連續(xù)性腎臟替代治療crrt的護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療crrt的護(hù)理第1頁(yè)/共75頁(yè)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識(shí)

第2頁(yè)/共75頁(yè)相關(guān)知識(shí)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的基本概念CRRT管路的護(hù)理CRRT的基本操作CRRT的報(bào)警監(jiān)測(cè)第3頁(yè)/共75頁(yè)CRRT基本概念CRRT：所有連續(xù)性清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……CBP：連續(xù)性血液凈化2000年提出1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議第4頁(yè)/共75頁(yè)CRRT水和溶質(zhì)清除原理清除水超濾Ultrafiltration清除溶質(zhì)彌散Diffusion

對(duì)流Convection

吸附Adsorption第5頁(yè)/共75頁(yè)影響超濾的因素半透膜兩側(cè)壓力梯度差（TMP）壓力梯度差形成液體移動(dòng)，不能通過膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓透析器特性（膜超濾系數(shù)、膜面積）

UFR=Lp*A*TMPLp：膜超濾系數(shù)、A：膜面積第6頁(yè)/共75頁(yè)CRRT溶質(zhì)清除原理清除溶質(zhì)

DiffusionConvectionAdsorption第7頁(yè)/共75頁(yè)Efficientforremovingsmallmolecules

小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小第8頁(yè)/共75頁(yè)不同物質(zhì)的分子量小分子物質(zhì)：分子量＜500

尿素60磷酸96肌酐113

尿酸168葡萄糖180中分子物質(zhì)：分子量500~5000絕大多數(shù)炎癥介質(zhì)多肽778維生素B⒓1355

胰島素5200大分子物質(zhì)：分子量＞5000

肝素11200微球蛋白11800肌紅蛋白17000白介素31000蛋白酶35000

腫瘤壞死因子39000~225000IgG160000第9頁(yè)/共75頁(yè)影響彌散作用的因素1.血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性第10頁(yè)/共75頁(yè)影響對(duì)流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法：選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的薄膜增加超濾出來的容量溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，“溶劑拖移”

第11頁(yè)/共75頁(yè)血濾器通量（fulx）指濾器對(duì)于水的通透能力，通過超濾系數(shù)（Kuf）來定義

Kuf=ml/h/mmHg

高通量濾器Kuf＞20ml/h/mmHg

低通量濾器Kuf＜10ml/h/mmHg通透性（permeability）指濾器對(duì)中分子量物質(zhì)的清除能力高通透性濾器：在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超過20ml/min第12頁(yè)/共75頁(yè)Adsorption有些膜材料帶有吸附特性：例如AN69膜發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層有飽和性第13頁(yè)/共75頁(yè)CRRT特點(diǎn)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥和水電∕酸堿平衡能夠不斷清除循環(huán)中的毒素或中分子物質(zhì)按需提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和藥物治療第14頁(yè)/共75頁(yè)CRRT病理生理指征1.液體過負(fù)荷-保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）-清除代謝產(chǎn)物3.嚴(yán)重的酸堿失衡-恢復(fù)酸堿平衡4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂-恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限-營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)-清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒-清除毒物或藥物9.惡性高熱-降溫第15頁(yè)/共75頁(yè)CRRT臨床指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS-重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF∕CRF第16頁(yè)/共75頁(yè)CRRT會(huì)帶來某些并發(fā)癥血栓出血：血液通路建立與拔除；抗凝感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量第17頁(yè)/共75頁(yè)CRRT臨時(shí)管路建立CRRT理想血管通路置管部位的選擇及并發(fā)癥導(dǎo)管置入血管通路性能（血流量的保證以及再循環(huán)率）第18頁(yè)/共75頁(yè)理想臨時(shí)血管通路需具備的條件能在床旁簡(jiǎn)單、迅速置入使用簡(jiǎn)單安全無嚴(yán)重并發(fā)癥能提供充足的血流量（100~400ml∕min）生物相容性好再循環(huán)率低第19頁(yè)/共75頁(yè)臨時(shí)血管通路的模式（1）動(dòng)脈-靜脈：利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)缺點(diǎn)：效率低（平均動(dòng)脈壓8~12kPa,流量50~120ml∕min）并發(fā)癥多（血栓、感染、出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端缺血）目前很少應(yīng)用第20頁(yè)/共75頁(yè)臨時(shí)血管通路的模式（2）靜脈-靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)：效率高并發(fā)癥相對(duì)少?gòu)V泛應(yīng)用于臨床第21頁(yè)/共75頁(yè)臨時(shí)血管通路的建立直接穿刺外周靜脈難以保證足夠的血流量和治療的連續(xù)性只能臨時(shí)使用：用于極度血容量超負(fù)荷、嚴(yán)重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況中心靜脈置管滿足理想血管通路的條件—目前最常用第22頁(yè)/共75頁(yè)置管部位的選擇1.頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動(dòng)不受限缺點(diǎn)：容易誤穿動(dòng)脈，肥胖、水腫患者解剖標(biāo)志不清楚2.股靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，無氣胸并發(fā)癥缺點(diǎn)：活動(dòng)受限制3.鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：解剖標(biāo)志清楚，便于固定缺點(diǎn)：出血時(shí)不易壓迫，容易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生血栓形成進(jìn)而血管狹窄第23頁(yè)/共75頁(yè)置管部位的選擇ICU中常用股靜脈：

