健康評估之教學胸廓肺臟評估

胸部的骨性標志目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸部的骨性標志肩胛骨目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸骨角：是計數(shù)前胸壁肋骨和肋間隙的標志。肩胛下角：是后胸部計數(shù)肋骨的標志。第七頸椎棘突：是計數(shù)胸椎的標志。胸廓的最重要的骨性標志目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點體表標志胸部的人工劃線目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點側(cè)胸部的人工劃線目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點背部的人工劃線目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸壁評估評估內(nèi)容1:靜脈：有無怒張—望診2:皮下氣腫：觸診3:胸壁壓痛：觸診4:肋間隙：目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸部檢查胸壁檢查胸廓評估——正常胸廓左右大致對稱，前后:左右≈1:1.5

呈橢圓形老人，小孩可呈圓柱形。

目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓評估——異常胸廓扁平胸：

前后小于左右經(jīng)的一半。見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病病人。目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓評估——異常胸廓桶狀胸：

前后經(jīng)與左右經(jīng)相等,肋間隙增寬飽滿。見于超力體型者、老年人、嚴重肺氣腫病人。目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點佝僂病胸：多見于兒童表現(xiàn)為：雞胸漏斗佝僂病串珠胸肋膈溝胸廓評估——異常胸廓目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓評估——異常胸廓佝僂病胸——雞胸目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓評估——異常胸廓佝僂病胸——肋膈溝目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓評估——異常胸廓佝僂病胸——佝僂病串珠目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點乳房評估視診:對稱性；皮膚；乳頭。觸診:方法（4個象限，先后順序）注意事項目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估一、視診(一).呼吸運動腹式呼吸胸式呼吸有無呼吸困難(二).呼吸頻率和深度正常成人呼吸16~20次/分目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估呼吸頻率改變

呼吸增快:>24次/分激動、應激、發(fā)熱、呼吸功能不全

呼吸減慢:<12次/分顱內(nèi)高壓、呼吸抑制狀態(tài)目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估呼吸深度改變:

呼吸淺快（淺促呼吸）見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸）見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒。目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估(三).呼吸節(jié)律潮式呼吸(又稱Cheyne-Stokes呼吸)見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等

目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估呼吸節(jié)律的改變間停呼吸(又稱Biots呼吸)為病情危重的征象-臨終狀態(tài)目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺和胸膜評估呼吸的改變以其節(jié)律的改變最為嚴重目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（一）胸廓擴張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感

肺和胸膜評估

——觸診內(nèi)容目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點——觸診

（一）胸廓的擴張度：是評估呼吸時胸廓的擴展程度。一般在前下胸部和背部進行評估檢查。1.評估方法：①觸診前胸部②觸診背部目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓的擴張度目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點胸廓的擴張度目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（一）胸廓的擴張度：

2.臨床意義①單側(cè)擴張度降低：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、胸膜增厚等。②雙側(cè)擴張度降低：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或呼吸肌麻痹。③雙側(cè)擴張度增強：呼吸運動增強。視診叩診聽診——觸診目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（二）觸覺語顫：1.發(fā)生機理：

聲帶振動(聲音)---氣道支氣管---肺泡---胸壁引起共鳴的震動---手感。根據(jù)震動的增強或者減弱來判斷有無病變及其病變的性質(zhì)。——觸診目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診（二）觸覺語顫2.評估方法：

被檢查者用同等強度發(fā)長yi聲，在胸壁對稱部位手掌尺側(cè)感覺，同時應交叉雙手再感覺。

先前胸再后背由上往下觸診由內(nèi)向外觸診目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點觸覺語顫的檢查順序肺、胸膜評估——觸診前胸后背目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診（二）觸覺語顫：3.病理變化及臨床意義

①語顫減弱或者消失：凡阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語顫減弱或消失。主要見于：

肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、胸膜粘連氣胸、胸壁皮下氣腫、胸膜增厚、支氣管阻塞

②語顫增強：凡能增強聲波傳至胸壁的病理情況下，皆可出現(xiàn)語顫增強。

主要見于：

肺實變、壓迫性肺不張、近胸壁處有空腔(肺空洞)目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診（三）胸膜摩擦感：1.發(fā)生機制：當發(fā)生急性胸膜炎或腫瘤浸潤時，臟層和壁層胸膜變得粗糙，呼吸時相互摩擦產(chǎn)生，觸診有皮革摩擦樣感覺。

注意觸及胸膜摩擦感時，也可聽到胸膜摩擦音。

目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——觸診2.檢查方法：用雙手掌置于胸廓的前下側(cè)，在呼氣和吸氣時出現(xiàn)皮革摩擦的感覺，屏氣時消失。3.臨床意義：

急性胸膜炎

腫瘤胸膜浸潤（三）胸膜摩擦感：目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（一）叩診方法（二）正常叩診音（三）肺界的叩診（四）異常叩診音肺、胸膜評估——叩診目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（一）叩診方法：體位：患者取坐位或者仰臥位，放松肌肉，兩臂下垂，均勻呼吸。順序：前胸、側(cè)胸、背部從上到下、由外到內(nèi)、兩側(cè)對比。手法：直接叩診法：

間接叩診法：叩前胸和側(cè)胸時板指應與肋間隙平行；叩肩胛間區(qū)時板指應與脊柱平行。肺、胸膜評估——叩診目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（二）正常叩診音：１.影響叩診音的因素：叩診力量胸壁厚度胸廓肺泡內(nèi)含氣量、彈性和張力胸腔內(nèi)介質(zhì)肺、胸膜評估——叩診目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（二）正常叩診音２.正常肺部叩診音：

