危重病人氧代謝監(jiān)測方法與處理

危重病人氧代謝監(jiān)測與處理

前言復蘇的最終目標是糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達到平衡。單純的血流動力學監(jiān)測不能解決這個問題，必須借助氧代謝的動態(tài)觀察。組織氧代謝障礙是危重病人病理生理的重要特點。各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙，并成為危重癥病人病情發(fā)展的共同基礎。氧代謝監(jiān)測理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對危重病人的評估方式和治療策略。對危重病人的治療由以往的血流動力學調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標主要內(nèi)容氧代謝監(jiān)測的基本理論和基本概念氧代謝監(jiān)測的方法氧代謝監(jiān)測與臨床診斷氧代謝監(jiān)測與治療氧代謝監(jiān)測的基本理論和基本概念基本概念氧供氧耗量氧需要量氧攝取率氧債基本理論氧供\氧耗的關(guān)系氧債與累積氧債全身氧代謝與局部氧代謝氧供氧供（OxygenDelivery，OxygenTransport，DO2）：是機體通過循環(huán)系統(tǒng)單位時間內(nèi)向外周組織提供的氧量，也就是動脈血運送氧的速率，其數(shù)值為心輸出量與動脈血氧含量的乘積，即DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2)

CaO2=1.38×HB×SaO+PaO2×0.0031正常值為520~720ml/min.m2。氧耗量氧耗（OxygenConsumption，OxygenUptake，VO2）：VO2表示組織單位時間內(nèi)實際攝取的氧量。在正常情況下，VO2反映機體對氧的需要量。通常用反向Fick公式：VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10ml/(min·m2)計算，也可用代謝監(jiān)測儀測定，根據(jù)公式VO2=VE（FiO2—FeO2）計算，兩種方法有一定差別。其正常值為110~160ml/min·m2氧需要量氧需要量取決于不同個體和不同狀態(tài)，是通過VO2而反映出來的。在氧供充足且外周可以有效地利用氧時，VO2即是氧需要量。當機體處氧供不足的狀態(tài)下，VO2僅表示實際氧利用而不能反應機體氧需要量。氧攝取率氧攝取率（OxygenExtractionRatio，O2ER）：是組織在毛細血管從動脈血中攝取氧的百分比?？捎霉剑篛2ER=VO2/DO2。正常值為22~32%。氧攝取率改變的代償意義

DO2減少時，機體通過增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER最高可超過70%。氧供/氧耗的關(guān)系氧供\氧耗的雙向關(guān)系生理性氧供依賴性氧耗病理性氧供依賴性氧耗氧供臨界值（DO2crit）如何發(fā)現(xiàn)氧供依賴性氧耗氧負荷試驗(氧流試驗,oxygenflushtest)氧供\氧耗的關(guān)系氧供與氧耗雙向相關(guān)性

VO2對DO2脫依賴現(xiàn)象VO2對DO2依賴現(xiàn)象VO2對DO2的依賴性實際上是氧需要量對DO2的依賴性。氧供臨界值

氧供氧耗關(guān)系曲線的平直部分是O2ER隨DO2變化而變化的部分，曲線的線性部分以DO2與VO2的線性關(guān)系為特征。VO2開始下降的點對應著O2ER達到最大的那一點。這一點被稱為氧供臨界值（DO2crit），它代表充足的組織氧合所需要的最低水平DO2。如果DO2低于這個水平，VO2就會低于正常水平。據(jù)報告在體外循環(huán)心臟手術(shù)后和ARDS病人，DO2crit為300ml/min/m2。此時，VO2隨著DO2改變而變化，氧攝取率卻不隨DO2改變而變化。危重病人DO2依賴性VO2是經(jīng)常見的。生理性氧供依賴性氧耗生理性DO2依賴性VO2：DO2crit正常值8ml/min/m2。此時O2ER最大，可達到70%。DO2crit和DO2依賴部分的斜率反映機體氧利用的效率。當組織氧需要量增加時，DO2crit增加，斜率（O2ER）不變。當氧攝取障礙時，DO2crit增加，斜率減少。病理性氧供依賴性氧耗

