腹膜透析相關(guān)感染的防治

腹膜透析相關(guān)感染的防治

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院PD的發(fā)展19751990199520002005技術(shù)進(jìn)步充分性容量控制生存質(zhì)量（APD）新型腹透液社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)年代生存提高主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染出口與隧道的感染未來(lái)方向主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染出口與隧道的感染未來(lái)方向臨床表現(xiàn)病史及體格檢查病史操作錯(cuò)誤/透析液和管路污染近期出口感染上一次腹膜炎發(fā)生便秘/腹瀉

體檢腹痛/反跳痛出口及隧道檢查鑒別診斷感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液嗜酸性細(xì)胞增多血腹腫瘤細(xì)胞乳糜腹水干腹引流液實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100/ul，中性粒細(xì)胞占50％以上實(shí)驗(yàn)室檢查革蘭氏染色多數(shù)情況為陰性發(fā)現(xiàn)真菌感染（酵母菌）實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)瓶透出液離心沉淀物培養(yǎng)24－72h陽(yáng)性結(jié)果抗生素治療前標(biāo)本處理50ml透出液標(biāo)本3000轉(zhuǎn)離心15分鐘沉淀物用3-5ml鹽水懸浮固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)需氧、微氧和厭氧培養(yǎng)標(biāo)本處理BD血培養(yǎng)儀VITEK微生物分析系統(tǒng)腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療迅速的早期治療條件不允許，家中備有抗生素延遲治療是危險(xiǎn)的，哪怕是幾小時(shí)！經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(1)經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌腹腔內(nèi)保留時(shí)間至少在6小時(shí)以上推薦中心個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(2)革蘭氏陽(yáng)性頭孢唑林、頭孢拉定萬(wàn)古霉素（MRSA）革蘭氏陰性氨基糖甙、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨曲南經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(3)間歇性O(shè)R持續(xù)性？是否過(guò)夜？主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染出口與隧道的感染未來(lái)方向腹膜炎的后續(xù)治療一旦得到培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，抗生素使用要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整病原菌病原菌

金葡表葡銅綠假單胞其他（鏈球菌、大腸桿菌等）比例

63％

11％

9％

17％腹膜炎的后續(xù)治療對(duì)于無(wú)尿的CAPD病人，即每日尿量少于100ml，抗生素劑量如上對(duì)于具有一定殘余腎功能的病人則因腎臟的排泄，需將其劑量增加25％腹膜炎的后續(xù)治療抗生素治療48小時(shí)后，絕大臨床癥狀改善48小時(shí)無(wú)改善，需重新評(píng)估

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)病原體培養(yǎng)腹膜炎的后續(xù)治療凝固酶陰性的葡萄球菌感染鏈球菌與腸球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）性腹膜炎其他革蘭氏陰性細(xì)菌腹膜炎多種細(xì)菌感染多種腸道菌群特別是合并厭氧菌感染，死亡率增高，常須外科處理多種革蘭氏陽(yáng)性菌感染一般對(duì)抗菌治療反應(yīng)良好真菌性腹膜炎發(fā)生率不高診斷困難真菌診斷技術(shù)多種藥物聯(lián)合治療培養(yǎng)陰性的腹膜炎臨床癥狀改善繼續(xù)初始治療，并停用氨基糖甙類(lèi)抗生素，治療持續(xù)2周臨床狀況無(wú)改善拔除腹透管腹膜炎治療時(shí)間輕度腹膜炎－2周凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎重癥腹膜炎－3周金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性菌腸球菌主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎出口與隧道的感染預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染未來(lái)方向腹膜炎的幾個(gè)相關(guān)術(shù)語(yǔ)Recurrent(再感染）：治療完成后4周內(nèi)再發(fā)生感染（不同致病菌）Relapsing(短期復(fù)發(fā)）：治療完成后4周內(nèi)再發(fā)生感染（相同致病菌或一次為陰性培養(yǎng)結(jié)果）Repeat(后期復(fù)發(fā)）：治療完成后4周后再發(fā)生感染（不同致病菌）Refractory(頑固性）：合適的抗菌素使用5天后透出液仍未轉(zhuǎn)清Catheter-relatedperitonitis（導(dǎo)管相關(guān)的腹膜炎）:

