肺癌講稿課件

原發(fā)性支氣管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)1

原發(fā)于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)。

早期診斷和早期規(guī)范化治療是提高生存率的關(guān)鍵！一、概念2肺3二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長(zhǎng)，已超過(guò)癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計(jì)2025年我國(guó)有可能成為世界第一肺癌大國(guó)。肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的變化顯著：鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長(zhǎng)4三、病因及發(fā)病機(jī)制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。

2.職業(yè)致癌因子：石棉等。

3.空氣污染：大小環(huán)境污染。

4.電離輻射：α射線、X射線等。

5.飲食與營(yíng)養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。

6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。

7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。5

四、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類

1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)。特點(diǎn)：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高。62、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見(jiàn)。特點(diǎn)：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性率低。以腺癌多見(jiàn)。78（二）按細(xì)胞學(xué)分類

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細(xì)胞肺癌（SCLC)：燕麥細(xì)胞型，中間細(xì)胞型，復(fù)合燕麥細(xì)胞型。91、鱗癌：（1）是肺癌中最常見(jiàn)的一類，發(fā)病率最高，約占40－50％，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸下降至20-30%，并低于腺癌發(fā)病率；（2）老年男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡多在50歲以上；（3）與吸煙關(guān)系密切；（4）中央型多見(jiàn)；（5）癌腫傾向于管腔內(nèi)生長(zhǎng)，易造成腔內(nèi)阻塞；（6）鱗癌具有壞死傾向，因而易形成癌性空間，易出現(xiàn)咯血；（7）鱗癌生長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高；（8）對(duì)放療和化療效果較差。10

2、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸下降至上升至50%左右，并高于鱗癌發(fā)病率；（2）發(fā)病年齡低于鱗癌，女性多見(jiàn)；（3）與吸煙關(guān)系不大，而與小環(huán)境污染關(guān)系密切；（4）腺癌主要來(lái)源于支氣管腺體，也可能來(lái)自疤痕組織，近90％發(fā)生在肺的周邊；（5）生長(zhǎng)傾向是管外生長(zhǎng)，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管豐富，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早；（7）對(duì)化療、放療效果差。

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細(xì)支氣管－肺泡癌：腺癌的一個(gè)亞型，發(fā)病年齡較年輕，發(fā)病率較低，約占2－5％，其組織來(lái)源主要是支氣管末端的上皮細(xì)胞，也有人認(rèn)為來(lái)源于II型肺泡細(xì)胞。主要分為結(jié)節(jié)型與彌漫型，前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤(rùn)。1213

3、大細(xì)胞未分化癌：可發(fā)生在肺門(mén)附近或肺邊緣的支氣管，可為中心型或周圍型，惡性程度較小細(xì)胞未分化癌低，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。14

4、小細(xì)胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占20％（2）發(fā)病年齡較年輕，多在40歲左右（3）與吸煙關(guān)系密切（4）多發(fā)生在肺門(mén)附近的大氣道（5）腫瘤生長(zhǎng)方式多向黏膜下層生長(zhǎng)，易與肺外組織，淋巴，縱隔形成包塊（6）生長(zhǎng)塊，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（7）手術(shù)切除機(jī)率小,5年生存率低（8）對(duì)放療化療都很敏感（9）燕麥細(xì)胞癌易出現(xiàn)類癌綜合征。

15五、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鳴

4.胸悶氣促

5.體重下降

6.發(fā)熱16（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合癥17（三）由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

18（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥，paraneoplasticsyndrome）

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)所致肺外表現(xiàn)：

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址搁L(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。

2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力、肌病。

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4.類癌綜合癥：燕麥細(xì)胞癌多見(jiàn)。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、喘息等。

5.高鈣血癥：鱗癌多見(jiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

5.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

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六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。

