農(nóng)村醫(yī)療合作保險與商業(yè)保險

新農(nóng)合與商業(yè)保險新農(nóng)合的政策各省市有差異，本資料僅供參考門診費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)

1、報銷比例：街道定點醫(yī)院：普通門診費用補償10%，慢性病門診費用補償15%。同時，實行中醫(yī)藥分開核算制。中醫(yī)藥部分，符合合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍、基本藥口目錄的，定點街道醫(yī)院均按普通門診綱用20%、慢性病門診費用25%進行報銷。2、封頂線：（1）單次封頂線：街道醫(yī)院25元。（2）純中藥門診處方：街道醫(yī)院30元。（3）全年累計報銷封頂：普通門診不超過8次/人；慢性病門診全年累計不超過3000元，慢性病患者個人的年度住院、門診累計合作醫(yī)療報銷費用總和不得超過25000元。累計補償?shù)姆忭斁€為每人每年25000元，連續(xù)兩年以上參合農(nóng)民的封頂線為每人每年30000元（以出院結(jié)算時間為準(zhǔn)）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（各地市有差異）200以上60％報銷（一級醫(yī)院）400以上50％報銷（二級醫(yī)院）600以上40％報銷（三級醫(yī)院）一年內(nèi)最高報銷25000元

以再生障礙性貧血為例，某人用掉醫(yī)藥費總計15萬元，報銷公式：（150000-600《起付線》-自費藥）*40%，如果自費藥為零，至少個人承擔(dān)65000元，如果自費藥高，個人承擔(dān)的更高。河南城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合報銷狀

自費藥：一般來說治病必需的用藥為統(tǒng)籌藥品,輔助治療的藥品算為自費藥品.營養(yǎng)藥也是自費新農(nóng)合

80元以上65％報銷（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）

300元以上60％報銷（縣級醫(yī)院）

800元以上35％報銷（市級醫(yī)院）區(qū)外就診1500元以上30％一年內(nèi)多次住院報銷3萬元以再生障礙性貧血為例，某人用掉醫(yī)藥費總計15萬元，報銷公式：（150000-800《起付線》-自費藥）*30%，如果自費藥為零，至少個人承擔(dān)75000元，如果自費藥高，個人承擔(dān)的更高。不予補助的范圍和內(nèi)容

（一）交通事故、醫(yī)療事故、意外人身傷害、工傷事故等依法由第三方或有關(guān)單位負(fù)責(zé)的（自然災(zāi)害除外）。

（二）因犯罪，打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘，蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費用。（三）住院、門診治療使用保健、營養(yǎng)藥品產(chǎn)生的費用。（四）非醫(yī)學(xué)需要美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

村民張某因膽結(jié)石手術(shù)在綿陽市中心醫(yī)院住院，共用醫(yī)療費用5300元，其中自費部份800元。只購買新農(nóng)合保險，無其他商業(yè)保險的報銷情況如下：（5300-800-400）×40%=1640元既購買了新農(nóng)合保險，又購買了我公司的住院費用補償醫(yī)療（假定報銷率為80%），其報銷情況如下：商業(yè)保險報銷：（5300-800）×80%=3600元新農(nóng)合保險報銷：（5300-3600-400-800）×40%=200元合計報銷：3600+200=3800元所以買了新農(nóng)合也有必要購買商業(yè)保險。住院報銷辦法

住院報銷辦法參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，先由參合農(nóng)民墊支。出院時，參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》、有效身份證明（身份證或戶口?。?、住院發(fā)票、費用清單、病情證明、入（出）院證明等相關(guān)證明材料直接到就診的定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)進行審核報銷問：如果參加了商業(yè)醫(yī)療保險或人壽保險，理賠時只有一張發(fā)票怎么辦？