胸部叩診可有：

清音、濁音、

實音、

鼓音。

視診觸診肺、胸膜評估——叩診清音實音鼓音濁音肺部大部分區(qū)域叩診為清音

目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（二）正常叩診音２.正常肺部叩診音：目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（三）肺界的叩診：1.肺上界：肺尖的上界，又稱肺尖寬度（Kronig峽)肺上界叩診方法：正常肺尖上緣：正常為4~6cm。變化意義：一側(cè)肺上界縮?。阂娪诜渭獠拷Y核、肺纖維化、肺萎縮雙側(cè)肺上界增大：見于肺氣腫目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——肺上界的叩診肺上界：寬度4~6cm目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（三）肺界的叩診：2.肺前界：相當于心臟的絕對濁音界。叩診方法：正常肺前界：

左肺：胸骨旁線4～6肋間隙右肺：胸骨右緣變化意義：擴大：心臟長大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結明顯腫大?？s小：肺氣腫。目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺葉在胸壁上的投影目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（三）肺界的叩診：3.肺下界：平靜呼吸時肺的最低點。叩診方法：正常肺下界：鎖骨中線——第6肋間隙腋中線——第8肋間隙肩胛下角線——第10肋間隙

改變意義：

生理情況：體型、妊娠。

病理情況：

兩側(cè)肺下界下降：見于肺氣腫、腹腔臟器下垂兩側(cè)肺下界上升：見于肺不張、肺纖維化、氣腹、腹水、腹腔巨大腫塊、肝脾腫大等．目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（三）肺界的叩診：4.肺下界移動范圍：深呼、吸氣時膈肌的移動范圍。

檢查方法：

正常范圍：肺下界移動度6-8cm。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點深呼氣時膈肌的位置深吸氣時膈肌的位置移動度6-8cm肩胛線目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（三）肺界的叩診：4.肺下界移動范圍：改變意義：

一側(cè)移動度減少：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張、肺纖維化、胸膜粘連、。雙側(cè)移動度減少：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、雙側(cè)肺炎、肺水腫等。叩不出下界和移動范圍:大量胸腔積液、氣胸、胸膜廣泛粘連等。目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（四）胸部異常叩診音：

凡在清音區(qū)域叩出其他音響均為異常叩診音

1．病理性濁音：肺組織含氣量減少或致密度增高時出現(xiàn)。如：肺炎、肺結核、肺不張、肺腫瘤、肺梗死未破潰的肺膿腫等。2．病理性實音：發(fā)生不含氣的病變.如:胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫等。

目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估——叩診（四）胸部異常叩診音：3．病理性鼓音（1）肺內(nèi)較大空洞（一般大于3－4cm，且靠近胸壁）；局部呈鼓音。如：肺結核、肺膿腫空洞，肺內(nèi)腫瘤、或囊腫破潰后所形成的空腔。（2）氣胸:患側(cè)叩診呈鼓音。4．過清音：見于肺氣腫者。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點肺、胸膜評估四：聽診目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點學習目標熟悉肺和胸膜聽診的內(nèi)容。掌握正常呼吸音的類型及特點。掌握異常呼吸音的類型及臨床意義。掌握啰音產(chǎn)生機理、聽診特點及臨床意義。目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音聽覺語音胸膜摩擦音目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點1.正常呼吸音支氣管呼吸音（bronchialbreathingsound）肺泡呼吸音（vesicularbreathingsound）支氣管肺泡呼吸音（混合呼吸音）（bronchovesicularbreathingsound）目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點正常呼吸音特點比較類型聽診特點聽診部位支氣管呼吸音呼氣音響強、音調(diào)高、呼氣相長喉部、胸骨上窩、背部C6、7及T1、2附近肺泡呼吸音吸氣音響強、音調(diào)高、吸氣相長乳房下部、肩胛下部及腋窩下部支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點胸骨角附近、肩胛間區(qū)T3、4水平及肺尖前后部目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點正常呼吸音示意圖目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點2.異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音減弱或消失胸腔積液、氣胸腹部疾病支氣管阻塞胸廓活動受限

目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（1）異常肺泡呼吸音2）肺泡呼吸音增強一側(cè)或局部肺泡呼吸音增強對側(cè)肺或胸腔病變雙側(cè)肺泡呼吸音增強發(fā)熱、貧血、酸中毒目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（1）異常肺泡呼吸音3）呼氣音延長(小氣道狹窄)慢支、支氣管哮喘、肺氣腫4）呼吸音粗糙支氣管或肺部炎癥目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）

基本概念臨床意義:肺組織實變(大葉性肺炎)目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）

臨床意義肺內(nèi)大空洞目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）

壓迫性肺不張目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于一點3.啰音目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（1）干啰音（rhonchi）1）產(chǎn)生機理鼾音（大支氣管）哨笛音（小支氣管）3.啰音目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于一點3.啰音（1）干啰音2）聽診特點：呼氣時明顯；易變化；3）臨床意義：雙肺滿布哮鳴音----局限性干啰音音----目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于一點（2）濕啰音（moistrale）1）產(chǎn)生機理大水泡音中水泡音小水泡音2）聽診特點3）臨床意義3.啰音目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于一點大水泡音（粗濕啰音）肺水腫肺結核空洞目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于一點中水泡音（中濕啰音）支氣管炎