癌性疼痛的治療

癌性疼痛的治療第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌癥姑息治療(palliativecare)目前癌癥的治療水平，只有部分患者能夠緩解，大多數(shù)患者需要進(jìn)行癥狀緩解，而所有患者均需要關(guān)懷和照顧。(tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways)。WHO確定的癌癥綜合控制規(guī)劃包括四項(xiàng)重點(diǎn)：預(yù)防、早期診斷、根治性治療、疼痛及其他癥狀的控制即姑息性治療。第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌癥姑息治療(palliativecare)姑息治療是對(duì)已不能根治患者的一種積極而全面的治療。包括①堅(jiān)定生活信念并把死亡看作是一個(gè)正常過程②既不促使也不延遲患者的死亡③設(shè)法解除疼痛及其他難以忍受的癥狀④從心理和精神上關(guān)心患者⑤幫助支持患者使患者在臨終前盡可能積極地生活⑥在患者患病期間和病故以后幫助和支持其親屬。姑息治療關(guān)心的是生活質(zhì)量而不是生命的長短。第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌癥姑息治療內(nèi)容癌癥患者疼痛的處理癌癥患者其他軀體常見癥狀的處理：主要癥狀沒有獲得充分緩解，可以引起或加重其他癥狀癌癥患者的社會(huì)心理問題：社會(huì)心理障礙主要表現(xiàn)恐懼、憤怒、焦慮、抑郁、孤獨(dú)。癌癥患者的精神方面癌癥患者的營養(yǎng)及護(hù)理對(duì)患者家庭和親友的支持第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌癥姑息治療倫理學(xué)問題臨床治療的兩大基本原則是盡可能給患者帶來益處和盡可能減少對(duì)患者的損害，其他三項(xiàng)原則是尊重患者生活、尊重患者自主權(quán)力、公平合理的應(yīng)用有限的資源。自決原則：拒絕延長生命的治療不等于自殺比例原則：延長生命治療弊大于利，應(yīng)停止相對(duì)原則：延長生命的技術(shù)性努力干預(yù)更高的個(gè)人價(jià)值(人格及尊嚴(yán))，這種努力應(yīng)讓位于其他護(hù)理形式對(duì)等原則：停止使用延長生命的醫(yī)療措施與從未使用該醫(yī)療措施沒有什么不同第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二安樂死減輕患者軀體上、心理上、社會(huì)上的痛苦理應(yīng)成為取代安樂死的一條切實(shí)可行的途徑。隨著現(xiàn)代姑息治療的發(fā)展，安樂死不應(yīng)成為合法的規(guī)定。第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛定義國際癌痛協(xié)會(huì)(IASP)：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷?？偺弁?totalpain)是各種因素所致的總稱，其中包括軀體因素、心理因素、精神因素、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)因素等，反映了疼痛的復(fù)雜性。癌痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛分類按時(shí)間分類：急性痛有明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短；慢性痛是指持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月或6個(gè)月以上的疼痛。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)力”。2002年第10屆IASP基本共識(shí)－慢性疼痛是一種疾病。按解剖學(xué)分類：軀體痛(somaticpain)、內(nèi)臟痛(visceralpain)、傳入神經(jīng)阻滯痛(deafferentationpain)。外周傷害性感受器和機(jī)械性感受器被化學(xué)刺激(腎上腺素、緩激肽等)或機(jī)械刺激(腫瘤壓迫和浸潤)所激活和致敏。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛分類按病理學(xué)特征：分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛(或兩者的混合性疼痛)。神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程分為4個(gè)階段：傷害感受器的痛覺傳導(dǎo)；一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓－丘腦束等上行束的痛覺傳遞；皮質(zhì)層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合；下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控。急性疼痛為傷害感受性疼痛。慢性疼痛除此還有特殊發(fā)生機(jī)制①傷害感受器過度興奮②受損神經(jīng)異位電活動(dòng)，表現(xiàn)為損傷愈合后持續(xù)性疼痛③痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常④中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛分類藥理學(xué)角度：根據(jù)疼痛對(duì)阿片的反應(yīng)①阿片無反應(yīng)性疼痛，如肌肉痛和傳入神經(jīng)阻滯痛，使用阿片效果差②阿片部分反應(yīng)性疼痛，如骨痛、神經(jīng)壓迫痛及其他甾醇類反應(yīng)性疼痛，使用阿片效果差③阿片反應(yīng)性疼痛，但不能使用阿片類藥物，如腸痙攣性痛及胃擠壓綜合征④阿片反應(yīng)性疼痛，能使用阿片藥物。