腹膜炎伴隨著隧道感染或出口感染(同一致病菌）難治性腹膜炎經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)目股刂委?天仍無(wú)效拔除腹膜透析管保護(hù)腹膜以備日后應(yīng)用避免死亡腹膜炎時(shí)透析管拔除指征復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性出口和隧道感染多重腸道菌群混合感染重要的是保護(hù)腹膜而不是腹透管腹透管的再植對(duì)于難治性腹膜炎與真菌性的腹膜炎，不可能同步行新的置管手術(shù)拔管與再置管的時(shí)間間隔尚不明確時(shí)間最短為2-3周至于預(yù)測(cè)病人是否有明顯的腹腔粘連是困難的主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染出口與隧道的感染未來(lái)方向預(yù)防腹膜透析相關(guān)性感染檢查復(fù)發(fā)性腹膜炎的頻率檢查病原體評(píng)估患者的操作護(hù)理人員對(duì)患者的再培訓(xùn)規(guī)范病原體的檢查感染上升時(shí)的干預(yù)感染發(fā)生率要低于1/18病人月（0.67次/病人年），已有報(bào)道可低至0.23-0.29/病人年）腹透置管在腹膜炎預(yù)防上，沒(méi)有特定的導(dǎo)管肯定優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的硅膠Tenckhoffcatheter植管時(shí)抗生素的預(yù)防性使用降低了感染的發(fā)生率。預(yù)防腹膜透析相關(guān)性感染術(shù)前單劑第一代頭孢菌素預(yù)防感染萬(wàn)古霉素優(yōu)于頭孢拉定？雙Cuff優(yōu)于單Cuff出口向下預(yù)防便秘導(dǎo)管出口處理出口處理的首要目標(biāo)是預(yù)防導(dǎo)管的感染（從而預(yù)防腹膜炎的發(fā)生）無(wú)菌換藥、保持干燥（圍手術(shù)期）抗菌皂、碘伏腹透管的固定使用抗生素預(yù)防出口感染葡萄球菌外口周?chē)褂媚チ_星（百多邦）銅綠假單胞菌慶大霉素軟膏連接系統(tǒng)破袋造成感染Flushbeforefill減少感染率侵入性的治療手段可能引發(fā)腹膜炎的發(fā)生口腔科阿莫西林腸鏡操作空腹氨芐青＋丁卡（＋甲硝唑）預(yù)防真菌性腹膜炎大多數(shù)真菌性腹膜炎是由于之前使用抗生素引起的在真菌感染率高的地方在使用抗生素時(shí)預(yù)防真菌的發(fā)生，可以減低念珠菌感染的發(fā)生主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染出口與隧道的感染未來(lái)方向ISPDguideline(2005)出口護(hù)理首要目標(biāo)是預(yù)防導(dǎo)管感染（腹膜炎）。針對(duì)金葡菌的抗菌治療有效減少金葡菌相關(guān)導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。出口護(hù)理的目標(biāo)固定/避免損傷正確洗手/減少污染保持干燥金葡菌預(yù)防出口感染預(yù)防方案出口部位使用莫匹羅星所有患者每日使用僅金葡菌帶菌者每日使用僅在出口處培養(yǎng)金葡菌陽(yáng)性患者使用鼻腔內(nèi)使用莫匹羅星，BIDx5-7天鼻腔帶菌者終身每月使用僅在培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)使用每日出口使用慶大霉素軟膏莫匹羅星預(yù)防作用PDI，2003慶大霉素與莫匹羅星比較由于降低了革蘭氏陰性菌腹膜炎發(fā)生率，慶大霉素預(yù)防降低了腹膜炎發(fā)生率慶大霉素預(yù)防了銅綠假單胞菌感染ES使用慶大霉素預(yù)示較低的腹膜炎發(fā)生率慶大霉素較低的革蘭氏陰性腹膜炎發(fā)生率因中心及患者狀態(tài)而異ISPDguidelineofESinfection出口處最多見(jiàn)和嚴(yán)重的病原菌是金葡菌和銅綠假單胞菌，最易導(dǎo)致腹膜炎，因此，須強(qiáng)有力的治療除了MRSA，口服抗生素是有效的抗菌治療必須持續(xù)到ES正常。最小療程為2周，有時(shí)更長(zhǎng)時(shí)間治療更有效初始抗菌治療ESI最常見(jiàn)為金葡菌，因此頭孢拉定是首選經(jīng)驗(yàn)治療藥物替代選擇如果懷疑革蘭氏陰性菌感染，可口服喹諾酮類(lèi)抗生素導(dǎo)管拔除ESI持續(xù)超過(guò)3周，對(duì)敏感的抗感染治療無(wú)效在抗生素覆蓋下，可考慮拔管和重新置管同時(shí)進(jìn)行，可避免插管血透隧道感染隧道路徑上紅、腫、壓痛，可有膿性分泌物有時(shí)形成竇道立即給予靜脈抗生素，并推薦拔管避免拔管時(shí)同時(shí)置管，除非認(rèn)定感染已控制輔助評(píng)價(jià)腹透管隧道超聲檢查可有效的評(píng)價(jià)感染程度及治療效果并可能為拔管或繼續(xù)治療的決策提供依據(jù)隧道超聲超聲顯示腹透管腹外段和雙Cuff主要內(nèi)容腹膜炎的初期表現(xiàn)與處理腹膜炎的后期處理（病源特異性）難治性腹膜炎出口與隧道的感染預(yù)防腹膜透析相關(guān)的感染未來(lái)方向未來(lái)研究方向?qū)τ诓煌闹委煷胧?，使?/p>