婦產(chǎn)科護理查房異位妊娠的護理查房

異位妊娠的護理查房定義正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，也稱宮外孕異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見輸卵管妊娠（95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他異位妊娠根據(jù)受精卵種植部位劃分壺腹部妊娠（約78%）峽部妊娠傘部妊娠間質部妊娠病因輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵游走輔助生殖技術其他：內(nèi)分泌失調、神經(jīng)精神機能紊亂、輸卵管手術以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性，此外放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗而受孕時，則發(fā)生異位妊娠機會較大任何妨礙受精卵正常進入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠發(fā)病多在妊娠8-12周囊胚完全剝離----------輸卵管妊娠完全流產(chǎn)囊胚剝離不完全

------輸卵管妊娠不全流產(chǎn)持續(xù)反復出血盆腔積血流入腹腔腹膜刺激癥休克輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在妊娠6周左右壺腹部8周短期內(nèi)大量腹腔內(nèi)出血休克反復出血盆腔及腹腔血腫臨床表現(xiàn)——體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克，體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38℃腹部檢查：下腹壓痛，反跳痛、移動性濁音（出血量＞500ml）陳舊性異位妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及時治療，長期反復內(nèi)出血形成的血腫機化變硬并與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔腹腔或闊韌帶內(nèi)，大部分死亡，偶有存活繼續(xù)生長發(fā)育持續(xù)性異位妊娠：輸卵管妊娠保守手術，術中未完全清楚妊娠物，或殘留有存活的滋養(yǎng)細胞而繼續(xù)生長，至術后β-HCG不下降或反而上升。臨床表現(xiàn)——癥狀1：停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史，20-30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道出血視為末次月經(jīng)2：腹痛：主要癥狀輸卵管妊娠末破裂或流產(chǎn)前——一側下腹部隱痛或酸脹感

輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時——一側下腹部撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐血液局限于病變區(qū)——下腹部疼痛血液積聚子宮直腸凹陷——肛門墜脹感血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛及胸痛3、陰道流血：胚胎死亡后常用不規(guī)則流血，病灶去除后方能停止4、暈厥和休克：休克程度取決內(nèi)出血速度及出血量，與陰道流血不成正比5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成

臨床表現(xiàn)——體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降，甚至休克，體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38℃腹部檢查：下腹部壓痛，反跳痛，移動性濁音（出血量＞500ml）腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或者舉痛-主要體征之一

子宮稍大變軟、子宮一側或后方觸及包塊，子宮有漂浮感輔助檢查陰道后穹隆穿刺妊娠試驗超聲診斷腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查

陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人

妊娠試驗測定尿hcg或血β-hcg，作為早期診斷異位妊娠的重要方法β-hcg陽性需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠，但陰性者仍不能完全排除異位妊娠B超子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊宮外有輪廓不清的液性或實性包塊，見到妊娠囊，胎芽甚至胎心即可確診子宮直腸凹陷和腹腔有液性暗區(qū)腹腔鏡手術適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人

子宮內(nèi)膜病理送檢診斷性刮宮，組織送病檢目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)處理原則手術治療

輸卵管切除術：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應在抗休克的同時切除輸卵管，尤其是發(fā)現(xiàn)在輸卵管間質部妊娠時，應盡早手術，避免嚴重內(nèi)出血。保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女，在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下

藥物治療

化學藥物治療：常用甲氨蝶呤；中藥治療：活血化瘀護理查房

病史介紹患者：郭利紅女，29歲已婚主訴：因停經(jīng)44天，陰道不規(guī)則出血10天，下腹痛10小時余?？茩z查:下腹部見手術疤痕，外陰已產(chǎn)式，陰道通暢，見少量血液，宮頸光滑，直徑3cm，表面見一贅生物，蒂長，無觸血，有舉痛，子宮前位，質中，活動可，無壓痛，右側附件區(qū)有壓痛，左側附件區(qū)觸診不滿意輔助檢查：B超示右側附件區(qū)稍高回聲團，大小約21x17mm。右側附件區(qū)絮狀回聲。目前宮腔內(nèi)未見孕囊。盆腔積液。雙腎小結石。血HCG：稀釋β-HCG2429.00mIU/mlβ人絨毛膜促性腺激素>1350.00mIU/ml入院評估