按臨床原因分類：①癌腫本身引起疼痛，78.6％，如癌腫壓迫、侵犯血管、神經(jīng)、內(nèi)臟、骨骼，顱內(nèi)壓增高等②癌瘤相關(guān)疼痛，6％，如病理性骨折、空腔臟器穿孔、梗阻等③癌癥治療相關(guān)的疼痛，8.2％，如術(shù)后臟器粘連、神經(jīng)損傷、患肢痛、化療后粘膜損傷、周圍神經(jīng)病變、口腔炎、放療后局部損傷、纖維化、放射性脊髓炎等④與癌癥無關(guān)的疼痛，7.2％，如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛對(duì)全身的影響

2000年我國新發(fā)癌癥患者180萬，1/4患者未得到任何止痛治療，中、重度者20％。癌痛對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛影響，最終形成疼痛的惡性循環(huán)。急性疼痛伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫改變而促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，慢性疼痛常伴生理、心理和社會(huì)功能改變。第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛的臨床評(píng)估癌痛的臨床評(píng)估是滿意控制癌痛的最關(guān)鍵一步，步驟①詳細(xì)病史，疼痛是患者一種主觀感受，相信患者疼痛主訴②疼痛程度評(píng)估③疼痛特性評(píng)估，包括疼痛定位、性質(zhì)、發(fā)作方式④評(píng)估疼痛所帶來的影響，包括功能活動(dòng)情況、心理狀態(tài)、社會(huì)影響、并發(fā)癥等⑤體格檢查：疼痛部位檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查⑥診斷性檢查，包括腫瘤學(xué)檢查、神經(jīng)生理檢查。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛的臨床評(píng)估內(nèi)容及方法癌痛診斷應(yīng)包括疼痛原因、部位、程度、癌痛加重或減輕的相關(guān)因素、癌痛治療效果和不良反應(yīng)。①疼痛部位及范圍：有無放射性疼痛及牽涉痛。軀體疼痛的定位較明確，內(nèi)臟器官疼痛難以準(zhǔn)確定位。②疼痛性質(zhì)：神經(jīng)病理性疼痛描述為電擊樣痛、刺痛、撕裂痛、刀割樣痛等。軀體痛描述為銳痛、鉆痛、壓痛、跳痛等。內(nèi)臟痛描述為痙攣痛、絞痛、鈍痛、牽拉痛等。③疼痛程度，常用方法有主訴疼痛分級(jí)(verbalratingscale,VSR)、數(shù)字評(píng)估法(numericalratingscale,NRS)、視覺模擬劃線法(visualanaloguescale,VAS)第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛的臨床評(píng)估內(nèi)容及方法主訴疼痛分級(jí)VRS0級(jí)即無痛；VRS1級(jí)即輕度疼痛，有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；VRS2級(jí)即中度疼痛，不能忍受疼痛，要求用止痛劑，睡眠受干擾；VRS3級(jí)即重度疼痛，疼痛劇烈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂(出汗、煩躁、休克等)或被動(dòng)休息，睡眠嚴(yán)重受干擾，須用鎮(zhèn)痛劑。④疼痛發(fā)作時(shí)間及頻率：持續(xù)性疼痛、間歇性發(fā)作性疼痛⑤疼痛治療史：用藥種類、劑型、劑量、途徑、用藥間隔、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)等。⑥體檢及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學(xué)檢查等。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛治療抗癌治療是根除癌痛的理想方法，失去根治希望的患者，鎮(zhèn)痛治療是唯一可能接受并受益的方法。藥物治療是癌痛治療的主要方法，藥物治療和非藥物治療聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于序貫應(yīng)用。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛治療方法分為四類：病因治療、鎮(zhèn)痛藥物治療、神經(jīng)阻滯治療及神經(jīng)外科治療、其他治療。癌痛綜合治療是指根據(jù)癌痛患者機(jī)體狀況，疼痛不同程度、性質(zhì)及原因，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，目的是盡可能的緩解癌痛及其并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、提高患者接受抗癌治療的依從性、以進(jìn)一步延長生存期，提高生存率。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛治療原則：①綜合治療；②從無創(chuàng)性和低危險(xiǎn)性方法開始，然后考慮有創(chuàng)性和高危險(xiǎn)性方法。