神經(jīng)根型頸椎病的診斷演示文稿

神經(jīng)根型頸椎病的診斷演示文稿目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點概述神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。其發(fā)病多為單側(cè)，但亦可為雙側(cè)，多見于40～60歲人群，起病緩慢，以長期伏案工作、機動車駕駛員及長時間低頭等不良姿勢者多發(fā)。（神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識）項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。（中醫(yī)臨床路徑項痹病診療方案）目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點從解剖入手認識神經(jīng)根型頸椎病骨性解剖------各頸椎骨軟性解剖------各肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊椎間盤血管解剖------椎動脈神經(jīng)解剖------神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸椎共有7塊，第1、第2和第7頸椎因形狀有所差異，稱為特殊頸椎；其余4塊頸椎形態(tài)基本相似，稱為普通頸椎。目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點與神經(jīng)根有關(guān)的骨連接椎間盤：即椎間纖維軟骨盤，是椎體之間的主要連接方式。從第二頸椎至第一胸椎共有六個椎間盤。每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環(huán)前部厚，后部較薄，其上下纖維均由軟骨細胞與軟骨板相連，組成一個封閉的球樣體。不論外力從上下來，還是從左右來，它的體積均不變，壓力則平均地分配到各個方面。第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關(guān)節(jié)，無椎間盤。目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上下兩個椎體之間的結(jié)構(gòu)，頸部共有6個椎間盤。目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸椎的椎間關(guān)節(jié)：包括普通頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)。由上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，可做微量運動。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：上位頸椎的下關(guān)節(jié)突與下位頸椎的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成；關(guān)節(jié)面較平，向上傾斜45度；關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)軟骨邊緣，較為松弛，易發(fā)半脫位構(gòu)成椎間孔的后壁；下頸段關(guān)節(jié)突承受壓力較大，增生機會較高。鉤椎關(guān)節(jié)：在下6個頸椎之間，共5對，由椎體上面兩側(cè)緣的鉤狀突與上位椎體下面兩側(cè)緣的凹陷構(gòu)成；關(guān)節(jié)的周緣有滑膜囊包繞；此關(guān)節(jié)病變可引起椎間孔狹窄，壓迫脊神經(jīng)，導(dǎo)致頸椎病的癥狀。目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸椎圍成的重要通道橫突孔椎間孔椎管目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸椎通道重要的內(nèi)容物橫突孔：椎動脈、交感神經(jīng)椎間孔：神經(jīng)根椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點椎間孔：上下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤的后外側(cè)面，后界為椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣亦構(gòu)成部分椎間孔后界。正常情況下，椎間孔要比通過它的所有神經(jīng)血管寬大，剩余空隙被疏松的結(jié)締組織和脂肪填充，以適應(yīng)這些結(jié)構(gòu)的輕度相對運動。椎管：椎管由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達骶管裂孔而終。其內(nèi)容有脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及少量結(jié)締組織等。椎管壁的構(gòu)成椎管是一骨纖維性管道，其前壁由椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，如椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚等因素均可使椎管腔變形或變狹窄，壓迫其內(nèi)容物而引起一系列癥狀。神經(jīng)根自離開硬膜囊到出椎間孔的一段路程的總稱為“神經(jīng)根管”。它的外側(cè)份為椎間孔，內(nèi)側(cè)份為側(cè)隱窩。側(cè)隱窩的前壁是椎體和纖維環(huán)的后外側(cè)，外壁為弓根內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)為硬膜外脂肪及馬尾神經(jīng)囊，后壁為上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的側(cè)份。側(cè)隱窩向外下續(xù)為椎間孔。目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸神經(jīng)頸部脊神經(jīng)共8對第1~4對脊神經(jīng)后支與頭痛關(guān)系密切第一頸神經(jīng)無內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支之分。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，頸1脊神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出頸1脊神經(jīng)的后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，含有豐富的感覺神經(jīng)纖維,與頸源性頭痛的關(guān)系是非常密切的。原來一直認為頸1脊神經(jīng)為運動神經(jīng)，不含有感覺神經(jīng)纖維。目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸1～3脊神經(jīng)離開椎管后大部分走行在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Φ染鶗绊懮窠?jīng)功能，引發(fā)頸源性頭痛。交感型頸椎病幾乎無例外的都有頭痛，并伴有心悸或心動徐緩、多汗或汗閉等?；颊呓?jīng)脊神經(jīng)根阻滯效果不明顯，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有顯效。目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點第2~4脊神經(jīng)前支組成頸叢。第5~8、胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢,分布于上肢。目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸從組成：C1-4前支位置：胸鎖乳突肌深面分支：皮支→頸部皮膚枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)肌支→頸部肌肉、膈肌目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點臂從組成：C5~8和T1前支位置：斜角肌間隙目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肌皮神經(jīng)（外側(cè)束）：穿喙肱肌→肱二頭肌，肱肌等，延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。腋神經(jīng)：穿過“四邊孔”支配三角肌,小圓肌，損傷時產(chǎn)生“方形肩”。正中神經(jīng)：前臂前面肌群（肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外）穿腕管—魚際?。词占〕猓ⅱ瘼蝌緺罴?