水電解質(zhì)平衡紊亂

概述一、正常體液分布體液成份：水及溶解其中的物質(zhì)。體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%組織間液15%血漿5%目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)第三間隙液:跨細(xì)胞液(transcellularfuid):細(xì)胞主動(dòng)耗能分泌的。為細(xì)胞外液的一特殊部分。年齡對體液總量的影響年齡體液總量新生兒80%1歲70%2-14歲65%成人60%肌肉組織含水75-80%脂肪組織含水10-30%目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)二、電解質(zhì)的含量與分布特點(diǎn)：1.體液呈電中性。

2.細(xì)胞內(nèi)、外液各種電解質(zhì)含量差別大。細(xì)胞內(nèi):K+、Mg2+、HPO4

2-、Pr-細(xì)胞外:Na+、Ca2+、HCO3-、Cl-

3.細(xì)胞內(nèi)、外總滲透壓相等。三、滲透壓正常血漿滲透壓在280-310mmol/L之間，在此范圍內(nèi)稱等滲。目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)四、水的生理功能和水平衡(一)水的生理功能1.促進(jìn)物質(zhì)代謝:水是良好的溶劑,生化反應(yīng)的場所。2.調(diào)節(jié)體溫。3.潤滑作用。4.結(jié)合水的作用:有復(fù)雜生理功能。目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(二)水平衡正常人每天水的攝入量和排水量

攝入（ml）

排出（ml）飲水1000-1300尿1000-1500食物水700-900皮膚蒸發(fā)500代謝水300呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計(jì)2000-25002000-2500目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)每日最低尿量500ml呼吸道失水500ml皮膚不顯性蒸發(fā)350ml生理需水量:1500ml/day糞便水150ml目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(三)調(diào)節(jié)1.口渴中樞(位于下丘腦視上核側(cè)面)血漿晶體滲透壓↑有效循環(huán)血量↓→口渴中樞興奮→飲水→細(xì)胞外液容量↑血容量↑→血漿晶體滲透壓↓目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)2.抗利尿激素(ADH)

下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生作用:使遠(yuǎn)曲小管、集合管,水通透性↑,重吸收↑,尿量↓。(1)細(xì)胞外液晶體滲透壓↑st下丘腦滲透壓感受器ADH↑尿↓(2)有效循環(huán)血量↓st容量感受器ADH↑尿↓目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)3.醛固酮(ALD)

腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收Na+、水(保Na+、保水、排H+、排K+)

(1)有效循環(huán)血量↓交感興奮腎動(dòng)脈血流↓st腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)Na+、水吸收↑

(2)腎疾病致腎血流↓stRAASNa+、水吸收↑

(3)肝臟疾病時(shí)對醛固酮滅活↓醛固酮↑Na+、水吸收↑ALD↑目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)4.心房鈉尿肽(ANP):是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽作用：(1)減少腎素的分泌

(2)抑制醛固酮的分泌

(3)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)

(4)拮抗醛固酮的滯Na+作用血容量↓ANP↓目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)脫水（dehydration）脫水：體液容量的明顯減少，一般超過體重的2%，引起一系列功能、代謝紊亂的病理過程，主要由水?dāng)z入量不足和（或）水丟失過多引起的。根據(jù)體液的滲透壓分類：低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水血清[Na+]正常值130-150mmol/L目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)一、低滲性脫水

也稱低容量性低鈉血癥特點(diǎn)：失Na+多于失水，

血清[Na+]<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L,伴有細(xì)胞外液量的減少。目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(一)原因和機(jī)制：1.經(jīng)腎丟失：(1)長期連續(xù)使用高效利尿藥：(2)腎上腺皮質(zhì)功能不全：(3)腎實(shí)質(zhì)性病變：(4)腎小管酸中毒：2.腎外丟失：(1)喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分：(2)經(jīng)皮膚大量失液而只補(bǔ)充水分：目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(二)對機(jī)體的影響：

1.細(xì)胞外液水份轉(zhuǎn)移：

以細(xì)胞外液丟失為主，血容量↓，易發(fā)生休克。細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞內(nèi)液相對高滲，水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。2.有明顯的失水體征：