治療目的：①宏觀，對(duì)處于早期、正接受積極抗癌治療患者，治療目的是充分緩解癌痛，使患者能耐受抗癌治療所必需的診治措施，提高抗癌治療效果；對(duì)晚期患者是充分緩解癌痛、改善生活質(zhì)量，達(dá)到相對(duì)無痛苦地死去。②微觀而言，最初以疼痛不影響睡眠(即增加無痛睡眠時(shí)間)為目標(biāo)，其次在白天安靜時(shí)無疼痛(即解除休息時(shí)疼痛)為目標(biāo)，最后以站立、活動(dòng)時(shí)無疼痛(解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛)為目標(biāo)。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病因治療即抗癌治療，如手術(shù)、放療、化療，可能較理想地解除癌癥疼痛。對(duì)于癌癥本身引起的疼痛，可以抗癌治療達(dá)到緩解疼痛的目的。手術(shù)治療：根治性手術(shù)是癌癥治療的主要方法。對(duì)于晚期及終末期癌癥患者，大多為姑息性抗癌治療。姑息性手術(shù)可通過部分切除腫瘤、解除腫瘤造成的壓迫或梗阻性病變達(dá)到緩解疼痛及其他癥狀的目的。如骨轉(zhuǎn)移病理性骨折的固定手術(shù)、神經(jīng)松解手術(shù)、腸梗阻解除術(shù)或腸造瘺手術(shù)、腎盂造瘺術(shù)等，可以緩解疼痛及其他癥狀。許多晚期及終末期患者無法承受手術(shù)創(chuàng)傷性治療。第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病因治療放射治療：放療是抗癌治療的有效手段，約70％癌癥患者需放療。姑息性放療是癌痛治療的有效手段。如骨轉(zhuǎn)移疼痛、脊髓受壓、腦轉(zhuǎn)移等。放療迅速緩解骨痛，且可以控制腫瘤生長，降低病理性骨折。腦轉(zhuǎn)移者放療控制腦轉(zhuǎn)移灶，減輕腦水腫及顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛?；煟夯熋舾械哪[瘤，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等，化療能迅速緩解腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)引起的疼痛?；熤卸让舾心[瘤，如乳腺癌、結(jié)腸癌、頭頸部癌等，化療可緩解癌痛。癌癥患者合并癥或伴發(fā)癥可引起或加重癌痛，應(yīng)對(duì)癥處理。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療對(duì)于止痛藥物難以奏效或無法耐受止痛藥不良反應(yīng)、癌痛部位相對(duì)局限的頑固性重度疼痛，可以考慮選擇脊神經(jīng)或外周神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)破壞療法、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)等。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二其他療法疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，同時(shí)伴有主觀的心理感受。在癌痛治療過程中，傾聽患者對(duì)疼痛的感受，向患者解釋疼痛治療的基本知識(shí)，即采用心理治療是非藥物治療的重要方法。一些物理療法如輕微按摩、熱敷、針灸有助于緩解疼痛。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二藥物鎮(zhèn)痛治療第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二癌痛藥物治療1986年世界衛(wèi)生組織證實(shí)出版《癌癥疼痛治療》第一版，提出癌癥疼痛藥物治療的五項(xiàng)基本原則：口服用藥；按時(shí)給藥；按階梯給藥；個(gè)體化給藥；注意個(gè)體細(xì)節(jié)。1990年我國首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織全國性專題會(huì)議，開始推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則。1999年我國國家藥品監(jiān)督管理局調(diào)整政策，將癌癥疼痛患者使用麻醉藥物控緩釋劑型每張?zhí)幏搅坑?日劑量延長至15日劑量。我國嗎啡醫(yī)療消耗量1984年4Kg，1989年10Kg，2000年162Kg，2002年253Kg，表明疼痛治療逐漸得到重視和普及，癌痛患者從中受益。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二影響癌痛治療的障礙－－醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛及鎮(zhèn)痛治療不夠重視。對(duì)癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用疼痛評(píng)估方法。對(duì)癌痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識(shí)不足：①鎮(zhèn)痛藥物選擇及結(jié)構(gòu)不合理②誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全③對(duì)非阿片類藥物不良反應(yīng)不夠重視④誤認(rèn)為阿片類藥物僅限制性用于癌痛難忍的終末期患者⑤誤認(rèn)為哌替啶是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥⑥對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮及呼吸抑制等不良反應(yīng)過度恐懼⑦對(duì)阿片類藥物劑量滴定及個(gè)體化用藥認(rèn)識(shí)不足⑧對(duì)鎮(zhèn)痛治療輔助用藥的選擇認(rèn)識(shí)不足⑨鎮(zhèn)痛治療用藥時(shí)機(jī)及綜合治療方案的制定存在較大盲目性⑩對(duì)鎮(zhèn)痛藥物合理應(yīng)用及管理政策不熟悉，過度擔(dān)心藥物濫用及流弊。第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二影響癌痛治療的障礙

