踝部損傷與骨折

踝部損傷與骨折第1頁/共79頁踝部損傷與骨折

第2頁/共79頁踝關(guān)節(jié)損傷與骨折的重要性自70年代后，大量解剖學(xué)、生物力學(xué)的臨床研究結(jié)果表明，準確重建踝關(guān)節(jié)的重要性。之前手術(shù)與非手術(shù)結(jié)果相近、類似。自70—94年統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率從57/10萬上升130/10萬，上升一倍。第3頁/共79頁實用解剖：

過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現(xiàn)在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。第4頁/共79頁過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現(xiàn)在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。第5頁/共79頁踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由以下三個結(jié)構(gòu)維持：

內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)：內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面、三角韌帶外側(cè)結(jié)構(gòu)：腓骨遠端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體下脛腓聯(lián)合：包括下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜第6頁/共79頁一、骨性結(jié)構(gòu)：冠狀面觀察：外踝較內(nèi)踝1cm失狀面觀察：外踝較內(nèi)踝偏向后方1cm第7頁/共79頁一、骨性結(jié)構(gòu)后踝：脛骨后緣較前緣更向下延伸而形成。下脛腓橫韌帶區(qū)加深了這個延伸，從而限制距骨在踝穴后移。第8頁/共79頁一、骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)踝：脛骨遠端延伸，其內(nèi)覆蓋關(guān)節(jié)軟骨與距骨內(nèi)側(cè)面相關(guān)節(jié)，內(nèi)踝頂端分成兩個鈍性突起，即前方較大的前丘結(jié)節(jié)和后方較小的后丘結(jié)節(jié)—三角韌帶的附著點。第9頁/共79頁一、骨性結(jié)構(gòu)外踝：即腓骨遠端，在踝關(guān)節(jié)上方定位于—脛骨前后結(jié)節(jié)（chapat）構(gòu)成的切跡中，下脛腓骨間無關(guān)節(jié)面，但有一定的活動（輕微向后、外及外旋的活動）其后方也有一溝，脛骨肌腱由此通過。第10頁/共79頁二、韌帶：外踝韌帶內(nèi)踝韌帶下脛腓聯(lián)合韌帶第11頁/共79頁1、外踝韌帶：

由前向后組成：

A、腓距前韌帶

B、腓跟韌帶

C、腓距后韌帶作用：加強踝關(guān)節(jié)囊，限制內(nèi)翻活動，限制距骨前移及踝關(guān)節(jié)過度背屈活動。第12頁/共79頁2、內(nèi)踝韌帶：（三角韌帶）由前向后組成：

A、脛距前韌帶

B、脛跟韌帶

C、脛距后韌帶第13頁/共79頁2、內(nèi)踝韌帶：（三角韌帶）分淺、深兩部分：淺層：起自內(nèi)踝前下方（前丘），呈扇形止于距骨頸、跟骨。深層：起自內(nèi)踝后下方（后丘），止于距骨內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)。作用：淺層對抗后足外翻應(yīng)力；深層：對抗距骨外旋應(yīng)力。第14頁/共79頁近年來（93）生物力學(xué)研究傾向與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到了最重要的作用（相對外側(cè)）第15頁/共79頁3、下脛腓聯(lián)合韌帶：

組成：A、下脛腓前韌帶

B、骨間韌帶

C、下脛腓后韌帶

D、下脛腓橫韌帶其中以骨間韌帶最為緊張，并與小腿骨間膜向延續(xù)。

第16頁/共79頁3、下脛腓聯(lián)合韌帶：下脛腓前、后韌帶分別起自脛骨遠端的前后結(jié)節(jié)（chaput）作用：下脛腓韌帶是維持穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的重要結(jié)構(gòu)下脛腓橫韌帶有加深踝關(guān)節(jié)后方的作用，保持踝穴緊固又有彈性。第17頁/共79頁三、肌腱和神經(jīng)、血管有13根肌腱2組動靜脈血管5根神經(jīng)經(jīng)過踝關(guān)節(jié)。第18頁/共79頁肌腱：（分4組）

后：跟腱、跖腱膜內(nèi)：脛后、趾長屈、拇長屈肌腱前：脛前、趾長伸、拇長伸肌腱外：腓骨長、短肌腱第19頁/共79頁血管：脛前后動靜脈第20頁/共79頁神經(jīng)：脛后神經(jīng)隱神經(jīng)腓淺神經(jīng)腓腸神經(jīng)第21頁/共79頁踝關(guān)節(jié)的運動與負荷及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

