病毒性肝炎(課件)

病毒性肝炎

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的臨床分型和急性黃疸型肝炎的臨床癥狀、體征熟悉肝炎病毒的種類及抗原抗體系統(tǒng)。甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的傳染源、傳播途徑和人群易感性2概述概念：是由多種肝炎病毒引起的，以

肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病病毒：甲、乙、丙、丁、戊型3主要表現(xiàn)神疲、乏力食欲減退尿黃肝腫大、肝功能異常黃疸4我國(guó)現(xiàn)狀乙肝病毒感染者10%乙型肝炎患者3千萬(wàn)每年新發(fā)病例

50-100萬(wàn)每年死于肝硬化或肝癌30萬(wàn)5病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)病毒性肝炎復(fù)習(xí)與思考thanks6病毒性肝炎病原學(xué)目前確定的肝炎病毒甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV新發(fā)現(xiàn)庚型HGV輸血傳播病毒TTV7流行病學(xué)甲戊肝肝乙丙丁肝肝肝傳染源傳流播行途特徑征易感人群傳染源傳流播行途特徑征易感人群8傳染源甲型戊型病人在發(fā)病前2周和起病后1周傳染性最強(qiáng)亞臨床感染者是最重要的傳染源9傳播途徑及流行特征－1甲型、戊型肝炎玩具污染的食物、水蒼蠅蟑螂傳染源排泄物被感染者10傳播途徑及流行特征－2糞－口傳播：fecal-oralroutepredominantly甲肝、戊肝的主要傳播途徑日常接觸途徑：最常見(jiàn)水傳播：HEV食物傳播：毛蚶、生蠔媒介的傳播：蒼蠅和蟑螂甲型、戊型肝炎11易感人群甲型肝炎：初次接觸的兒童最易感

學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高戊型肝炎普遍易感孕婦易感性較高12傳染源乙、丙、丁型肝炎急性病人慢性病人病毒攜帶者HBV√√HBsAg＋HCV√√HDV√√HBsAg＋13傳播途徑及流行特征體液和血液傳播：主要傳播途徑

①血液傳播尤其是丙肝②生活密切接觸傳播③醫(yī)源性傳播母嬰傳播：HBV

散發(fā)性發(fā)病為主，乙肝有家庭聚集現(xiàn)象地理分布：我國(guó)是乙肝的高發(fā)區(qū)乙、丙、丁型肝炎14易感人群乙型肝炎：新生兒普遍易感感染后可產(chǎn)生牢固的免疫力發(fā)病多見(jiàn)于嬰幼兒及青少年

丙、丁型肝炎：各個(gè)年齡組普遍易感乙、丙、丁型肝炎15發(fā)病機(jī)制與病理改變細(xì)胞腫脹變性可逆性病變壞死不可逆性病變16臨床表現(xiàn)慢性肝炎chronichepatitis急性肝炎acutehepatitis

重型肝炎severehepatitis

淤膽型肝炎cholestatichepatitis肝炎后肝硬化cirrhosis17急性肝炎黃疸型無(wú)黃疸型甲肝、戊肝自限性乙肝、丙肝、丁肝易發(fā)展為慢性18急性黃疸型肝炎黃疸前期黃疸期恢復(fù)期19病毒血癥消化道癥狀：厭油

體征多不明顯本期末出現(xiàn)黃疸黃疸前期5～7天20血尿大便UCBCBCB尿膽原糞膽素瘀膽型黃疸↑↑↓/--鞏膜皮膚黃染皮膚瘙癢

心動(dòng)過(guò)緩尿如濃茶大便變淺黃疸期2～6周鞏膜、皮膚黃染尿如濃茶肝細(xì)胞性黃疸21黃疸期2～6周體檢：肝大，質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛。部分病人有輕度脾大22恢復(fù)期癥狀消失黃疸逐漸消退肝脾回縮肝功漸恢復(fù)正常23急性無(wú)黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見(jiàn)主要表現(xiàn)為消化道癥狀，較黃疸型肝炎輕重要的傳染源24慢性肝炎血清膽紅素升高(ALT)反復(fù)或持續(xù)升高，A／G比值異常根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重度

Liverpalm25重型肝炎是最為嚴(yán)重的臨床類型病死率高達(dá)50％～80％各型肝炎均可引起26肝衰竭肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭黃疸迅速加深出血傾向肝腎綜合征迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸（腸麻痹）肝性腦?。?/p>

最早：性格和行為的改變

重要體征：撲翼樣震顫27重型肝炎分型急性重型肝炎：急，病后10天內(nèi)亞急性重型肝炎：急性肝炎，10天以上長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，壞死后肝硬化慢性重型肝炎：最常見(jiàn)28重型肝炎的誘因病后未適當(dāng)休息合并妊娠服用肝損藥物異煙肼、利福平長(zhǎng)期大量嗜酒或在病后嗜酒各種感染膽系感染、原發(fā)性腹膜29淤膽型肝炎主要表現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，毛細(xì)膽管炎型肝炎黃疸深，特點(diǎn)：“三分離”特征：“梗阻性”特征：消化道癥狀輕ALT升高不明顯PTA下降不明顯全身皮膚瘙癢糞便顏色變淺或灰白色尿膽紅素↑，尿膽原明顯↓/－