答：本著最大限度地方便報銷、保護參合農(nóng)民利益的原則，參合農(nóng)民可自主選擇報銷方式。如果先到商業(yè)保險公司報銷，可以將原始發(fā)票交商業(yè)保險公司留存。報結(jié)后，商業(yè)保險公司在發(fā)票復(fù)印件上加蓋印章，然后，憑此復(fù)印件到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申請相應(yīng)補償；如果先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報銷，在醫(yī)院墊付制的情況下，病人從醫(yī)療機構(gòu)先獲得合作醫(yī)療補償，然后，持醫(yī)療機構(gòu)提供的費用發(fā)票，到保險公司申請第二次補償。在非墊付制的情況下，病人持醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)票，先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。報結(jié)后，合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)留存發(fā)票復(fù)印件，原件交病人用于申請商業(yè)保險的相應(yīng)報銷。

案例分析這是一件新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費報銷與商業(yè)醫(yī)療保險理賠之間發(fā)生矛盾的具體事例：高臺縣農(nóng)民楊樹平參加新農(nóng)合后又購買了醫(yī)療保險，因病住院治療花醫(yī)藥費1474元，新農(nóng)合按照規(guī)定比例報銷了549元，商業(yè)保險公司在理賠時扣除新農(nóng)合已報銷數(shù)額后只理賠了438元。據(jù)購買商業(yè)醫(yī)療保險申請理賠的農(nóng)民反映，這種現(xiàn)象在全縣已經(jīng)比較普遍，他們對扣除新農(nóng)合報銷數(shù)額再理賠的商業(yè)保險百思不得其解，認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行理賠。

理賠建議

購買住院費用補償醫(yī)療保險的客戶，特別是在衛(wèi)生院治療、總的醫(yī)療費用不是很高的客戶，請先在保險公司理賠，再到新農(nóng)合保險理賠。

例：張某因重感冒在高新三醫(yī)院住院治療，共支付醫(yī)療費用950元，其中自費部份50元。如果先在新農(nóng)合理賠，則理賠結(jié)果是：新農(nóng)合保險賠付（950-50-50）×65%=552.5元保險公司賠付(950-50-552.5)×80%=278元客戶的感覺是:用10元錢購買的新農(nóng)合保險比每年交幾百元的商業(yè)保險還賠得多，覺得買保險沒意思。如果先在保險公司理賠，則理賠結(jié)果是：保險公司賠付(950-50)×80%=720元新農(nóng)合保險賠付（950-720-50-50）×65%=84.5元

客戶的感覺是：商業(yè)保險是要劃算得多?？蛻粲辛诵罗r(nóng)合還要買商保的理由例：張某今年30歲，為自己購買人壽終身保險6份，年交保費2190元。同時為自己投保新農(nóng)合保險。1年后，張某不幸檢查出患了直腸癌，必須進行手術(shù)和放化療治療。預(yù)計費用10萬元。張某家中所有積蓄只有4萬元，尚有6萬元的費用不知從何籌集。張某首先想到了新農(nóng)合保險，但它最高只能賠付30000元，而且采用報銷制度，所有的醫(yī)療費用必須由自己先墊付。正在一家人一籌莫展時，張某猛然想起自己還有6份終身保險，此險種采用定額給付的方式，申請理賠時不需要藥發(fā)票，只需將患重大疾病的體檢報告交給公司便可。于是馬上聯(lián)系業(yè)務(wù)員，很快業(yè)務(wù)員幫其辦理好理賠，及時的將6萬元大病賠款送到他的手中，這筆錢就真正成為他的救命錢。最重要的是以后所有保險費就不用再交了，而且到張某最后見上帝時還能給自己的家人留下30000元。

結(jié)論

由此可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險雖好，但它只能為人生中不能預(yù)估的健康風(fēng)險開支起到一點點補充的作用，真正的健康風(fēng)險保障還是要我們通過商業(yè)保險來實現(xiàn)。

社保與商業(yè)保險社會醫(yī)療保險社?；踞t(yī)療每年封頂29000元藥品分類報銷比例80%-85%意外傷害的醫(yī)療費用不予報銷自己負(fù)擔(dān)的部分怎么辦？區(qū)別一、社保：

1、國家政府的強制性保險，由于國情所決定，所以“出生”就注定了特點：“廣覆蓋、低保障”；

2、參保人必須是城鎮(zhèn)戶口居民，或“農(nóng)轉(zhuǎn)非”，或單位職工；一般的農(nóng)村居民是不能購買的；

3、保障只局限于基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、生育保障、失業(yè)保障和工傷保障，保障范圍和力度有限?。ㄓ绕涫轻t(yī)療保障方面）