病理性DO2依賴性VO2：DO2crit增高達12ml/min/m2。O2ER最大達到51%。VO2在更大的范圍內(nèi)依賴于DO2。隨著DO2的減少，O2ER僅有限增加。病理性DO2依賴性VO2可以用組織根據(jù)組織氧需要量調(diào)整DO2的能力，對病理性刺激發(fā)生血管收縮和血管擴張反應的能力喪失或降低來解釋。病理性DO2依賴性VO2的解釋血管功能紊亂，主要與微血管自身調(diào)節(jié)功能障礙和血管栓塞有關(guān)。氧攝取功能紊亂，細胞利用氧的能力降低，出現(xiàn)低而固定不變的O2ER。彌散障礙，增加彌散距離，氧釋放時間不足。氧供依賴性氧耗的發(fā)現(xiàn)

氧流試驗或稱氧負荷試驗（Oxygenfluxtest）：氧流試驗的理論基礎是在正常狀態(tài)下，假定組織氧需要量是恒定的，VO2呈DO2非依賴性。具體方法是在測量VO2與DO2后，在短時間內(nèi)增加DO2，同時測定DO2與VO2。如果在DO2明顯升高時VO2仍保持不變，提示組織中不存在DO2依賴性VO2；如果VO2隨著DO2的升高而增加，提示組織缺氧的存在，并可通過提高DO2而部分甚至完全糾正缺氧。氧債的概念

氧債（Oxygendebt）是在缺血缺氧期間所積累的、必須在缺血缺氧期后組織供氧恢復時償還的氧缺失量。在循環(huán)功能衰竭時VO2很低，后來在循環(huán)功能改善后的一段時間內(nèi)達到超正常水平（超射）。就VO2來說，低于正常值的時期代表持續(xù)存在的缺氧，這就是氧債形成時期。超正常水平的氧耗量就是償還發(fā)生于缺血期形成的氧債的償還期。氧債氧債的發(fā)現(xiàn)確定氧債存在的指標：氧供依賴性氧耗術(shù)前氧耗與術(shù)后氧耗之差平均氧耗與術(shù)后實際氧耗之差血乳酸濃度的升高DO2低于DO2crit呼吸商大于1.0氧流試驗氧債的計算

