社區(qū)糖尿病管理演示文稿

社區(qū)糖尿病管理演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）社區(qū)糖尿病管理目前二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)一、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)

一、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)什么是糖尿病糖尿病診斷糖尿病癥狀糖尿病控制指標(biāo)目前三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)一、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)

（一）正常食物消化的過(guò)程目前四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）什么是血糖目前五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）什么是胰島素目前六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（四）胰島素如何降血糖目前七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（五）什么是糖尿病目前八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（六）糖尿病的特點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（七）糖尿病危險(xiǎn)因素目前十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（八）糖尿病的主要分型目前十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（九）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997.ADA)有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（十）糖尿病的癥狀

目前十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（十一）糖尿病控制指標(biāo)(IDF-WPR2002)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（十二）糖尿病控制指標(biāo)(IDF-WPR2002)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、社區(qū)糖尿病病例管理流程目前十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說(shuō)明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

目前十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（一）評(píng)估危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。若無(wú)需要轉(zhuǎn)診，繼續(xù)以下評(píng)估。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)評(píng)估（1）檢查人群第一次來(lái)機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，以上兩種情況應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟目前十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)血壓評(píng)估檢查血壓如果收縮壓≥180mmHg和／或舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在130／80mmHg內(nèi)。如首次發(fā)現(xiàn)患者的血壓≥130／80mmHg，應(yīng)建議患者區(qū)上級(jí)醫(yī)院確診高血壓，若確診同時(shí)納入高血壓病例管理。收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)評(píng)估（2）詢問(wèn)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問(wèn)是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問(wèn)是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)評(píng)估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI（超重：》23，肥胖：》25）、腰圍（男性85cm、女性80cm）、臀圍、腰臀比（男性》0.9、女性》0.85提示腹型肥胖）、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)定期檢查項(xiàng)目HbA1C：血糖控制達(dá)標(biāo)：2次／年血糖控制未達(dá)標(biāo)或治療方案調(diào)整：4次／年血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）：每半年檢查一次24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值眼底檢查半年一次／一年一次社區(qū)機(jī)構(gòu)無(wú)條件檢查，每年達(dá)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診2型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過(guò)程中使用目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）分類根據(jù)血糖情況，將患者分為兩大類：1.血糖控制滿意2.血糖控制不滿意血糖控制滿意：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的患者既往診斷2型糖尿病的患者血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖不滿意：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的患者既往診斷2型糖尿病的患者血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）處理

（1）分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入糖尿病管理進(jìn)行分類管理目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖5.6mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l－空腹血糖受損（IFG）患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪。

空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)隨訪的方法就診打電話家中訪問(wèn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理

（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過(guò)度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)低血糖對(duì)象：老年人，體型瘦小病人，腎功能不全病人原因：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物劑量、肝腎功能預(yù)防：1、藥物治療從小劑量開(kāi)始，逐漸加量；2、飲食定時(shí)定量；3、運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備；4、酒類和某些藥物的影響。處理：補(bǔ)充碳水化合物－口服或靜脈

去除病因目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的監(jiān)測(cè)為什么要測(cè)血糖測(cè)血糖的方法何時(shí)測(cè)血糖如何知道結(jié)果是正確的關(guān)于尿酮監(jiān)測(cè)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。（空腹／餐后2小時(shí)／午餐后／晚餐前／晚餐后／睡前）監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)為什么要測(cè)血糖較尿糖測(cè)試更準(zhǔn)確更簡(jiǎn)捷地防止高、低血糖記錄日常的血糖值的變化情況，有助于制定最佳治療指標(biāo)，有助于及時(shí)調(diào)整治療程序控制空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)，減少、減緩糖尿病并發(fā)癥目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的監(jiān)測(cè)如何分析血糖結(jié)果找出變化規(guī)律如血糖高了，再測(cè)一次并注明就餐情況最好制成圖表或做好記錄帶給醫(yī)生，指導(dǎo)治療目前四十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)測(cè)試前用肥皂和溫水洗手，并擦干針刺以后請(qǐng)勿用力擠壓手指取出試紙條以后立即蓋緊盒蓋滴在試紙上的血量要恰當(dāng)及時(shí)紀(jì)錄監(jiān)測(cè)結(jié)果目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的監(jiān)測(cè)血糖出現(xiàn)以下情況找醫(yī)生連續(xù)兩次出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血糖血糖連續(xù)兩天>240mg/dl或大于控制目標(biāo)值血糖>240mg/dl伴有高血糖癥狀目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)要記住的事情（1）血糖儀和試紙密碼要一致，避免過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)潮、日照每啟用一盒新試紙，要查看有效期，并用對(duì)照液校正血糖儀目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)要記住的事情（2）您的血糖控制目標(biāo)及時(shí)記錄血糖結(jié)果和監(jiān)測(cè)日期、時(shí)間血糖結(jié)果不理想，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生看醫(yī)生時(shí)，一定帶血糖記錄本目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)復(fù)診告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)診原則

1確保患者安全和有效治療；

2盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及二者之間的協(xié)同作用；

4社區(qū)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理，包括患者在上級(jí)綜合醫(yī)院的治療情況，應(yīng)了解其病情變化，掌握治療基本信息。

目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診的重要性

糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可以合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時(shí)獲得長(zhǎng)期的隨訪管理，進(jìn)行連續(xù)的保健，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且，轉(zhuǎn)診可以保證患者和醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～400mg/dl(22.4mmol/l)立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～600mg/dl(33.6mmol/l)立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車(chē)轉(zhuǎn)診目前五十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)