王曙醫(yī)師培訓妊娠與甲狀腺

腎臟對碘化物的清除率增加可以導致甲狀腺腫（取決于飲食中的碘含量）甲狀腺激素結合球蛋白增加總T4和總T3增加，以維持游離T4的“正常水平”妊娠頭三個月hCG水平增加游離T4增加，TSH濃度下降胎盤的3型脫碘酶(D3)5-脫碘酶對T4、T3的降解增加妊娠期甲狀腺的生理學改變目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG對妊娠期TH水平的影響目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點BurrowetalNEnglJMed331:1072,1994孕婦及其胎兒的甲狀腺功能改變目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點胎兒與胎盤

胎兒甲狀腺開始形成—孕10周胎兒下丘腦出現(xiàn)功能—孕12周可通過胎盤屏障少量甲狀腺激素（FT4）碘元素甲狀腺刺激性抗體抗甲狀腺藥物（MMI，10%PTU）目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點T4T3rT3D2D3D1肝臟腎臟甲狀腺胎盤皮膚腦子宮肝臟腦垂體心臟棕色脂肪組織(BAT)骨骼肌甲狀腺5’-脫碘酶1(D1)、2(D2)和5-脫碘酶3(D3)在組織中的分布T4濃度降低的反應---D1下降,D2增加BrentandKoeniginGoodmanandGilman,2011目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠與甲狀腺功能減退癥目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（）

TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點甲減對妊娠女性的危害懷孕的女性中，大約有5%患有甲狀腺功能減退（甲減），但是疾病的表現(xiàn)如體重增加、感到疲乏無力和浮腫等，很容易被誤認為是正常妊娠的身體和情緒反應。懷孕期間的甲減如果沒有得到很好治療的話，可能是非常危險的。這是因為甲減會增加早產的危險性，甲減還能引起胎盤在分娩胎兒之前就從子宮內壁脫離（胎盤早剝），這是一種非常嚴重的并發(fā)癥，會威脅母親和胎兒的生命。目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點甲減對胎兒的危害懷孕期間的甲減最令人擔憂的是會引起后代智力和生長發(fā)育受損。由于甲狀腺激素負責胎兒的大腦和神經系統(tǒng)的發(fā)育，而胎兒在20周前大腦發(fā)育的甲狀腺激素完全來自于母體。如果此時妊娠者自身甲狀腺功能減退，則會造成胎兒的發(fā)育損害。有研究表示，甲減婦女和甲狀腺功能正常的婦女的后代在智力、注意力、語言能力、閱讀能力等方面均存在差距。目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點MorrealedeEscobaretal2000ThyroidHormoneandFetalBrainDevelopment目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點神經克汀病先天性甲狀腺功能減退癥粘液型克汀病妊娠中期明顯的母體低甲狀腺素新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育母親缺碘目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期母親甲減對后代智商的影響甲減患者（未治療）的后代(48人)正常兒童(124人)WISC-IIIfull-scale

IQ分數(shù)100107IQ分數(shù)85(%)195HaddowJE,etal.NEnglJMed1999;341:549–5557-9歲時的測試結果目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點治療

L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調整妊娠前確診甲減，調整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4

2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調整L-T4劑量有學者建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點如果調整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治療

目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE

鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害

反對者：ATA

鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點預防

一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點胎盤母體胎兒FT3FT4FT4FT3×孕婦要求:s-TSH<2.5uIU/mL

(FT4

0.02%T4)妊娠亞臨床甲減用什么治療？只能使用T4進行治療

目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠與甲狀腺功能亢進癥目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來診斷

妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷的關鍵在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高hCG水平對甲狀腺的刺激有關在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：診斷

在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠水平(5%-10%)；隨著妊娠進展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值

10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期血清TSH、TT4和

FT4的正常參考范圍不同，應該確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考范圍妊娠期甲狀腺功能評價指標的變化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點342例甲亢患者妊娠結果未治療組的死胎、早產和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低

DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術治療合適時機放射性131碘治療禁忌目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點手術適應證及時機

手術適應證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術時機：妊娠4-6個月較合適目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期ATD的比較目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

妊娠期ATD的應用

最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應當減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復正常當患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發(fā)如果復發(fā)可以再次用ATD治療目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點治療目標

盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，血清FT4

在正常值的上1/3范圍

TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病，應使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦使用PTU，MMI在妊娠早期后開始使用PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因為MMI可能造成的皮膚發(fā)育不全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較低最近的研究表明PTU可能造成罕見的致死性肝臟衰竭。美國FDA最近建議對于妊娠早期，或者對MMI過敏或不耐受的患者保留使用PTU目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：ATD治療接受MMI治療的患者應在懷孕最早的征象出現(xiàn)時接受妊娠測試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進行治療，再在妊娠中期開始時換回MMI治療MMI和PTU反復變換可能導致甲功的控制不良兩種藥物的藥代動力學和劑量換算并不確定。通常MMI和PTU的效價比至少為20～30:1，例如300mgPTU粗略相等于10～15mgMMI甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病患者應使用最低劑量的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應該每月監(jiān)測一次，調整ATD的劑量