實驗或臨床研究可采用半定量方法測算累積氧債。方法是先測定術(shù)前VO2值，如果是在麻醉后測定者應作麻醉及體溫對VO2影響的校正。以此VO2為對照，與實驗中或術(shù)后過程實測的VO2值相減即得氧債。然后對氧債-時間曲線下面積積分，求出任何時間點的氧債累積量。氧債的串測定臨評床意義在危重餅病人中努死亡者支與生存溫者之間領，氧債俊量和時旋間存在尾很大的鮮差別。在生存甲者中有柿臟器衰呀竭與無竊臟器衰霞竭的病嘉人之間術(shù)氧債量妨和時間旦有明顯缸的差別巾。當氧債鹿被預防突或通過梢快速新辜增加C金I和D煉O2而快速償毛還時，器蛋官衰竭發(fā)燥生率和死忍亡率會明奪顯降低。因組織寒灌注減翻少引起庫的氧債偵是引起正器官衰界竭和死料亡潛在泉和首要蓄的病理合生理機窄制。治療目冬標的確負定：危旋重病人夕在復蘇醬后應當紋以大于底正常的拜CI、刮DO2和VO2為治療蠻目標，正并且要嫌維持一迅段時間剛。預后意義秧：休克復必蘇后相對臉正?；蜉^組低CI、歌DO2和VO2值是通義過提高周循環(huán)功倍能而不愈能代償疲潛在致五命性器鄉(xiāng)豐官功能援衰竭的達早期表硬現(xiàn)。氧債償修還與器遞官衰竭全身氧代均謝與局部桐氧代謝其它全值身氧代早謝指標鈔：混合熱靜脈血秒氧飽和久度（S擁vO2)、P遼v-a殺CO2、血乳酸黃濃度等。局部氧代捧謝監(jiān)測的炎意義局部氧吐代謝監(jiān)顧測的方劣法局部氧陡代謝監(jiān)需測的意械義所謂缺氧讀是指發(fā)生淡于組織細此胞的乏氧巾代謝，要旗對這一過奶程進行直默接的臨床護監(jiān)測是比榆較困難的邁。所以，裹對缺氧的負治療往往茫多注重整塊體氧供的拐提高。但讓整體氧供悄的提高并岔不意味著蛾所有器官湊的氧供增罷加，也不躲能說明在來組織細胞碌水平的氧節(jié)合得以改反善。雖然犁我們現(xiàn)在康很難在組門織水平直炕接對氧代予謝進行監(jiān)晴測，但對料缺氧時組右織出現(xiàn)氧轟債、無氧拘代謝增強接、組織酸棒中毒等特騎點進行監(jiān)鮮測，可以由間接反映丑組織氧利占用的狀態(tài)。胃腸道P榴gCO2和pH街i監(jiān)測胃腸道因囑其自身功初能和結(jié)構(gòu)駛特點，是令體內(nèi)血液雞灌注較豐奧富的器官景，同時也干是對缺血莫缺氧最為奇敏感的器貢官。在機鵲體發(fā)生缺勸氧時，胃纏腸道粘膜擋首先受到睜缺氧的損既害；整個志機體的缺柜氧狀態(tài)被校糾正后，腰胃腸粘膜孔的缺氧最杠后得以緩收解。這樣鄉(xiāng)豐監(jiān)測胃腸每道粘膜P芹gCO2和pH巾i不僅淹反映了宅器官局宇部的氧錦合狀態(tài)瞇，也一呈定程度昏上反映嘗了全身六的缺氧曬情況。pHi監(jiān)揀測的理論砍基礎局部氧代稍謝監(jiān)測的遮方法pHi紀的監(jiān)測黨：首先淋向to葵nom態(tài)ete閑r導管屯氣囊內(nèi)么注入生泰理鹽水率，經(jīng)3基0mi序n平衡皂后抽出律，用血介氣分析騙儀測定咬PCO2，然后根珍據(jù)同時測腹得的[H堂CO3-]并應用遼H-H公逃式計算出倒pHi。PgCO2的監(jiān)測：舞采用To更noca善p監(jiān)護儀定每隔10浩分鐘自動摸向監(jiān)測導姥管的氣囊容中充氣，劃平衡后自蜓動抽出并嗚測定Pg冬CO2，同時柔測定P遍etC品O2，并求好出兩者堪的差值殼或與P紹aCO2的差值。其它局武部氧代胡謝指標回腸、宅結(jié)腸粘前膜和腹爭腔PC族O2舌下P們CO2肌肉組膜織血流勇量（近列紅外線小分光鏡蟲）胃腸灌注閥的問題是聲常見的50%鍋ICU爹病人和脾80%骨感染病價人，盡沖管其全被身血流刃動力學顯指標和染氧合指根標都是貨正常的菜，但他視們?nèi)钥芍艽嬖诒K胃腸灌嚴注不足搭。這種抓情況若吼不能很匹快得到紐奉糾正，徒這些病遍人就可穿能發(fā)展虎為膿毒椒血癥和乘多器官情功能不勉全綜合閉征（M悄ODS故）。Ton捏oca警pM隱oni費tor岔(T灰C-2幅00)主要參沫數(shù)Gast幅ric壁PCO2(Pg拌CO2)P(g-社a)CO2pHi趨勢圖(錫12h巨)典型的秤PCO2值EtC柜O2=5艦.0僻kPa樹/38m怖m(xù)HgPaC狀O2=5服.3業(yè)kPa棗/40m載mHgPgCO2=6.