－藥品供應(yīng)及管理方面鎮(zhèn)痛藥物還不能充分滿足臨床需要患者獲取鎮(zhèn)痛藥，尤其阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便。鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用較高，不少無法承受長期鎮(zhèn)痛藥物治療費(fèi)用。部分臨床常用鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥，未列入醫(yī)療保險(xiǎn)。管理部門及管理人員過度擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物成癮、藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮(zhèn)痛藥物的合理醫(yī)療用藥。第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二影響癌痛治療的障礙

－患者及家屬方面缺乏癌痛及鎮(zhèn)痛治療知識(shí)。擔(dān)心過早使用鎮(zhèn)痛藥，今后無鎮(zhèn)痛藥可用?；颊卟辉赣冒⑵愃幬锏脑颍孩贀?dān)心用阿片類藥(不愿成為吸毒者)②害怕阿片類藥物中存在引起精神異常的成分③擔(dān)心過早應(yīng)用阿片類藥物，疼痛加重?zé)o法控制疼痛④開始用阿片類藥物意味著接近死亡。擔(dān)心向醫(yī)務(wù)人員敘述疼痛，分散醫(yī)師對(duì)抗癌治療的注意力，甚至終止抗癌治療擔(dān)心敘述疼痛被認(rèn)為不是堅(jiān)強(qiáng)的好患者第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二影響癌痛治療的障礙

－患者及家屬方面誤認(rèn)為疼痛意味著癌癥發(fā)展至晚期，拒絕承認(rèn)病情加重誤認(rèn)為接受強(qiáng)阿片類藥物治療意味著開始吸毒及放棄抗癌治療不愿告訴醫(yī)師止痛治療無效。宗教、社會(huì)觀念及教育的影響，認(rèn)為應(yīng)該忍受疼痛。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二WHO癌痛三階梯止痛治療

－－五項(xiàng)基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。此外，透皮貼劑、直腸栓劑等。必要時(shí)選擇輸液泵持續(xù)皮下輸注途徑給藥。按階梯用藥：指鎮(zhèn)痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛首選第一階梯非甾體類抗炎藥；中度疼痛首選弱阿片類(可待因)，可同時(shí)合用非甾體類抗炎藥；重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥，可同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。阿片類藥合用非甾體類抗炎藥可增加阿片類藥物止痛效果，且可減少阿片類藥物用量。三階梯用藥同時(shí)可根據(jù)病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二WHO癌痛三階梯止痛治療

－－五項(xiàng)基本原則按時(shí)用藥：指止痛藥應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予，而不是等患者需求才給予。個(gè)體化給藥：由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。能使疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量至理想緩解疼痛并無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。注意具體細(xì)節(jié)：使用止痛藥的患者需要監(jiān)護(hù)，密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng)，及時(shí)采取必要措施，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，提高止痛治療效果。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二藥物選擇與用藥方法藥物止痛治療第一步選擇鎮(zhèn)痛藥物，第二步選擇輔助用藥，輔助用藥可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療的作用，并對(duì)癌痛引起的不適癥狀產(chǎn)生姑息治療作用。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二非甾體類藥物