脫水貌：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)3.尿量變化：早期，輕微失水：無嚴(yán)重血容量↓，細(xì)胞外液低滲，ADH↓，尿量↑，尿比重↓晚期，嚴(yán)重失水：血容量嚴(yán)重↓，刺激容量感受器，ADH↑，尿量↓，尿比重↑4.尿鈉：(1)經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥：尿Na+↑(2)腎外因素致低鈉血癥：尿Na+↓目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)5.無明顯口渴感早期：血漿滲透壓↓，無明顯血容量↓，無口渴感。晚期：血容量明顯↓，有口渴感。(三)治療：

補(bǔ)液：等滲NaCl溶液。目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)二、高滲性脫水也稱低容量性高鈉血癥特點(diǎn)：失水多于失Na+，

血清[Na+]>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L,細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液均減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯。目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(一)原因和機(jī)制：1.水?dāng)z入減少：(1)水源斷絕(2)不能飲水2.水丟失過多：(1)經(jīng)呼吸道失水：任何原因引起的通氣過度(2)經(jīng)皮膚失水：通過皮膚丟失大量低滲液體(3)經(jīng)腎失水：①尿崩癥②滲透性利尿(4)經(jīng)胃腸道丟失：鈉量低的消化液丟失目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(二)對機(jī)體的影響：

1.口渴：細(xì)胞外液高滲，通過滲透壓感受器刺激中樞，引起口渴感。2.細(xì)胞外液水份轉(zhuǎn)移：

以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，細(xì)胞脫水。細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液相對低滲，水向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞皺縮。目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)3.少尿、尿比重↑細(xì)胞外液滲透壓↑st下丘腦滲透壓感受器ADH↑水重吸收↑少尿、尿比重↑早期、輕微失水(沒發(fā)生血容量↓)：不引起ALD↑、尿鈉↑晚期、嚴(yán)重失水(發(fā)生血容量↓)：ALD↑、鈉水重吸收↑、尿鈉↓4.尿鈉：目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(三)治療：補(bǔ)液：高滲性脫水，雖失水>失鈉，但在補(bǔ)水同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，補(bǔ)鉀。高滲性脫水細(xì)胞外液高滲腦細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙腦體積↓顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力↑局部腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：6.脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)三、等滲性脫水特點(diǎn)：水、鈉按正常血漿中的正常濃度成比例丟失。血清[Na+]正常值130-150mmol/L血漿滲透壓在280-310mmol/L目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(一)原因和機(jī)制：任何等滲性體液丟失

(二)對機(jī)體的影響：1.主要丟失細(xì)胞外液等滲性丟失，細(xì)胞內(nèi)外無水移動(dòng)。細(xì)胞外液丟失，血容量↓，循環(huán)系統(tǒng)障礙。目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)2.ADH、ALD分泌↑血容量↓→ADH、ALD分泌↑3.易轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋偷拿撍患皶r(shí)處理，皮膚不感蒸發(fā)失水多于失Na+高滲性脫水處理不當(dāng)，只補(bǔ)水失Na+多于失水低滲性脫水(三)治療：補(bǔ)低滲NaCl溶液。目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)水腫(edema)一、概念:過多的液體積聚在組織間隙或體腔內(nèi)的病理現(xiàn)象。發(fā)生于體腔內(nèi)，叫積水。二、分類:(一)按水腫波及范圍:全身性、局部性(二)按水腫發(fā)生的部位:(三)按水腫發(fā)病原因:目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)三、水腫的發(fā)生機(jī)制：(一)血管內(nèi)外液體交換失平衡1.正常組織間液的生成與回流組織液生成的因素:有效流體靜壓=毛細(xì)血管平均血壓-組織間隙流體靜壓3.20kPa=2.33kPa-(-0.87kPa)組織液回流的因素:有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓3.05kPa=3.72kPa-0.67kPa目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)毛細(xì)血管平均血壓2.33kPa血漿膠體滲透壓3.72kPa組織間隙流體靜壓-0.87kPa組織間液膠體滲透壓0.67kPa目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)平均實(shí)際濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓0.15kPa=3.20kPa

-3.05kPa

(1)組織液生成略大于回流(2)生成的組織液主要通過淋巴管引流回血管(3)毛細(xì)淋巴管的通透性比毛細(xì)血管大,引流蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)回血管。目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)2.病理情況：(1)毛細(xì)血管流體靜壓增高：