即使經過ATD治療后母親的甲功正常，當妊娠中后期胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低阻斷-替代治療（ATD+L-T4），在孕期不應使用

FT4與胎兒發(fā)育最相關。TSH恢復正常可以用于妊娠期指導ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，

TSH不能被用為指導治療的唯一指標目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點胎盤母體胎兒90%PTU甲巰咪唑甲巰咪唑×

妊娠甲亢用什么治療？只能PTU進行治療；劑量越小越好。

10%PTU目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點ATD與其他藥物的聯(lián)合使用

ATD與LT4聯(lián)合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產有關，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內生長遲緩、產程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用

目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點ATD與哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH達到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清

FT4處于正常值的上限部分學者主張懷孕前應當停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治療后的6個月內應當避免懷孕。目前尚無證據(jù)證實放射性碘對胎兒和后代的負作用目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：TRAb對胎兒的影響對妊娠前因GD有過手術或131-碘治療史的婦女，建議在懷孕22～26周時測其TRAb水平?；蛟趹言虚_始三個月內測定，若有升高在22～26周時復測

母體產生的TRAb能通過胎盤，可能在懷孕后期影響胎兒的甲狀腺功能新生兒對母體轉運來的IgG代謝速度緩慢，出生后甲狀腺功能障礙可能存在長達數(shù)月若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測胎兒及出生后的甲功對曾被診斷為GD，但未行手術或放射碘治療，且目前未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測定TRAb目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期甲亢：TRAb對胎兒的影響用22-26周測得的TRAb水平指導新生兒的監(jiān)測方案

對妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或

TSI)的測定能幫助評估其病情很多患者的GD在妊娠時緩解。若血中TRAb消失則應停止應用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減對妊娠末三個月仍需服用MMI控制甲亢的婦女，

TRAb水平有助與評估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風險新生兒出生后對MMI的代謝迅速，但對TARb的代謝緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是新生兒出生后數(shù)日內需要監(jiān)測甲功的指征目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點妊娠期GD處理總結治療時機特殊環(huán)境建議妊娠期診斷GD妊娠早期被診斷開始使用PTU治療檢測TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時再測若選擇甲狀腺切除術,妊娠中期為最佳時段妊娠中期后被診斷使用MMI治療檢測TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時再測若選擇甲狀腺切除術,妊娠中期為最佳時段妊娠前診斷GD，并接受治療正在服用MMI盡快確定妊娠，并改用PTU治療在妊娠22-26周時檢測TRAb，或在妊娠早期檢測，若升高，在妊娠22-26周時再檢測一次曾使用ATD治療，現(xiàn)甲功正常并停藥TRAb測定不必要曾用131I或手術治療在妊娠22-26周時檢測TRAb，或在妊娠早期檢測，若升高，在妊娠22-26周時再檢測一次目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點Thanks目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點舉例：前3月未注意，還能要嗎？問：張女士，29歲，孕16周+

。昨日于醫(yī)院產檢時發(fā)現(xiàn)甲減，TSH5.01uIU/mL。已經過了12周了，會對寶寶的智力造成不可逆的影響嗎？答：懷孕期一定要補足甲狀腺激素，尤其前三個月，因為在懷孕早期，胎兒的甲狀腺還未發(fā)育，胎兒神經系統(tǒng)等重要器官發(fā)育所需要的甲狀腺激素均來源于母體。

張女士這種情況不一定會影響胎兒，因為12周是全國的統(tǒng)計值，也可以14周補足。（可以有1-2周的誤差）。即使以后補，也不是全和無的關系，智力不能100分，可能就是90多分，后天也能補上。同時可以結合超聲了解胎兒生長發(fā)育情況。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點舉例：孕32周，發(fā)現(xiàn)TSH升高，怎么辦？問：楊女士，32歲，孕32周+。確診橋本甲減兩年。孕期一直服用優(yōu)甲樂150ug/d，每月監(jiān)測甲功正常。昨日化驗提示FT3：4.27pmol/l（3.8～6），F(xiàn)T4：10.4pmol/l（7.9～18），TSH：12.31uIU/ml↑（0.34～5.6）。為何結果會變化這么大？會對孩子智力有影響嗎？答：懷孕后期，目前TSH升高，是正?，F(xiàn)象。隨著胎兒的長大，胎兒所需的FT4越來越多，超過母體的供應，母體就顯示甲減。且懷孕末期影響的是胎兒的身體發(fā)育，因此只要補足就行，不影響胎兒的智力。目標TSH2.5左右。

目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點舉例：甲減孕婦分娩之后怎么辦？可以哺乳？問：李女士，35歲。確診甲減近10年，懷孕后每月監(jiān)測甲正常，一直服用優(yōu)甲樂50ug/d。請問我生完孩子后是否需要馬上查甲功？是否需要調整