踝關(guān)節(jié)的運動踝關(guān)節(jié)的負荷踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

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踝關(guān)節(jié)的運動踝關(guān)節(jié)的運動形式是由距骨體滑車關(guān)節(jié)面形狀決定的。失狀面運動（屈伸）軸不是水平，而是傾斜的（外低、內(nèi)高）運動軸與脛骨干縱軸相交約68-88°（均79°）實際上在踝關(guān)節(jié)背屈與距骨運動中其運動形式是滑動—滾動的聯(lián)合。

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踝關(guān)節(jié)的運動(Michelson，1995)認為踝關(guān)節(jié)并不是真正的合頁式鉸鏈關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)屈伸活動伴水平方向旋轉(zhuǎn)。跖屈—內(nèi)旋背伸—外旋踝關(guān)節(jié)運動與距下關(guān)節(jié)運動是聯(lián)合發(fā)生的——萬向節(jié)第24頁/共79頁踝關(guān)節(jié)的負荷

J.D.Michelson，1995，指出：踝關(guān)節(jié)負重80%-90%負荷經(jīng)距骨體頸部傳動至脛骨下端，17%通過腓骨向近端傳導(dǎo)。正常踝關(guān)節(jié)受力峰值為體重的4倍。接受負荷大小與脛距關(guān)節(jié)接地面積相關(guān)。如距骨在踝穴內(nèi)向外側(cè)移位1mm，則減少脛距關(guān)節(jié)接觸面積40%，移位3mm，減少60%。距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜。接觸面積減少，關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力必然集中，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變發(fā)生。第25頁/共79頁踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

90年代初仍有文章強調(diào)外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。第26頁/共79頁踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

Burns（1993）通過尸體脛距關(guān)節(jié)動力學(xué)試驗，切斷下脛腓聯(lián)合韌帶，如內(nèi)側(cè)節(jié)后完整，則下脛腓僅輕度增寬，脛距接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，三角韌帶僅張力增加。如同時切斷三角韌帶，則下脛腓聯(lián)合明顯增加。脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少39%，關(guān)節(jié)壓力增加42%。結(jié)果表明：無三角韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)不發(fā)生變化，只有三角韌帶深部損傷，無論外踝或下脛腓聯(lián)合是否完整，均造成踝關(guān)節(jié)在各個平面上復(fù)合運動的改變。認為距骨穩(wěn)定性主要受三角韌帶的控制，尤其在跖屈過程中控制外旋。因此，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起最主要作用。第27頁/共79頁踝關(guān)節(jié)損傷的X線檢查方法：拍片方法：標準的X線片特殊情況下第28頁/共79頁

標準的X線片包括：

常用：前后位、側(cè)位、踝穴位應(yīng)力片位：對顯示內(nèi)踝關(guān)節(jié)面更為準確（內(nèi)踝關(guān)節(jié)面前后緣重合）評價內(nèi)踝穩(wěn)定性的位置。第29頁/共79頁特殊情況下：

旋前—外旋型損傷（AO-C）應(yīng)該想到腓骨近端損傷的可能性——拍患側(cè)小腿全長片。下脛腓前韌帶附著點——脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折——Tillaux骨折可拍小腿外旋45°踝關(guān)節(jié)正位片。第30頁/共79頁

踝關(guān)節(jié)有關(guān)測量

踝穴寬度測量：臨床上多以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與水平間隙等寬為標準MarvinTile（1987）法：

AB-CD=4mm+/-2mm第31頁/共79頁下脛腓聯(lián)合分離的測量：1、脛腓間隙測量—構(gòu)成腓骨切跡的脛骨后結(jié)外緣與腓骨內(nèi)緣之間的距離。

第32頁/共79頁下脛腓聯(lián)合分離的測量：脛腓重疊測量—脛骨前結(jié)節(jié)外緣與腓骨內(nèi)緣的重疊距離前結(jié)節(jié)>后結(jié)節(jié)脛腓間隙在前后位片上>5mm或脛腓重疊<10mm；踝穴片<1mm表示下脛腓分離Lstrum（1995）根據(jù)性別有差異，建議采用腓骨寬度比值來決定正常范圍。脛腓重疊應(yīng)大于腓骨寬度的24%，而脛腓間隙應(yīng)小于脛腓寬度的44%第33頁/共79頁對于腓骨短縮的測量：