原因：

①全身、局部性靜脈壓增高②動(dòng)脈壓增高(2)血漿膠體滲透壓降低：原因：

①蛋白質(zhì)合成減少

②蛋白質(zhì)丟失增加

③蛋白質(zhì)分解代謝增加

④水、鈉潴留或大量輸入非膠體液體目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(3)微血管通透性增高：理化、生物、免疫損傷。主要見于各種炎癥。(4)淋巴回流受阻：以上四種情況，必須超過淋巴的代償能力才能產(chǎn)生水腫。目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(二)體內(nèi)外液體交換失平衡——水鈉潴留腎小球?yàn)V過液99%在腎小管被重吸收近曲小管60-70%(主動(dòng)耗能)遠(yuǎn)曲小管30-40%(激素調(diào)節(jié))1%終尿排出目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)1.腎小球?yàn)V過率（GFR）↓：

(1)廣泛的腎小球病變:(2)有效循環(huán)血量明顯↓:目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)2.腎小管重吸收鈉水增多(1)近曲小管重吸收鈉、水↑

①腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）↑有效循環(huán)血量↓腎血流↓交感興奮出球動(dòng)脈收縮>入球動(dòng)脈FF↑=GFR↓/腎血流↓↓近曲小管重吸收鈉水↑目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽。②心房鈉尿肽(ANP)↓：作用：抑制近曲小管重吸收鈉水，抑制醛固酮分泌。血容量↓ANP↓目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(2)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉水重吸收↑①醛固酮（ALD）↑:a.有效循環(huán)血量↓腎血流↓b.腎病致腎血流↓RAAS興奮腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌ALD↑c(diǎn).肝疾病對ALD滅活↓鈉水重吸收↑目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)②抗利尿激素（ADH）↑：a.細(xì)胞外液晶體滲透壓↑st下丘腦滲透壓感受器ADH↑遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水↑尿↓b.有效循環(huán)血量↓st容量感受器ADH↑遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水↑尿↓目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)1、什么是水腫？2、水腫產(chǎn)生的機(jī)制？3、ALD和ADH的分泌途徑和作用？思考題：目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn)和對機(jī)體的影響(一)水腫的特點(diǎn)：1.水腫液的性狀：漏出液滲出液比重<1.015>1.018

蛋白質(zhì)<2.5g%3g%-5g%

細(xì)胞數(shù)<500/100ml多數(shù)白細(xì)胞

原因非炎性炎性目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)2.水腫的皮膚特點(diǎn)：凹陷性水腫(pittingedema)：組織間隙有游離液體。組織液增多達(dá)原體重的10%。皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，用手指按壓時(shí)可能有凹陷。又稱顯性水腫(frankedema)。隱性水腫(recessiveedema)：組織間隙液↑<原體重10%。無游離液體存在，但有體重↑。目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)顯性水腫隱性水腫組織間隙游離液體有無組織液增多原體重10%<10%體重↑↑↑目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)3.全身性水腫的分布特點(diǎn)：影響因素：①重力效應(yīng)

②組織結(jié)構(gòu)

③局部血液動(dòng)力學(xué)因素心性水腫首先出現(xiàn)在低垂部位。腎性水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、面部。肝性水腫首先出現(xiàn)腹水。目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(二)水腫對機(jī)體的影響：有利：稀釋毒素、運(yùn)送抗體有害:

1.細(xì)胞營養(yǎng)障礙

2.水腫對器官組織功能活動(dòng)的影響例：腦水腫→顱內(nèi)壓↑→腦疝喉頭水腫→窒息目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)問：什么是凹陷性水腫？什么是隱性水腫？目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)五、常見水腫類型、特點(diǎn)：

腦水腫1、概念：腦組織液體含量增加（包括細(xì)胞內(nèi)、間隙里水份↑）引起腦體積增大和重量增加。2、分類、發(fā)生機(jī)制：(1)血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）以白質(zhì)明顯原因：腦外傷、腫瘤、梗阻、出血。機(jī)制：腦內(nèi)毛細(xì)血管的通透性增高。

目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)(2)細(xì)胞中毒性腦水腫

（cytotoxicbrainedema）灰白質(zhì)均波及，水腫液主要分布在細(xì)胞內(nèi)。原因：1）急性腦缺氧2）內(nèi)源性中毒3）水中毒4）代謝抑制物(3)間質(zhì)性腦水腫（interstitialbrainedema）腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)水腫。原因：阻塞性腦室積水。目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十九點(diǎn)心性水腫1、概念：右心衰引起全身性水腫。先出現(xiàn)于下垂部位。2、發(fā)生機(jī)制：(1)腎小球?yàn)V過率↓(2)腎