ALP、γ-GT和膽固醇↑↑30肝炎后肝硬化在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)表現(xiàn):

肝功能異常門(mén)靜脈高壓征31實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－1ALTAST最為常用，判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)急性黃疸型肝炎↑↑慢性肝炎↑重型肝炎膽一酶分離預(yù)后極差32實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－2血清蛋白的檢測(cè)A／G正常值1.5-2.5/1肝功能損害并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)清蛋白下降、球蛋白升高比值下降，白球倒置G／A

1.5-2.5/133實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－3血清和尿膽紅素的檢測(cè)34實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－4凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度正常值：PT12～16秒PTA80%～100%PTA＜20%自發(fā)性出血＜10%預(yù)后惡劣35實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－5肝炎標(biāo)志物的檢查HAVHBVHCVHDVHEV36甲型肝炎血清抗一HAV-IgM是HAV近期感染的指標(biāo)是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物血清抗一HAV-IgG保護(hù)性抗體甲型肝炎疫苗接種后/既往感染的病人37乙型肝炎－1表面抗原(HBsAg)與表面抗體(抗-HBs)：HBsAg＋見(jiàn)于HBV感染者

HBV的現(xiàn)癥感染，可能有S基因突變株抗-HBs＋保護(hù)性抗體預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后過(guò)去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者38乙型肝炎－2e抗原(HBeAg)與e抗體(抗-HBe)：HBeAg＋是HBV復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生的抗原

HBeAg陽(yáng)性提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)抗一HBe＋一是HBV復(fù)制的減少或停止二是HBV發(fā)生變異，此時(shí)HBV仍然復(fù)制活躍，有較強(qiáng)的傳染性，甚至病情加重39乙型肝炎－3核心抗原(HBcAg)與其抗體(抗-HBc)HBcAgHBV核心抗原存在于Dane顆粒的核心中

是體內(nèi)存在乙型肝炎病毒顆粒的直接標(biāo)志抗-HBc出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后的3～5周抗-HBcIgM急性期或慢性乙肝急性發(fā)作期抗-HBcIgG過(guò)去感染的標(biāo)志，可保持多年40乙型肝炎－4乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)位于HBV的核心部分HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)HBV陽(yáng)性提示HBV的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBVDNA定量檢測(cè)有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效41丙型肝炎病毒丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家肝炎的主要類型被稱為“沉默的流行病”血清中病毒含量極微HCV具有高度遺傳變異性,基因型>10個(gè)42丙型肝炎丙型肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA)早期出現(xiàn)，治愈后很快消失抗病毒治療病例選擇及判斷療效的重要指標(biāo)丙型肝炎病毒抗體(抗－HCV)：是HCV感染的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體抗－HCV－IgM丙肝急性期，治愈后可消失高效價(jià)的抗－HCV－lgG提示HCV的現(xiàn)癥感染低效價(jià)的抗－HCV－lgG丙型肝炎恢復(fù)期治愈后仍可持續(xù)存在43丁型肝炎HDAg和(或)HDVRNA

血清/肝中陽(yáng)性有確診意義急性HDV感染時(shí)，HDAg僅在血中出現(xiàn)數(shù)天，繼之出現(xiàn)抗一HDV-IgM，持續(xù)時(shí)間也較短抗－HDV-IgG效價(jià)增高見(jiàn)于慢性丁型肝炎44戊型肝炎抗－HEV－IgM及抗一HEV-IgG兩者均可作為近期感染的指標(biāo)發(fā)病早期采用RT-PCR可在糞便和血中檢測(cè)HEVRNA，HEV存在時(shí)間短，臨床少用45診斷要點(diǎn)HAVHEV食未煮熟的海產(chǎn)品＋臨床表現(xiàn)飲受污染的水不潔食物史HBVHCVHDV不潔注射史手術(shù)史輸血和血制品史肝炎密切接觸史確診有賴于肝炎病原學(xué)的檢查46重型肝炎極度乏力、突出的消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深肝臟進(jìn)行性縮小肝性腦病出血現(xiàn)象膽酶分離現(xiàn)象PTA<40%47急性肝炎治療一般治療：休息：臥位時(shí)的肝臟血流量比立位增加20%

休息是加快肝臟修復(fù)的重要方面，要增加臥床休息和睡眠的時(shí)間恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)48急性肝炎治療飲食易消化、高糖、富蛋白、富維生素、低脂肪飲食，進(jìn)餐量不宜過(guò)多

絕對(duì)禁酒

49護(hù)肝治療護(hù)肝降酶：退黃：促進(jìn)蛋白合成抗肝纖維化肝性腦病：促進(jìn)肝細(xì)胞再生免疫調(diào)節(jié)50復(fù)習(xí)與思考－1試述重型肝炎主要的臨床表現(xiàn)。2.試述典型急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)。51復(fù)習(xí)與思考－2男性患者，45歲，因腹脹，尿少2周就診。訴近年來(lái)體力下降較明顯，易疲乏，間中有右上腹不適，尿黃，未予理會(huì)。患者在89年招工體檢時(shí)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。91年因車禍作頭顱手術(shù)，術(shù)中曾輸血1200