病例討論之食管破裂一例

腹痛待查病例2病例討論江蘇大學附屬醫(yī)院急診外科梁亞鵬1目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。呈持續(xù)隱痛，無陣發(fā)加重。無放射痛。無心悸、胸悶，無惡心嘔吐及腹脹腹瀉，無發(fā)熱。既往有食管癌放療病史，否認其他病史。查體：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮膚、鞏膜無黃染。兩肺聽診呼吸音清，無干濕啰音。心律齊。腹平軟，無肌緊張，上腹部劍突下偏左壓痛，無反跳痛。Murphy征（-）。肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。2目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脈綜合征？食管癌腹腔轉移？主動脈夾層？3目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點輔助檢查：（1）（1）血常規(guī)：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。請內(nèi)科會診（3）心肌酶譜：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平掃4目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點5目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點6目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點7目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點基本排除迅速致命性疾病予留觀解痙、抗炎治療8目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點夜間患者上腹痛無明顯緩解或加重(第二天08:00)患者訴上腹痛、左側下胸壁疼痛。體征無明顯變化。9目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(第二天08:40)胸部、全腹部CT平掃+增強10目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點11目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點12目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點主要診斷：左側胸腔積液、左肺部分不張轉診內(nèi)科，請呼吸科會診后收住院13目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(第二天14:40)食管造影14目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉胸外科治療15目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點食管穿孔、食管破裂1、一種突發(fā)嚴重疾病！2、發(fā)病率低，容易誤診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴重（常常危及生命）！16目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點食管穿孔、食管破裂病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預后17目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點18目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點病因1、醫(yī)源性損傷食管腔內(nèi)損傷：食管鏡、食管探條/氣囊擴張、食管靜脈曲張硬化劑注射、胃腸減壓管置入、氣管插管誤入食管等食管腔外損傷：縱膈鏡檢查、氣管切開、各種開胸手術及胃部手術、放射治療等2、外傷鈍擊傷、貫通傷、異物吞入、腐蝕性物質(zhì)吞食3、自發(fā)性劇烈嘔吐或其他因素（分娩、舉重物、排便）使腹內(nèi)及食管內(nèi)壓力急劇增加時，可引起自發(fā)性食管破裂。4、腫瘤5、食管周圍炎癥19目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點臨床表現(xiàn)與穿孔部位、原因、時間有關1、頸段食管穿孔——食管后壁與脊柱前筋膜緊密粘連——感染不易擴散。頸部僵硬、鈍痛、血性嘔吐物、頸部皮下氣腫2、胸段食管穿孔——縱隔氣腫、縱隔炎癥——胸膜腔——胸腔積液、氣胸——膿毒血癥、休克。胸痛、皮下氣腫、呼吸困難3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——膿毒血癥、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部劇痛，腹膜炎體征20目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點診斷1、病史外傷、嘔吐、吞入異物、食管鏡、腫瘤2、癥狀、體征頸/胸/腹疼痛+皮下氣腫3、輔助檢查立位X線平片：頸部/縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、膈下積氣。食管造影：明確穿孔部位、大小。注意！以上兩項檢查陰性不能排除診斷。CT：可精確反映食管周圍組織、胸腔情況食管鏡：明確穿孔部位、大??；引流管放置引導胸穿/胸腔閉式引流：食物殘渣、pH<6、口服亞甲藍試驗21目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點22目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點23目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點24目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點25目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點鑒別診斷1、頸段食管穿孔頸部血管損傷、頸部氣管損傷2、胸段食管穿孔胸內(nèi)氣管/支氣管損傷、肺挫裂傷/氣胸、外傷性胸主動脈瘤、創(chuàng)傷性膈疝。ACS、APE、主動脈夾層。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎、肝脾破裂、主動脈夾層。腸系膜上動脈栓塞。26目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點治療一、非手術治療適應證：癥狀輕微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于縱隔、穿孔后無進食史、無狹窄梗阻及腫瘤病灶者。禁食、胃腸減壓、胸腔引流、靜脈高營養(yǎng)/經(jīng)胃腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、內(nèi)支架27目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點二、手術治療手術指征：1、<12h；2、經(jīng)積極保守治療瘺口不愈合；3、瘺口較大，估計愈合后有食管狹窄；4、有異物存留影響愈合者；5、食管原有狹窄或腫瘤，必須手術才能解除者。28目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點手術方法1、食管穿孔修補術29目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點30目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點2、食管曠置術食管曠置，一期咽食管-胃吻合術食管曠置，二期食管-胃重建術節(jié)段性食管曠置術31目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點3、胸段食管切除和重建術

4、食管腔內(nèi)置管術32目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點預后1、穿孔時間>24h（術后20%~25%再次裂開或并發(fā)膿胸），手術死亡率是<24h者2倍以上。臨床上1/2~3/4患者>24h確診。提高療效的關鍵——早期診斷+及時手術33目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點2、穿孔原因450例醫(yī)源性損傷——食管穿孔——死亡率19%自發(fā)