，支配掌心、橈側(cè)31/2指掌面皮膚等。尺神經(jīng)：前臂?。ǔ邆?cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半）深支：拇收肌、小魚際肌、全部骨間肌、ⅢⅣ蚓狀肌，淺支、手背支：手尺側(cè)半皮膚。橈神經(jīng)（后束）——橈神經(jīng)溝支配：臂部分支：臂、前臂后面皮膚，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌。前臂終支：深支：前臂后群肌淺支：手背橈側(cè)半皮膚。目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點診斷目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(一)癥狀：1．特征性癥狀為單側(cè)或雙側(cè)沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和(或)放射痛。2．頸部疼痛和發(fā)僵常為最早出現(xiàn)的癥狀，還可伴有肩部、肩胛內(nèi)側(cè)緣或胸背部疼痛，頸部活動、咳嗽、噴嚏及深度呼吸時可使疼痛加重。3．頸部活動時可有彈響感。4．上肢自覺沉重，無力，有時持物墜落。5．可有血管運動神經(jīng)的癥狀(如手部腫脹感)，晚期可有肌萎縮及肌束顫動。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(二)體征1．受累神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失，痛點封閉無明顯效果。2．頸部僵直、活動受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、患側(cè)背部的肌肉可有壓痛，椎間孔部可有壓痛并可使上肢疼痛加重。3．臂叢牽拉試驗：一手扶持頸部做對抗，另一手將患肢外展，反向牽拉，若有患側(cè)上肢放射痛或麻木者為陽性。4．壓頸試驗／椎間孑L擠壓試驗：患者頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，患側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛者為陽性。5．頸部牽拉試驗：上牽頭顱，頸及臂痛有緩解者為陽性。6．頭部叩擊試驗：一手平置于患者頭部，另一手輕叩擊手背。頸部不適、疼痛或上肢(一側(cè)或兩側(cè))痛、酸麻者為陽性。7．定位神經(jīng)根受壓迫(在椎間孑L區(qū)域為主)所導(dǎo)致神經(jīng)損害的癥狀和體征(表1)。目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(三)輔助檢查1．x線：病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體上、下緣及鉤椎關(guān)節(jié)部骨質(zhì)增生或形成骨贅；側(cè)位片可見頸椎序列改變；過伸、過屈側(cè)位片可有頸椎不穩(wěn)定；雙斜位片可見頸椎椎間孔骨質(zhì)增生或變窄。2．MRI：病變節(jié)段椎間盤退變突出，后縱韌帶、黃韌帶增厚，椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根及部分硬膜囊受壓，可伴有脊髓局部高信號改變。3．CT：可以顯示病變節(jié)段椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成以及是否存在后縱韌帶骨化情況。4．肌電圖(EMG)：對于MRI提示多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點診斷要點1．存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與頸脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2．臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性。3．x線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周圍的骨質(zhì)增生或骨贅，或椎間孑L狹窄表現(xiàn)；MRI檢查提示神經(jīng)根受壓。4．除外肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨實質(zhì)性病變(如TB、腫瘤等)等以上肢疼痛為主的疾患。需要說明和強調(diào)的是，神經(jīng)根型頸椎病的診斷需要臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果相互符合才能成立；頸痛伴或不伴雙上肢根性癥狀時，應(yīng)考慮是否存在C。神經(jīng)根型頸椎病的可能。目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點鑒別診斷目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點其他類型的頸椎病1．頸型頸椎?。赫聿考邦i肩部疼痛，頭頸活動受限，頸肌緊張，多無上肢癥狀；X線檢查可見頸椎序列改變及退行性變。2．脊髓型頸椎?。荷现珶o力、不靈活，下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)，嚴重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進，肌張力增高，病理征陽性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行性脊髓壓迫。3．交感型頸椎?。侯i性眩暈并與體位改變相關(guān)，同時可有心悸、血壓不穩(wěn)或視物不清等多種癥狀；x線檢查可見頸椎椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點具有頸部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表現(xiàn)的疾患1．頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：為慢性勞損性疾病，與長時間的不良姿勢和年齡有關(guān)；表現(xiàn)為非特異性的肩臂部疼痛，可通過細致的體格檢查、根性的疼痛及感覺異常鑒別。2．胸廓出口綜合征：由于頸叢神經(jīng)根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫神經(jīng)根所致，下頸椎處的血管雜音和x線顯示頸肋有助于診斷本病。3．進行性肌萎縮：具有進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運動神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”表現(xiàn)，但無感覺障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點4．尺神經(jīng)炎：表現(xiàn)為無名指、小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，可有肘部外傷病史；肘部神經(jīng)溝處壓痛，尺管Tinel征陽性，有時可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，且無前臂麻木。5．肱骨外上髁炎：又稱“網(wǎng)球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力時加重；多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛陽性，Mills征陽性。6．腕管綜合征：由腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起；以橈側(cè)3—4個手指麻木、疼痛，拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)；腕管Tinel征陽性，Phalen征陽性。7．心絞痛：可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區(qū)疼痛及胸悶氣短表現(xiàn)，而心電圖有明顯改變，服用硝酸甘油類藥物可以緩解癥狀。目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點頸椎骨實質(zhì)性病變1．頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2．頸椎腫瘤：頸部疼痛，呈持續(xù)性、漸進性加重表現(xiàn)，可伴有運動、感覺障礙。影像學(xué)檢查可見椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內(nèi)等。目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點神經(jīng)根型頸椎病根性痛發(fā)病機制