NSAIDs是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物，對(duì)輕度疼痛，尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定，可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。常用有消炎痛、阿司匹林等。非甾體類藥物有許多潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，消化性潰瘍及出血、血小板功能障礙、腎功能障礙、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。長期應(yīng)用者應(yīng)充分考慮使用非甾體類藥物不良反應(yīng)、封頂效應(yīng)及限制性用藥劑量。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物藥物特點(diǎn)：藥物種類多，可選劑型多，無飽和劑量限制(即無天花板效應(yīng))，根據(jù)半衰期長短分為二類。短半衰期作用時(shí)間為3－4h，較長半衰期作用時(shí)間達(dá)8－12h。作用時(shí)間最長達(dá)72h。應(yīng)用阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、個(gè)體需要，選用不同藥物，進(jìn)行個(gè)體劑量滴定，盡快達(dá)到無痛。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物的臨床應(yīng)用給藥途徑：無創(chuàng)為主，可選擇口服、肛塞、透皮貼劑等，也可臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)PCA給藥。第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二初始劑量滴定即釋嗎啡滴定方案：第1天固定計(jì)量，鹽酸嗎啡5－10mgq4h。第1天解救劑量，疼痛無緩解或緩解不理想，于兩次給藥之間給予解救量鹽酸嗎啡2.5－5mgq4h。次日總固定劑量＝前日總固定劑量＋前日解救量。總固定量分6次口服，次日解救量為當(dāng)日總固定量10％。逐日調(diào)整，直到疼痛消失或穩(wěn)定在2級(jí)以下即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分兩次改服控釋嗎啡?？蒯寙岱鹊味ǚ桨福旱?天控釋嗎啡10－30mgq12h，次日疼痛若無緩解或很少緩解，首次總量的30％－50％逐漸增加劑量直到疼痛消失或穩(wěn)定在2級(jí)以下。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二初始劑量滴定芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定：多瑞吉25ug/h用透皮貼劑，同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次。若次日疼痛無緩解或很少緩解，以即釋嗎啡片作為常規(guī)解救藥物，72h后計(jì)算嗎啡24h內(nèi)總量，總量1/2，加到首次多瑞吉用量即得出第二貼劑量。第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物間轉(zhuǎn)換嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑：滴定嗎啡達(dá)穩(wěn)定日劑量后，日劑量的1/2即為貼劑用量(即ug/hq72h)。需減少或停用阿片類藥物，采用逐漸減量法，先減量30%，2天后再減25%，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。從嗎啡換用多瑞吉，需使用多瑞吉時(shí)以嗎啡原劑量同時(shí)使用6－12h，方可停用嗎啡。若患者已經(jīng)在使用高劑量嗎啡，計(jì)算換成其他阿片類藥物，應(yīng)在總劑量基礎(chǔ)上減低50-70%，以避免因不完全交叉耐受性可能出現(xiàn)的難以預(yù)料的不良反應(yīng)。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物個(gè)體劑量滴定和維持疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7－104－62－350%－100％25%－50％25％第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物個(gè)體劑量滴定和維持合適劑量指能夠緩解疼痛而無不可控制不良反應(yīng)的劑量。應(yīng)按時(shí)、按需要增加劑量，劑量的增加與疼痛強(qiáng)度相關(guān)。出現(xiàn)不可控不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜4，考慮將滴定劑量下調(diào)25％或重新評(píng)價(jià)。大約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到平衡。阿片類藥物維持劑量原則：所需24h阿片類藥物劑量穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物，用以控制慢性持續(xù)性疼痛。應(yīng)用緩釋阿片類藥物期間出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，使用解救劑量的短效阿片類藥物。若患者不斷按需給藥，或按時(shí)給藥的給藥間隔末期不能緩解疼痛時(shí)，考慮增加緩釋阿片類藥物劑量。第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。