4、繳費相對低廉，不過費用近年來逐年上漲的厲害，而且以后將是不“打折”的，所以性價比的優(yōu)勢逐漸丟失；

5、目前社保全國沒有統(tǒng)一，由各地的社保局管理，在轉(zhuǎn)移和合并帳戶上有一定的難度。

二、商業(yè)保險：

1、是國家商業(yè)保險公司承擔(dān)的一種保障體制，按照個人平等的原則投保；

2、投保人員只要是標(biāo)準(zhǔn)體，在所屬投保時間段內(nèi)均可投保；次標(biāo)準(zhǔn)體可以加費和除外責(zé)任投保，非標(biāo)準(zhǔn)體則是拒報?！瑯邮前凑諅€人公平的原則。

3、保障范圍很寬，有意外、意外醫(yī)療、一般疾病住院、住院津貼、手術(shù)報銷、手術(shù)津貼、重癥津貼、重疾提前給付、各類分紅壽險、養(yǎng)老險、教育險、萬能投資險等等很多；而且力度根據(jù)客戶自己選擇，可以保障社保能保的，也能保社保不能保的方面。

4、費用根據(jù)自己的需求來定，自由度較大，完全的多繳多保障。

5、可選擇全國性保險公司，保單自由方便轉(zhuǎn)移！

張某在某個周日，不幸遭遇車禍遇難。當(dāng)?shù)赜浾咴诓稍L中發(fā)現(xiàn)，在這次車禍喪生的9人中，沒有一人購買商業(yè)保險。張某遇難時年僅45歲，生前參加社會保險，張某妻子最后領(lǐng)取到的社會保險金為583．46元（不包括肇事單位的賠償和本單位的撫恤金）。這雖然是一個令人很難相信的數(shù)字，但從社會保險角度來說，卻是合情合理的。一位壽險業(yè)務(wù)伙伴的經(jīng)典話術(shù)。我不需要鞭保險，我帖有社保，掉我單位已葉經(jīng)給我買賊好了世界后上有兩種弱人可以不前要保險，刷一種是有稀錢的人，液另一種是的沒有文化州的人。我律不知道你仙屬于哪種輔人。本人命在展業(yè)的著時候，常森常聽見職朗工很自豪水的說：我鳳們單位給檢我們都參貼保了，所回以不需要癢你的保險獅了。果真烘像她說的"不需要"商業(yè)保險雕了嗎？社牲保，就是瓦每個單位豬為職工參鏟保的社會勇保險，俗年稱"三金"、"五金"，即：錘社會醫(yī)啊療金、依養(yǎng)老金罵、失業(yè)茄金、工掀傷金、服生育金堂等。現(xiàn)歪如今一猴般企業(yè)涂給職工誓保的是"三金"。我這電里要推拒銷的是漸商業(yè)保池險，而汗不是社戰(zhàn)保。那變么，商狹保和社前保到底臨是怎么匠回事？適有一個探比喻：耀在寒冷火的冬季榜，屋外及是冰天塊雪地，蠅屋里面抱有火熱匯爐子。哄在屋里事面，我脾們是不格是只要研穿一件炊羊毛衫里就夠了環(huán)？但如度果你要民出門到叼外面冰岡天雪地弟的世界譯去，是貢否應(yīng)該冤穿一件骨大衣？凝我說，縱社保，淋就相當(dāng)扯于那件浴羊毛衫匯，維持療最低的他保障，冤而我們喂的商業(yè)胸保險就增相當(dāng)于厘那件遮鈔風(fēng)擋雨圍的大衣切，是必逆不可少鉛的生活督質(zhì)量的磁保障。一般來說艇，單位給案每個員工幼保的是社金保，有一違些單位還屋給職工?？噶艘馔鈧芎ΡｋU，蛇僅此而已憑。而對于聯(lián)威脅人類拉最大的疾蔥?。褐卮蟪呒膊?，單州位不會為黃每個職工久保的，更馬別說養(yǎng)老充分紅的保倡險了。用令社?？