1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

2.患者大多臥床

3.開放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險(xiǎn)性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷股靜脈：嚴(yán)重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發(fā)生率時(shí)第24頁(yè)/共75頁(yè)CRRT管路的護(hù)理管路護(hù)理的重要性規(guī)范化與感染控制血管通路沖洗管路配套第25頁(yè)/共75頁(yè)管路護(hù)理的重要性保證治療進(jìn)行的前提減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生避免更換管路導(dǎo)致對(duì)病情的影響減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕護(hù)士的工作量第26頁(yè)/共75頁(yè)血管通路的護(hù)理固定感染控制封管功能評(píng)估第27頁(yè)/共75頁(yè)固定妥善固定防止滑脫避免扭曲保持通暢第28頁(yè)/共75頁(yè)感染控制操作熟練者進(jìn)行操作血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊第29頁(yè)/共75頁(yè)感染控制無菌操作洗手使用最大無菌屏障第30頁(yè)/共75頁(yè)感染控制專管專用加強(qiáng)監(jiān)測(cè)敷料的選擇及更換第31頁(yè)/共75頁(yè)敷料的選擇及更換敷料選擇：透明、半透明聚氨酯敷貼紗布：高熱、出汗較多、滲血多更換時(shí)間：透明敷貼：每周更換兩次紗布：兩天更換一次敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染應(yīng)及時(shí)更換第32頁(yè)/共75頁(yè)封管封管液的配置凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml

隔日一次凝血功能異常：調(diào)整肝素濃度及封管時(shí)間封管方法正壓封管第33頁(yè)/共75頁(yè)導(dǎo)管功能評(píng)估上機(jī)前回抽導(dǎo)管去除導(dǎo)管內(nèi)肝素確認(rèn)是否通暢血流量是否滿足血濾要求使用20ml空針連接動(dòng)脈腔，在6sec內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血流量200ml/min第34頁(yè)/共75頁(yè)導(dǎo)管功能異常處理

貼壁、引血不暢調(diào)整病人體位調(diào)整導(dǎo)管位置或方向適當(dāng)減低血流速度動(dòng)靜脈反接血栓形成尿激酶溶栓拔管第35頁(yè)/共75頁(yè)血濾配套的管理選擇配套正確安裝妥善連接預(yù)防空氣預(yù)防凝血感染控制第36頁(yè)/共75頁(yè)CRRT基本操作護(hù)理相關(guān)CRRT基礎(chǔ)知識(shí)概述CRRT流程及護(hù)理關(guān)注內(nèi)容

1.準(zhǔn)備

2.連接

3.運(yùn)轉(zhuǎn)