應(yīng)用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防。疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。控釋片不可碾碎服用。應(yīng)用阿片類藥物治療時(shí)應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥輔助用藥指用于癌痛治療相關(guān)的各種輔助藥物治療。輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何階段。還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果。該類藥物除皮質(zhì)醇類外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。作為輔助用藥標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果(輔助鎮(zhèn)痛治療)；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。大多數(shù)有癥狀的癌癥患者會(huì)接受一種以上或兩種以上輔助性藥物治療。多數(shù)輔助性藥物的用藥種類及劑量受一些因素的限制。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥－皮質(zhì)醇類固醇改善心情，抗炎活性，鎮(zhèn)痛，增加食欲，減輕腦、脊髓水腫，對(duì)臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類藥物合用效果良好。對(duì)肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽涉痛，頭頸、腹部、盆腔腫瘤浸潤性酸痛及脈管阻塞脹痛亦有效。與非甾體類藥物合用應(yīng)注意不良反應(yīng)的疊加。強(qiáng)的松或地塞米松最常口服日劑量30-60mg、8-16mg，癥狀改善，減量至最低有效量。晚期癌癥患者應(yīng)用激素不將長期不良反應(yīng)作為重要的考慮內(nèi)容，但激素治療可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，特別免疫抑制作用、近軀體端肌肉疼痛及精神癥狀。精神癥狀發(fā)生率3%-5%，可表現(xiàn)為輕度情緒異常、精神異常、認(rèn)知障礙等。第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥－抗驚厥藥神經(jīng)損傷所致的撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥物外溢所致疼痛。如卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸、氯硝安定及加巴噴丁等第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥－抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥可用于中樞性、傳入神經(jīng)阻滯或神經(jīng)病理性疼痛的治療。該類藥物具有增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛，特別是持續(xù)的燒灼痛更有效。該類藥物也可改善心情、促進(jìn)睡眠，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛效果較好。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥－NMDA受體拮抗劑NMDA(N-甲基-D-天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長時(shí)間持續(xù)刺激使脊髓中的NMDA受體激活，活化的NMDA受體致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化作用)，對(duì)所有傳入的刺激有較大的應(yīng)答，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對(duì)嗎啡止痛藥的敏感性。NMDA受體拮抗劑阻斷其過程，抑制中樞敏化，從而提高嗎啡療效，對(duì)難治性神經(jīng)病理性疼痛也有效。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助用藥－可樂定可樂定是一種α2腎上腺素激動(dòng)劑，該藥最初用于治療高血壓，可樂定可以口服用藥或經(jīng)硬脊膜外途徑注射給藥。對(duì)照研究顯示，該藥可有效控制癌性疼痛，尤其神經(jīng)病理性疼痛。第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物不良反應(yīng)及處理便秘：是阿片類藥物最常見的副作用，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑預(yù)防便秘?；颊卟粫?huì)因?yàn)殚L時(shí)間用藥而對(duì)阿片類藥的便秘產(chǎn)生耐受。預(yù)防：多飲水，多攝取含纖維素食物，適當(dāng)活動(dòng)；緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁丸等。惡心嘔吐：發(fā)生率30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多4-7天內(nèi)緩解。預(yù)防：初用阿片類藥物第一