床≡V，有很多戲的藥不能詞報銷，一亂定是在社位保范圍內(nèi)輕的藥才好綢報銷，而倚且，社保劣的資金不丑是馬上劃吩到你的帳淺上的；而糊商業(yè)保險甜就不一樣兆，只要醫(yī)游院確診，旺資金馬上干到帳，而慎且隨便你前用什么藥奶都可以。棉比如一個場重病人，想要打針才宰能好，這速里有兩個鼻針劑，一據(jù)個是社保響不好報銷嘩的，只要診一針就好桑了，另一群個是社保炊報銷的，類要打五針磚才好，你奧說病人自芒己希望打撕哪一針？只進口針劑昆社保不好這報銷，那頑么，沒有規(guī)買保險的首人只好受釀那五針之稀苦了。具體來頂說，社胸保養(yǎng)老菊的繳納森比例是飲職工工騰資總額探的28%，這其侄中，單殊位補貼20%，而職工產(chǎn)自負(fù)8%，每個月合從工資上卻面扣除；紫而這8%當(dāng)中，真孟正到最后巷打到個人使養(yǎng)老帳戶檔上面，只悄有3%左右，而翠剩下自負(fù)蘇的5%和單位撕負(fù)擔(dān)的20%則都是隔社會統(tǒng)沿籌了，鐵就是說污用在別壓人身上筆了；再床說社保水醫(yī)療這唐一塊，迅現(xiàn)在每遭個月從樣工資上笛面扣除貌醫(yī)療社知保118元左右姥，一年叼扣下來張就是141課6元，而五這其中奮只有400元是在糾每年的4月份由辣社保局貸打在職鞏工參保攤的社保敬醫(yī)療卡吹上，作勺為每年弟的門診蛙醫(yī)療費辣用，如些果超額吸，則自歲己負(fù)擔(dān)陪，沒有停超額，戶則可以米留在以喊后年度賠。那么害，工資篩上面每火年扣下陡來1416元，去撕掉那400元，還有101上6元哪里廊去了？畏統(tǒng)籌了歪。再說住院袖醫(yī)療，現(xiàn)初在如果住凡院，醫(yī)院役里面會先屯收押金2000元，那挽么，這2000元中，800元是要拍自負(fù)的模，還有1200元可以嘆在社保榨那里報進銷，按煉照實際辮的操作獲水平，朗外國進雕口藥和披非社保溪藥都不央好報銷敞，那么初實際用譽下來，請據(jù)統(tǒng)計政，能夠聽報銷的遠比例一慮般在55%蓋--6匠0%左右已經(jīng)件是很好了真，那么，旗就是說，掌那1200元一般障在社保嚇可以報中銷600元左右私，這樣川一來，800元加600元=140廣0元還是描要自己衣負(fù)擔(dān)的丙。因此斷，參加壓社保，養(yǎng)還是很翠不夠的詠，還要姑自己負(fù)摘擔(dān)很多呈的醫(yī)療殲費用，樂只能是漏最基本脾的社會吐平均水語平的保艦障。那稻么，在傍參加社供保的情徹況下，睛我們當(dāng)鋪然有必追要參加生我們的投商業(yè)保堪險，作勢為一個灰補充，蹈可以更界好的省憶錢。因為社甩保每年絲式的繳納萍數(shù)目不完是確定歸的，有私增長的雷趨勢，恥而且，麥到最后蜂自己真剩正能有掙多少的厘利益得火到是很柜難計算喜出來的伍；而商目業(yè)保險羽一旦簽缸訂保單責(zé)，則繳步納的數(shù)攜字一直別是固定惕的，不旱會年年犧增長，傷最后的赴利益是夜可以看巨得到的量。作為樓社保的役補充，腳商業(yè)保譯險可以秩為您的器今后生份活錦上逼添花，幫到老了曬以后可善以安度潑晚年，對保障您押的生活售質(zhì)量，舟您可以塌用我們默的一大耗筆養(yǎng)老吊金旅游慶，可以繡享受強丸大的醫(yī)鼓療保障位，更