一般資料：郭利紅女，29歲:江西省上饒人已婚，自由職業(yè)，初中學歷入院時間：2020-9-175:55入院診斷：異位妊娠伴出血現(xiàn)病史：患者10天無明顯誘因下陰道流血，量少，咖啡色，無腹痛，近兩天量稍增多，仍少于月經(jīng)量，曾在小醫(yī)院查彩超告之“宮內(nèi)見孕囊”，血HCG約1000多，均未見報告單。10小時余前突然出現(xiàn)下腹部疼痛，急來我院急診科就診，彩超提示：右側附件區(qū)稍高回聲團:請結合臨床。右側附件區(qū)絮狀回聲。目前宮腔內(nèi)未見孕囊。盆腔積液。雙腎小結石。請婦科會診，行陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血5ml，門診擬異位妊娠伴出血收住院，病程期間，無腹痛，無惡心嘔吐等不適，飲食睡眠可，大小便正常。入院評估

月經(jīng)史：初潮16歲3-4天7/30天經(jīng)量中等，暗紅色，無痛經(jīng)，無血塊婚育史：適齡結婚，足月產(chǎn)1-早產(chǎn)0-流產(chǎn)2-現(xiàn)存1女，丈夫體健。既往史：自述于2017年在浙江某醫(yī)院行試管嬰兒，“種植兩個胚胎，一個在宮外，一個在宮內(nèi)”，行患側附件切除，2018年在市立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術，術中發(fā)現(xiàn)腸粘連，手術困難。否認肝炎結核等傳染性疾病史，否認糖尿病、高血壓、心臟病史，否認外傷輸血史，否認重大精神創(chuàng)傷史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。家族史：否認家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：118/72mmHg

治療經(jīng)過

9-17：遵醫(yī)囑擬急診在全麻下行腹腔鏡探查術，術前禁食、備皮、導尿，用術前針9-17：今日在全麻下行腹腔鏡下右側輸卵管切除+盆腔粘連松解+宮頸贅生物切除術。于18:40返回病房時生命體征平穩(wěn)，巴塞爾指數(shù)10分，腹部創(chuàng)口貼干燥固定，術后按全麻術后護理，I級護理，禁食，留置導尿，血氧飽和度監(jiān)測六小時，心電監(jiān)護六小時，每小時測血壓六次平穩(wěn)停，輸氧2L/分鐘4小時，給予頭孢呋辛、氯化鉀等補液治療。術后6小時血壓、血氧飽和度平穩(wěn)。