根性痛的機制機械壓迫因素生物化學(xué)因素疼痛產(chǎn)生因素目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機械壓迫因素目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點（一）頸椎退變：椎間盤退變；

骨贅自關(guān)節(jié)突之間向關(guān)節(jié)前方及外側(cè)生長，常常會壓迫神經(jīng)根；神經(jīng)根可能受到來自前方的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅和來自后方的小關(guān)節(jié)骨贅的雙重壓迫；黃韌帶逐漸失去彈性，在頸后伸時會突向椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根；頸椎髓核突出較少，多位于下頸椎，椎間盤向后內(nèi)側(cè)，中央旁側(cè)突出會壓迫脊髓，向后外側(cè)，椎間孔內(nèi)或外側(cè)突出會壓迫神經(jīng)根。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點（二）

脊神經(jīng)根：典型神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)纖維呈平行排列，其間無致密結(jié)締組織，因此對牽拉更敏感，另外，神經(jīng)根無神經(jīng)外膜保護，也更容易受到壓力的損傷，正常的神經(jīng)根局部解剖生理學(xué)對預(yù)防神經(jīng)根受刺激和壓力損傷很重要，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性，使靜脈淤滯動脈受損，再加上直接壓迫，這些均對神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病有重要影響。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機械壓迫引起神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的主要病理改變是神經(jīng)內(nèi)水腫和缺血，神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)動脈走行于實質(zhì)內(nèi)，靜脈位于其表面背根神經(jīng)節(jié)受壓會造成靜脈淤滯，進而發(fā)生背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的筋膜室綜合征和背根神經(jīng)節(jié)缺血，盡管此時可能尚未發(fā)生營養(yǎng)動脈的阻塞。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機械壓迫因素：（一）頸椎退變：椎間盤退變；

骨贅自關(guān)節(jié)突之間向關(guān)節(jié)前方及外側(cè)生長，常常會壓迫神經(jīng)根；神經(jīng)根可能受到來自前方的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅和來自后方的小關(guān)節(jié)骨贅的雙重壓迫；黃韌帶逐漸失去彈性，在頸后伸時會突向椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根；頸椎髓核突出較少，多位于下頸椎，椎間盤向后內(nèi)側(cè)，中央旁側(cè)突出會壓迫脊髓，向后外側(cè)，椎間孔內(nèi)或外側(cè)突出會壓迫神經(jīng)根。（二）

脊神經(jīng)根：典型神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)纖維呈平行排列，其間無致密結(jié)締組織，因此對牽拉更敏感，另外，神經(jīng)根無神經(jīng)外膜保護，也更容易受到壓力的損傷，正常的神經(jīng)根局部解剖生理學(xué)對預(yù)防神經(jīng)根受刺激和壓力損傷很重要，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性，使靜脈淤滯動脈受損，再加上直接壓迫，這些均對神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病有重要影響。機械壓迫引起神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的主要病理改變是神經(jīng)內(nèi)水腫和缺血，神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)動脈走行于實質(zhì)內(nèi)，靜脈位于其表面背根神經(jīng)節(jié)受壓會造成靜脈淤滯，進而發(fā)生背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的筋膜室綜合征和背根神經(jīng)節(jié)缺血，盡管此時可能尚未發(fā)生營養(yǎng)動脈的阻塞。目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點生物化學(xué)因素

目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前認為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，纖維環(huán)破裂會導(dǎo)致周圍的炎性反應(yīng)，從而累及神經(jīng)根，且突出椎間盤周圍存在的自體免疫反應(yīng)也會繼發(fā)性累及鄰近的神經(jīng)根，黏多糖從破裂的纖維環(huán)漏出，即使在沒有神經(jīng)受壓的情況下，也會導(dǎo)致根性痛&許多文獻報道表明在突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位存在多種炎性遞質(zhì)，如細胞因子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機械性壓迫與炎性刺激對神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)協(xié)同作用會造成神經(jīng)根更嚴重的損傷。目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點生物化學(xué)因素：炎性物質(zhì)目前認為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，纖維環(huán)破裂會導(dǎo)致周圍的炎性反應(yīng)，從而累及神經(jīng)根，且突出椎間盤周圍存在的自體免疫反應(yīng)也會繼發(fā)性累及鄰近的神經(jīng)根，黏多糖從破裂的纖維環(huán)漏出，即使在沒有神經(jīng)受壓的情況下，也會導(dǎo)致根性痛&許多文獻報道表明在突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位存在多種炎性遞質(zhì)，如細胞因子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。機械性壓迫與炎性刺激對神