4.結(jié)束第37頁(yè)/共75頁(yè)治療方式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF第38頁(yè)/共75頁(yè)濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間無抗凝治療首選可用較高的超濾率（增加置換量）濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里的離子成分清除效率比后稀釋低30%第39頁(yè)/共75頁(yè)濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血治療時(shí)間短只可用較低的超濾率（置換量較少）需要抗凝血（使用抗凝劑如肝素）濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反映真正血漿里離子成分清除效率比前稀釋治療高30%第40頁(yè)/共75頁(yè)流程（CRRT的主要環(huán)節(jié)）準(zhǔn)備、配套安裝連接（上機(jī)）運(yùn)轉(zhuǎn)（運(yùn)行中）結(jié)束（下機(jī)）第41頁(yè)/共75頁(yè)準(zhǔn)備、配套安裝當(dāng)病人確實(shí)需要行CRRT時(shí)醫(yī)生開立醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行確認(rèn)準(zhǔn)備第42頁(yè)/共75頁(yè)CRRT前準(zhǔn)備—醫(yī)護(hù)共同需要了解患者：綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神智、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理第43頁(yè)/共75頁(yè)確認(rèn)醫(yī)囑的所有項(xiàng)目稀釋法—配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求第44頁(yè)/共75頁(yè)物品準(zhǔn)備—護(hù)士完成專用機(jī)器預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：1~2袋配套抗凝劑（肝素鹽水或低分子肝素）第45頁(yè)/共75頁(yè)安裝與預(yù)沖從電源插頭開始至開始治療應(yīng)嚴(yán)格按機(jī)器指示的步驟進(jìn)行，不可提前操作順序可根據(jù)不同的機(jī)型按從上至下，從左至右的順序安裝管路和濾器，要求安裝準(zhǔn)確無誤，連接緊密預(yù)沖應(yīng)充分排氣，預(yù)沖完全，觀察配套的情況，預(yù)防空氣進(jìn)入

第46頁(yè)/共75頁(yè)管道連接可靠、安全護(hù)士操作，另一護(hù)士或醫(yī)生檢查再循環(huán)率導(dǎo)管盡量正接第47頁(yè)/共75頁(yè)運(yùn)行中平衡的控制（單位時(shí)間）平衡=總?cè)肓浚o脈補(bǔ)液量+胃腸入量+沖洗鹽水量）-總出量（尿量+大便量+引流液量+FluidRemoved）FluidRemoved=濾出液（超濾液+透析液）-(置換液+透析液)第48頁(yè)/共75頁(yè)參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù)血流量置換液速度透析液速度

Fluidremoved影響液體平衡的參數(shù)：Fluidremoved第49頁(yè)/共75頁(yè)低血壓原因與引血有關(guān)，常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)

HR↑

煩躁打哈欠無意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥第50頁(yè)/共75頁(yè)出血傾向局部穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身消化道胃液：OB陽(yáng)性、咖啡色、血性大便：OB陽(yáng)性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神智意識(shí)的改變處理抗凝劑減量或停用第51頁(yè)/共75頁(yè)內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖↑電解質(zhì)↓↑，變化過大滲透壓變化過大血?dú)猓核釅A處理修改配方及CRRT方案第52頁(yè)/共75頁(yè)低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱第53頁(yè)/共75頁(yè)確認(rèn)治療結(jié)束如需要，為病人回血斷開病人將配套從機(jī)器上撤下使用歷史信息病人治療終止第54頁(yè)/共75頁(yè)下機(jī)管道內(nèi)血液處理物品處理導(dǎo)管護(hù)理第55頁(yè)/共75頁(yè)CRRT報(bào)警：預(yù)兆與處理CRRT報(bào)警源CRRT常見報(bào)警預(yù)兆及其處理報(bào)警處理第56頁(yè)/共75頁(yè)機(jī)器監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目壓力傳感器容量、重量稱氣體氣泡捕捉器設(shè)置允許范圍——報(bào)警第57頁(yè)/共75頁(yè)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓Accesspressure濾器壓Filterpressure靜脈壓Returnpressure廢液壓Effluentpressure第58頁(yè)/共75頁(yè)CRRT常見報(bào)警壓力報(bào)警動(dòng)脈壓靜脈壓其它壓力TMP△P空氣報(bào)警血液中有氣泡血液中有微量氣泡重量報(bào)警置換液袋已空等錯(cuò)誤的重量變化第59頁(yè)/共75頁(yè)治療中的典型壓力動(dòng)脈壓-50~-150mmHg濾器壓+100~+250mmHg靜脈壓+50~+150mmHg廢液壓+50~-150mmHg第60頁(yè)/共75頁(yè)動(dòng)脈壓≤-350mmHg

動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)原因處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問題，繼續(xù)動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng)恢復(fù)，尋找舒適體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD第61頁(yè)/共75頁(yè)靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈管道內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈第62頁(yè)/共75頁(yè)TMP跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP=（濾器壓+靜脈壓）∕2-廢液壓正常范圍0~300mmHg第63頁(yè)/共75頁(yè)TMP報(bào)警判斷TMP=（濾器壓+靜脈壓）∕2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：300~400mmHg偏高第64頁(yè)/共75頁(yè)TMP報(bào)警處理減低置換液流速減低病人脫水速率增加血流速增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治