治療經(jīng)過術后第一天:遵醫(yī)囑停按全麻術后常規(guī)護理，一級護理，禁食，留置導尿改按婦科常規(guī)護理，二級護理，流質飲食，留置導尿拔出后已自行排尿。囑進食肉餅湯、面條等，指導其下床活動。術后第二天：患者一般情況良好，肛門已排氣排便。護理問題與目標1.疼痛：與輸卵管妊娠導致輸卵管膨脹，血液刺激腹膜有關2.焦慮與恐懼：生命受到威脅，與擔心術后影響生育有關3.知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）：與異位妊娠破裂出血有關疼痛目標：病人疼痛感減輕或消失措施1.絕對臥床休息，勿搬動病人和按壓下腹部，盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動作，如：咳嗽，用力大便2.取半臥位，減輕腹部張力，增加舒適感3.盡快安排急診時間評價：患者疼痛得到緩解焦慮與恐懼目標：患者焦慮減輕，能以最佳狀態(tài)面對手術治療措施：1.關心安慰病人，及時向病人解釋可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程2.介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前，術前術后相關知識指導，使病人消除對手術的恐懼感，積極配合各項輔助檢查，治療和手術3.鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔心表示深切的理解和同情，并及時給予幫助。評價：9-17號患者能面對以及接受治療知識缺乏目標：患者及家屬了解疾病的相關知識及手術配合措施：1.應做好解釋工作，讓患者了解手術意義及重要性2.與患者交談，根據(jù)患者對知識的接受能力，提供術前宣教手冊，講解相關知識3.指導患者做好個人衛(wèi)生，告知患者術前準備。如陰道皮膚準備的目的及重要性4.指導患者術后翻身，深呼吸，有效咳嗽咳痰的技巧，告知患者留置導尿及腹腔引流管的注意事項5.指導患者術前禁飲禁食評價：9-17患者及家屬了解相關知識潛在并發(fā)癥——失血性休克目標：能正確執(zhí)行預防大出血措施病人不發(fā)生失血性休克措施：防治休克1.注意腹痛部位，性質及伴隨癥狀，嚴密觀察陰道出血情況2.嚴密觀測生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等休克征象，立即報告醫(yī)生并配合搶救3.搶救時立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通路交叉配血按醫(yī)囑輸血，輸液補充血容量4.決定手術的患者，在最短的時間內(nèi)做好術前準備評價：09-17病人未發(fā)生出血性休克術后評估生命體征：術后病人生命體征平穩(wěn)，體溫正常基礎護理：床單位整潔，臥位舒適，做好口護及生活護理體格檢查：腹部切口無滲血，無陰道出血和分泌物，皮膚完整清潔，無壓紅破潰，四肢活動好管道評估：導尿管，靜脈留置針在位通暢，固定良好，觀察引流液性狀、量等。癥狀評估：腹部創(chuàng)口疼痛，能忍受無腹腔鏡并發(fā)癥用藥評估：所用藥物為抗炎補液營養(yǎng)等作用，輸液滴數(shù)和巡回單記錄相符合，密切觀察用藥效果及不良反應。飲食及活動評估：術后肛門排氣及進食情況可，活動耐力可心理社會評估：病人心理，睡眠情況可，家屬支持陪伴患者術后護理診斷1.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關2.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關3.舒適度的改變-腹脹：與術后活動量減少有關，腸蠕動未恢復有關5.潛在并發(fā)癥-感染:與手術切口、留置導尿有關術后護理措施-疼痛護理

1，嚴密觀察病情了解并評估患者的疼痛部位、性質和程度、發(fā)生及持續(xù)時間，有無伴隨癥狀等2.提供安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。3.協(xié)助患者取舒適舒適的臥位，指導病人有效咳嗽，減輕疼痛，護理操作應集中進行4、指導病人放松，緩解疼痛，轉移注意力，如聽音樂，深呼吸等生活護理1,、為患者提供安全的住院環(huán)境，保持病房安靜整潔，保證患者充足的睡眠和休息，加強巡視，嚴密觀察病情，生命體征，面色變化，必要時使用床欄2、加強健康教育，告知患者及家屬預防下肢靜脈血栓的重要性及方法3、指導患者床上翻身和首次下床的正確方式，囑患者適當床上翻身，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動，促進腸胃蠕動，防止腸粘連4，常用物品放在患者易取處，下床活動必須要有人陪伴，為患者提供方便的活動環(huán)境，必要時給予協(xié)助5、在不影響病情的情況下鼓勵患者在能耐受范圍內(nèi)活動，告知患者活動中出現(xiàn)頭暈胸悶心悸等不適時停止活動并告知醫(yī)務人員。飲食護理1、患者肛門排氣后由流質飲食該半流質飲食，少量多餐2、加強口腔護理，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成進餐前后，睡前漱口的習慣，去除口腔異味增進食欲3、指導患者進食易消化，高蛋白，高維生素，含鐵豐富的食物，如魚肉、蝦肉等，搭配以新鮮蔬菜和水果，以增加機體抵抗力和修復能力，促進身體早日康復心理護理1、關心安慰患者，提供安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，加強與病人的交流和溝通，及時向患者解釋異位妊娠的相關知識，可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。2、介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前、術前和術后的相關指導，使病人消除對手術及預后的恐懼感，讓患者主動參與治療、護理。3、評估患者焦慮程度，在病人面前不討論病情