1.中央型肺癌

2.周圍性肺癌

3.細(xì)支氣管肺泡癌

21肺門(mén)腫塊反S征22外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞23轉(zhuǎn)移性肺癌24外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征2526（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT（三）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）：腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移的診斷（四）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）：用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷、骨轉(zhuǎn)移的診斷均優(yōu)于SPECT（五）痰細(xì)胞學(xué)檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺（八）縱隔鏡檢查（九）開(kāi)胸肺活檢（十）腫瘤標(biāo)志物檢查

27PET-CT王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結(jié)核治療無(wú)變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團(tuán)塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見(jiàn)異常，診斷為惡性病變。手術(shù)及病理結(jié)果：支氣管肺泡癌，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2）28胸腔鏡氣管鏡2930七、NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus31FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律32NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone33

八、診斷：爭(zhēng)取早期診斷，早期治療。

（一）醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌早期征象提高警惕，下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑：

1.無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無(wú)效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。

2.持續(xù)，反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它原因可解釋者。

3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。

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4.原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰無(wú)異物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

6.X線上局限性肺氣腫或段，葉性肺不張。

7.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門(mén)陰影增大者。

8.原有肺結(jié)核，病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變化者。

9.無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者。

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（二）普及防癌知識(shí)宣傳，40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙或危險(xiǎn)因素接觸者應(yīng)年檢。（三）發(fā)展新的早期診斷方法。36九、鑒別診斷

1.肺TB:TB球與肺癌周圍型，肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型鑒別,粟粒性肺結(jié)核與細(xì)支氣管炎肺泡癌鑒別。

2.肺膿腫：與癌性空洞鑒別。

3.肺炎：主要與阻塞性肺炎相鑒別。

4.結(jié)核性胸膜炎：主要與癌性胸水相鑒別。37十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy3880%肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國(guó)手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

391、手術(shù)治療手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織40手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection41肺葉切除（袖狀切除）42隆突成型術(shù)43全肺切除44全肺切除45楔型切除46大體標(biāo)本47手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腦肝骨器官?gòu)V泛肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移侵及胸壁肋骨心肝腎等臟器功能障礙全身情況差482、放療

Radiotherapy單純放療３年生存率１０％放療敏感度：小細(xì)胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛姑息放療減輕癥狀49放療禁忌癥惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤503、藥物治療Chemotherapy化療Chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine51化療小細(xì)胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率52化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、輔助化療、局部化療和增敏的化療。肺癌的化療近年來(lái)發(fā)展相當(dāng)迅速，特別是以含鉑類的第三代化療藥物的聯(lián)合化療明顯地改變了以往肺癌化療無(wú)可奈何的局面。肺癌的化學(xué)藥物治療也分為小細(xì)胞肺癌的化療和非小細(xì)胞肺癌的化療二類。53小細(xì)胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點(diǎn)：對(duì)化療高度敏感，被列入為有可能用化療治愈的疾病標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，順鉑DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，順鉑DDP）54

非小細(xì)胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點(diǎn)：對(duì)化療的敏感性不高對(duì)化療的共識(shí)：早期可用輔助化療，局部晚期采用新輔助化療，晚期宜用姑息化療化療方案及周期：含鉑類的第三代化療藥物的兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)方案，化療周期為4-6周期，首個(gè)化療方案治療失敗后可考慮采用二、三線方案藥物化療。55第三代化療新藥：近年來(lái)，經(jīng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究已證明第三代治療非小細(xì)胞肺癌的細(xì)胞毒藥物與鉑聯(lián)合其療效優(yōu)于第二代藥物與鉑聯(lián)合，且毒副作用較低治療非小細(xì)胞肺癌的第三代新藥包括：紫杉醇（Paclitaxel）、諾維本（Vinorelbine）、吉西他濱（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他賽（Docetaxel）56中醫(yī)中藥

改善癥狀提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命574、免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗轉(zhuǎn)移因子干擾素等生物制品左旋咪唑等藥物激發(fā)人體免疫功能特