正常T-t=0+/-1.5°與健側(cè)相差3°以上表示腓骨短縮第34頁/共79頁腓骨與外踝的重要性目前受到更多的重視

外踝構(gòu)成踝穴的外側(cè)壁，外踝本身軸線與腓骨干縱軸之間相交成向外開放的10-15度角。外踝骨折行復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)注意不可使該角變小而導(dǎo)致踝穴變窄。應(yīng)注意腓骨骨折的正確復(fù)位，防止腓骨旋轉(zhuǎn)重疊以及前后或側(cè)方的移位。第35頁/共79頁踝關(guān)節(jié)骨折脫位的分型

目前，臨床上踝關(guān)節(jié)骨折、脫位最普遍使用的分類系統(tǒng)有兩種（50-70年代分類法）

Lange-Hansen分類系統(tǒng)AO-Danis-Weber分類系統(tǒng)第36頁/共79頁AO系統(tǒng)分類法：

主要依據(jù)腓骨骨折的高度及腓骨骨折與踝穴水平間隙，下脛腓聯(lián)合之間的關(guān)系而將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。亞型分別以1、2、3數(shù)字代表。踝關(guān)節(jié)：44第37頁/共79頁A型：（與LH旋后—內(nèi)收型基本一致）

外踝骨折低于踝關(guān)節(jié)水平間隙以下1、44-A-1：外踝骨折（或外踝韌帶斷裂）2、44-A-2：44-A-1+內(nèi)踝骨折3、44-A-3：44-A-2+后踝骨折第38頁/共79頁B型：（與LH旋后外旋型基本一致）

（B型損傷中下脛腓分離發(fā)生率約50%）1、44-B-1：單純腓骨骨折或受外力致粉碎性骨折2、44-B-2：44-B-1+內(nèi)踝骨折（韌帶損傷）3、44-B-3：44-B-2+后踝第39頁/共79頁C型：（腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上）

1、44-C-1：簡單腓骨中下骨折合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。2、44-C-2：腓骨中下1/3粉碎性骨折+內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷

3、44-C-3：腓骨高巍骨折+內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷

44-C（1-3）中均合并后踝骨折，下脛腓分離100%，在44-C-3型中，腓骨骨折可達中上1/3或腓骨頸水平也被稱之Naisonneuve第40頁/共79頁Lange-Hansen分型：根據(jù)受傷時足所處的位置以及距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向進行分類。第41頁/共79頁旋后—內(nèi)收型：與AO-A型基本一致受傷時足處于旋后內(nèi)翻位，受到強力內(nèi)翻應(yīng)力所致。外踝受到牽拉，內(nèi)踝受到擠壓。

I型：外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，外踝骨折低于踝關(guān)節(jié)水平間隙。II型：I型+內(nèi)踝骨折外踝骨折多位于踝關(guān)節(jié)水平間隙，內(nèi)踝骨折與內(nèi)側(cè)與內(nèi)側(cè)水平間隙交界處。骨折線多呈傾斜性，向內(nèi)上方，常合并踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)軟骨骨折，壓縮或軟骨面損傷。第42頁/共79頁旋后—外旋型：與AO-B型基本一致足位于旋后位，距骨在踝穴內(nèi)受到外旋外力或足固定小腿內(nèi)旋外力，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向外旋轉(zhuǎn)，迫使外踝向后移位。第43頁/共79頁旋后—外旋型：與AO-B型基本一致I度：下脛腓前韌帶斷裂或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，又被稱為—Tillaux骨折II度：I型+外踝在下脛腓聯(lián)合水平，前下至后上傾斜型骨折。III度：II型+后踝骨折，下脛腓后韌帶也撕脫骨折，折片較小，后踝折片較大，可達脛骨遠端關(guān)節(jié)面1/3—1/4（距骨后上方外力所致）IV度：III度+內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷第44頁/共79頁旋前—外展型：與AO-C型基本一致足位于旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強力外翻外力，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓。I度：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。II度：I度+下脛腓韌帶部分或全部損傷，其中下脛腓韌帶損傷也可表現(xiàn)為骨附著部撕脫骨折。如脛骨前結(jié)節(jié)或腓骨下端撕脫骨折，下脛腓后韌帶損傷致后踝撕脫骨折。III度：II度+外踝在下脛腓聯(lián)合稍上方外斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎骨折，蝶形片常位于外側(cè)。第45頁/共79頁旋前—外旋型：與AO-C型基本一致