鞭0kP桃a/45m溉mHgPvCO2=5菌.8耗kPa叫/44謎mm商HgMOD帖S病人潛PgC適O2值EtC烘O2=5棟.0距kPa柜/38m化mHgPaCO2=7肝.0恥kPa廚/53m記mHgPgC證O2=1物5.0修kP盯a/114紅mm化HgPvC慕O2=8假.0雙kPa產(chǎn)/60蜻mmH淚g該病人患恭有術(shù)后肺億炎，AR借DS，全松身感染癥嫂，腎功能騰衰竭，M詳ODS坦。P(a-怪g)C紡O2增高提示蹈有粘膜低貍灌注氧代謝胖監(jiān)測的澤方法氧供的矩測定氧耗量的德測定氧攝取率融的測定氧供的頑測定心輸出敏量的測強定方法染料稀釋溫法溫度稀釋暈法：Fick警氏原理：超聲檢猾查其他動脈血氧栗飽和度血紅蛋白徑濃度氧耗量的給測定間接或反矩向Fic遲k氏法：暈VO2=(C懼aO2-Cv反O2)×CI×10代謝監(jiān)京護儀（遍代謝車草，間接邁測熱儀次in張dir瘦ect娃ca木lor合ime躁try株）:V拔O2=(F咳iO2-Fe僵O2)×VE質(zhì)譜分光擔光度計（兄Mass辰spe北ctro姨phot保omet豈ry）肺量計測冰定法（S揉piro怖m(xù)etr土y）氧攝取侮率的測記定O2ER=（裹CaO2-CvO2）/Ca脆O2O2ER=波VO2/DO2O2ER=耀（Sa斯O2-SvO2）/Sa跳O2關(guān)于氧供激依賴性氧械耗理論的晶爭論Fick杜法本身擱存在許多蒼固有的缺沒陷公式計算臉的所謂“唱氧供”實浴際上只能赤代表著動它脈血氧含糞量，而這探些氧能否蹄真正全部丟輸送到外獎周組織取差決于外周粉循環(huán)的狀環(huán)態(tài)。用公式V款O2=(C樸aO2-Cv軋O2)×C蔽O×1守0中C齡vO2=1.3攏4×Hb賓×SvO2，此時S怪vO2僅指混合午靜脈血，汁遺漏了一工個很重要夕的代謝器嗽官—肺臟鋪。在病理覆情況下，嚷肺臟的代迅謝率很高填，足以導茂致全身V摸O2的變化。在一對蛋本來要割相互比瓶較的參拴數(shù)DO2\VO2的計算走中，共你同使用暑了CO冠這同一庭參數(shù)，泄使這兩款個參數(shù)研“偶聯(lián)荷”（c揀oup克led而）在一棉起，這掉在方法祝學上是膨不允許拴的。氧代謝仍監(jiān)測與兇臨床診阿斷休克早田期指標休克治潑療的終韻點氧代謝監(jiān)好測與疾病獸的嚴重性氧代謝驅(qū)監(jiān)測與手危重病錦人的預掉后氧代謝監(jiān)供測與臨床餐診斷休克早散期指標怒休克早賞期VO2減少，悄生存者兼休克后駐有一個需適當時坊間過程日，此間罷氧耗量僅增加，昨稱為氧濾的“e林bb恐and決fl僑ow首”。連續(xù)測捷定VO2作為休克恭早期指標杠對于處在咱危險的休煤克病人是撫很有價值診的。在血械壓下降前躺8~12兄個小時V押O2就下降了居。早期糾擱正VO2較低狀逝態(tài)可使零繼續(xù)發(fā)鄭展的組暴織缺氧店降到最該低限度棕。pHi或冒PgCO2作為組藝織低灌峰注的早據(jù)期征象太。休克治療愛的終點DO2、VO2應當保持法在正常服以上并堂滿足高默代謝的豈需要。須VO2正常在趣有感染抱活動時竟就顯不鏡足，應羽當在任來何可能亮的時候泉使VO2達到超迫過正?？暗乃揭?。pHi抄或Pg抹CO2努異常的惹糾正作補為休克晨治療的躺終點，吹避免“幻玉隱性休圍克”逐藥漸發(fā)展詢成為M食ODS水。氧代謝監(jiān)傘測與疾病決的嚴重性全身感慶染的嚴雄重性直釀接與周駝圍組織嶄VO2缺失量雅成正比窮。因此咬在感染匆性休克山病人低轉(zhuǎn)氧耗量繪預示預令后不良確。發(fā)現(xiàn)字VO2較低時差應當迅凳速采取溜措施，煮增加V叛O2以達到盲正常或捷超正常統(tǒng)水平。氧代謝廈監(jiān)測與栽危重病懸人的預興后就氧債而正言，不能捷觀察到缺幼血期后代心償性超射繁表明缺氧瓦持續(xù)，如刪果有必要尿應促使達款到超過正潔常水平。備這樣將幫忌助預防器供官損傷和愧經(jīng)常引起撥的惡性結(jié)章果。pHi或枕PgCO2持續(xù)降角低提示模病人預軍后不良項。危重病眨人氧代主謝監(jiān)測嶼與治療基本目詢標與基旗本方法提高全敘身氧供氧供依期賴性氧景耗的處唇理原則相：增加族氧供和嬌降