗暈厥的診斷思路專家講座第22頁體格檢驗測定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢驗心律失常瓣膜病心功效受損頸動脈竇聽診頸動脈竇按摩初始評定暈厥的診斷思路專家講座第23頁方法：先右后左，單側(cè)按壓5-10s，按摩而不是阻斷頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥檢驗——頸動脈竇按摩暈厥的診斷思路專家講座第24頁暈厥評定:試驗室檢驗“常規(guī)檢驗”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇檢驗”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件統(tǒng)計器植入式事件統(tǒng)計器傾斜試驗電生理檢驗神經(jīng)系統(tǒng)檢驗–自主神經(jīng)功效檢驗,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢驗–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其它心臟檢驗–運(yùn)動試驗,冠脈造影暈厥的診斷思路專家講座第25頁暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥品：竇率<40bpm,竇?；蚋]房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥的診斷思路專家講座第26頁標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’統(tǒng)計儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT)植入式回路統(tǒng)計儀(ILRs)未來結(jié)合ECG/血流動力學(xué)監(jiān)測器暈厥常規(guī)檢驗——心電圖暈厥的診斷思路專家講座第27頁心電‘事件’統(tǒng)計儀

信息傳遞患者激發(fā)監(jiān)測中心有經(jīng)驗監(jiān)護(hù)器技師醫(yī)生全方面閱讀適用緊急醫(yī)生聯(lián)絡(luò)法則

傳真給醫(yī)生暈厥的診斷思路專家講座第28頁先進(jìn)ECG檢測系統(tǒng)

電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT)暈厥的診斷思路專家講座第29頁

植入式心電統(tǒng)計儀(ILR)

癥狀-心律相關(guān)性暈厥的診斷思路專家講座第30頁ECG檢測伎倆選擇ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds選擇時間(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥的診斷思路專家講座第31頁暈厥檢驗:神經(jīng)科檢驗并非診療暈厥推薦檢驗有利于診療癲癇腦電圖暈厥的診斷思路專家講座第32頁一些仍在使用不妥檢驗ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt檢驗腹部檢驗EP研究冠造運(yùn)動試驗總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無用暈厥的診斷思路專家講座第33頁暈厥評定心源性暈厥高危原因電生理檢驗竇房結(jié)功效房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的診斷思路專家講座第34頁暈厥評定(cont)心源性暈厥高危原因電生理檢驗考慮應(yīng)用事件統(tǒng)計器診療未明暈厥的診斷思路專家講座第35頁當(dāng)前提議12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：含有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，含有致暈厥心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)深入評價如電生理檢驗(II)

暈厥的診斷思路專家講座第36頁當(dāng)前提議體外心電事件統(tǒng)計儀:

發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常(II)植入心電事件統(tǒng)計儀:

全方面評價仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常，或頻繁暈厥引發(fā)外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常引發(fā)暈厥，心功效正常，進(jìn)行首次評價(II)

經(jīng)常發(fā)作或引發(fā)創(chuàng)傷，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評價心動過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒非心律失常引發(fā)，不需監(jiān)測心電圖(III)暈厥的診斷思路專家講座第37頁暈厥評定傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評定內(nèi)分泌評定心源性暈厥低危原因暈厥的診斷思路專家講座第38頁明確暈厥原因所需檢驗初始評定1項檢驗2項檢驗>=3項檢驗未確診暈厥的診斷思路專家講座第39頁暈厥的診斷思路專家講座第40頁暈厥的診斷思路專家講座第41頁暈厥的診斷思路專家講座第42頁評定暈厥有沒有生命危險暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)相關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見