足受傷時位于旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到外旋應(yīng)力（或小腿內(nèi)旋之相對外旋之外力）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先損傷失去穩(wěn)定作用，距骨則以外側(cè)為軸向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。I度：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷

II度：I度+下脛腓前韌帶、骨間韌帶撕裂，如下脛腓前韌帶保持完整也可發(fā)生脛骨遠端前結(jié)節(jié)撕脫骨折——Tillaux骨折

III度：II度+腓骨在下脛腓聯(lián)合以上的螺旋形或斜形骨折

IV度：第III度+下脛腓后韌帶撕裂導(dǎo)致下脛腓分離，或后韌帶完整而發(fā)生后踝撕脫骨折。第46頁/共79頁垂直壓縮型：

單純垂直壓偏外力復(fù)合外力兩種不同的骨折。

第47頁/共79頁垂直外力引起壓縮骨折又因受傷時踝及足所處的位置不同分為：

背伸型損傷—脛骨下端前緣壓縮跖屈型損傷—脛骨下端后緣壓縮垂直型損傷—脛骨下端粉碎骨折第48頁/共79頁復(fù)合外力+垂直外力引起的壓縮骨折：垂直外力+外旋——多見與旋后—外旋型，后踝骨折較大，腓骨冠狀面斜折較長。垂直+內(nèi)收外力——脛骨下端內(nèi)側(cè)呈粉碎或明顯壓縮垂直+外展外力——脛骨下端外側(cè)明顯壓縮骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。第49頁/共79頁按人名命名的踝關(guān)節(jié)骨折分類Patt骨折：腓骨近側(cè)橫行骨折，伴三角韌帶損傷，距骨向外側(cè)脫位。Patt認為足受外展應(yīng)力，但未提下脛腓聯(lián)合損傷。第50頁/共79頁Dupuytren骨折：指一種少見的旋前—外展型骨折，即腓骨高位骨折，脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折。三角韌帶斷裂同時有下脛腓分離。第51頁/共79頁Naisonneuve骨折：在旋前—外旋型損傷III度（或AO-C3）中，如腓骨骨折達中上1/3或腓骨勁骨折，稱之為Naisonneuve骨折。此型骨間膜損傷較大，此類骨折下脛腓分離最為明顯。第52頁/共79頁Wagstaffe（Lefort）骨折：指外踝前緣的垂直骨折，認為是下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折。分三型：I型：附著點骨片撕脫骨折。II型：附著點以下斜形骨折，伴附著點骨折（認為由距骨撞擊產(chǎn)生）。III型：脛骨前結(jié)節(jié)骨折，腓骨亦骨折，如上述II型。第53頁/共79頁Tillaux骨折：發(fā)生在脛骨遠端前結(jié)節(jié)撕脫骨折。第54頁/共79頁Cotton骨折：（1915）以脛骨后唇骨折為其特征，同時伴內(nèi)踝骨折，患足向后脫位。后稱三踝骨折。第55頁/共79頁Bosworth骨折：指踝關(guān)節(jié)骨折脫位，腓骨近端、遠端骨折，折片向后移位交鎖于脛骨后面，閉合復(fù)位常遭失敗。第56頁/共79頁

分類的總結(jié)上分類為50-70年代的分類，70年代后搞能量及交通傷等直接暴力造成的損傷上升較快，開放性損傷、復(fù)合性損傷呈上升趨勢，原有分類已不能涵蓋。因此，有必要補充軟組織損傷分類，目前閉合性及開放性軟組織損傷的分類分別為0—III及I—II級，見足踝功能重建一書。第57頁/共79頁Lager-Hansen分類的意義在于：高能量直接暴力損傷中的：踝關(guān)節(jié)損傷+脛腓骨開放性粉碎性骨折踝關(guān)節(jié)損傷+脛骨遠端開放性粉碎性骨折、軟組織缺損踝關(guān)節(jié)損傷+開房或閉合性的軟組織損傷，伴血管、神經(jīng)損傷第58頁/共79頁踝關(guān)節(jié)損傷分類的意義：認識踝關(guān)節(jié)損傷的多樣性、復(fù)雜性有利于指導(dǎo)治療方法選擇尤其是Lager-Hansen分類有助于指導(dǎo)手法復(fù)位急手術(shù)復(fù)位復(fù)位技巧的掌握運用。為愈后判斷提供依據(jù)及便于病歷統(tǒng)計總結(jié)。第59頁/共79頁踝關(guān)節(jié)骨折的治療

踝關(guān)節(jié)骨折、脫位的治療目標：將踝關(guān)節(jié)骨折。脫位解剖復(fù)位，并維持至骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能。治療選擇：穩(wěn)定骨折（常指單獨外踝骨折）常采用保守（非手術(shù)）治療。不穩(wěn)定骨折：合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷、后踝骨折、下脛腓分離。常需手術(shù)。第60頁/共79頁適應(yīng)癥選擇：保守治療：無移位或穩(wěn)定骨折無需反復(fù)整復(fù)可達到并維持解剖復(fù)位的有移位骨折。由于完全或局部條件影響，病人不能耐受手術(shù)治療。第61頁/共79頁適應(yīng)癥選擇：手術(shù)治療：保守治療失敗有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折，并有距骨脫位、踝穴增寬>1-2mm。后踝骨折涉及大小脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%，并且關(guān)節(jié)面的移位>2mm。垂直壓縮骨折多數(shù)的開放性踝關(guān)節(jié)骨折第62頁/共79頁手術(shù)時機的選擇：在傷后發(fā)生脛骨腫脹之前急診手術(shù)腫脹高峰期過后，一般為一周第63頁/共79頁治療方法選擇：主要是根據(jù)Lager-Hansen和AO-OTA分型來選擇第64頁/共79頁單純的外踝或內(nèi)踝骨折：外踝骨折：多為旋后—外旋型或AO、B-1型。很常見多為穩(wěn)定骨折，是否需手術(shù)治療主要取決于腓骨的移位程度。Thordarson于1977試驗結(jié)果：腓骨短縮2mm，外移5mm，或外旋5°均引起踝關(guān)節(jié)壓力明顯變化，認為只要能測量到腓骨移位均應(yīng)解剖復(fù)位。方法：克氏針張力帶、鋼板固定第65頁/共79頁內(nèi)踝骨折：實際單獨內(nèi)踝骨折指旋前—外旋或旋前—外展型I度損傷如內(nèi)踝骨折無移位，外側(cè)結(jié)構(gòu)完整，可保守治療。但如果病人要求高也可行內(nèi)固定治療，促進恢復(fù)進程。不穩(wěn)定有移位的內(nèi)踝骨折需手術(shù)治療第66頁/共79頁內(nèi)踝骨折：

方法：

兩枚半螺紋松釘固定一枚螺釘+克氏針兩枚克氏針+張力帶第67頁/共79頁雙踝骨折：

主要指AO中A2和B2型，或旋后—內(nèi)收—II度，和旋后—外旋IV度，但后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷為下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折撕脫較小，不需內(nèi)固定。因雙踝骨折，內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均破壞，骨折移位改變了踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，即便閉合復(fù)位可以達到復(fù)位，但隨腫脹消退又常使復(fù)位難以維持。研究表明手術(shù)治療憂于保守治療。AO組織建議：對所有的雙踝骨折，施行內(nèi)外踝切開復(fù)位，內(nèi)固定。第68頁/共79頁三角韌帶問題：一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶。當三角韌帶進入關(guān)節(jié)面內(nèi)并且阻止距骨復(fù)位，才有顯露指征三角韌帶作用最主要部分為深層，起自內(nèi)踝后結(jié)節(jié)。內(nèi)踝前方折線<1.7cm往往合并后方三角韌帶撕裂，>2.8cm三角韌帶完整第69頁/共79頁后踝骨折：一般認為，后踝骨折涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面>25%，并移位>2mm，需手術(shù)。直視復(fù)位：螺釘由后向前，或由前向后固定（間接固定）如：內(nèi)外踝固定后，距骨仍有向后脫位或后踝骨折影響外踝復(fù)位時，無論后踝骨折塊大小，均應(yīng)考慮施行固定。第70頁/共79頁下脛腓聯(lián)合損傷：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常見的損傷機制榮國威等（1983）通過尸體標本觀察認為：形成下脛腓分離需要以下三個條件：內(nèi)踝或三角韌帶損傷下脛腓韌帶損傷腓骨與骨間膜在同一水平的損傷（經(jīng)常是中下1/3水平）第71頁/共79頁固定下脛腓聯(lián)合的指征

廣泛認同的指征：內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm下脛腓聯(lián)合損傷合并腓骨近端骨折，如Mai