重點(diǎn)科室手衛(wèi)生PDCA案例演示修改完成版

重點(diǎn)科室手衛(wèi)生PDCA案例演示修改完成版第1頁(yè)/共49頁(yè)問(wèn)題聚焦

眾所周知，手衛(wèi)生是導(dǎo)致醫(yī)源性感染最重要的手段。同時(shí)手衛(wèi)生也是控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法！但是要經(jīng)常和適時(shí)的洗手？什么時(shí)候洗手？看似容易簡(jiǎn)單的事情，做好絕不是件容易的事情！第2頁(yè)/共49頁(yè)現(xiàn)狀分析1.手衛(wèi)生為我院二甲評(píng)審A條款項(xiàng)目；2.雖然全院進(jìn)行過(guò)多次手衛(wèi)生培訓(xùn)，正確性及知曉率均有大幅度提高，但是依從性仍沒(méi)能夠顯著激發(fā)起來(lái)；3.2017年我科向全院18個(gè)科室發(fā)放200份手衛(wèi)生調(diào)查問(wèn)卷表（其中重點(diǎn)科室101份），調(diào)查數(shù)據(jù)表明：工作太忙、時(shí)間緊，洗手池位置不方便，缺乏手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，用戴手套代替手衛(wèi)生，缺乏手衛(wèi)生考核機(jī)制，懷疑洗手的作用等成為手衛(wèi)生依從性差的主要原因，這些情況亟需改善；4.重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性為56.82%，與等級(jí)評(píng)審要求的手衛(wèi)生依從性≥95%相差甚遠(yuǎn)。第3頁(yè)/共49頁(yè)主題選定評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切度1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行以候解決3偶爾聽(tīng)說(shuō)較可行下次解決5常常提醒可行盡快解決候選主題規(guī)范藍(lán)蜻蜓感染模塊操作提高醫(yī)務(wù)人員手依從性規(guī)范Ⅰ類手術(shù)切口調(diào)查表填寫(xiě)評(píng)價(jià)方法上級(jí)政策可行性迫切度上級(jí)政策可行性迫切度上級(jí)政策可行性迫切度李明555555535陶育英355555335張梅鋒333555113邢嶸雪333555333第4頁(yè)/共49頁(yè)選題背景選題依據(jù):依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。目標(biāo)考核追蹤指標(biāo)：重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性總體≥80%。等級(jí)評(píng)審要求的手衛(wèi)生依從性≥95%：但根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)有問(wèn)題，設(shè)定目標(biāo)值為≥80%。指標(biāo)計(jì)算公式：隨機(jī)跟隨科室工作過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)觀察工作人員在五個(gè)重要的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。第5頁(yè)/共49頁(yè)啟動(dòng)PDCA循環(huán)第6頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——計(jì)劃為了讓手衛(wèi)生項(xiàng)目落到實(shí)處，我科做了以下工作：討論制定《手衛(wèi)生活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)程表》甘特圖表示，包括項(xiàng)目確定、手衛(wèi)生調(diào)查問(wèn)卷、手衛(wèi)生自評(píng)表及手衛(wèi)生基線調(diào)查表設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、督查、培訓(xùn)、再督查和持續(xù)追蹤。討論制定手衛(wèi)生基線調(diào)查表、手衛(wèi)生培訓(xùn)內(nèi)容、手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)、考核頻次及方法。明確5W1H的內(nèi)容。第7頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——計(jì)劃Who活動(dòng)小組職務(wù)姓名職務(wù)分工備注組長(zhǎng)李明主任主持小組會(huì)議，協(xié)調(diào)多部門(mén)工作，布置改進(jìn)任務(wù)組員陶育英專職對(duì)分管科室進(jìn)行考核督導(dǎo)組員張梅鋒專職協(xié)助完成對(duì)科室手衛(wèi)生的考核督導(dǎo)組員邢嶸雪陪審員收集匯總資料并進(jìn)行初步分析反饋、給組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)分管科室的檢查，參與改進(jìn)措施，完成電子資料匯總第8頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——計(jì)劃When第9頁(yè)/共49頁(yè)

PLAN——計(jì)劃What第一輪PDCA結(jié)束重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%我們的目標(biāo)是：第10頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——計(jì)劃Where第11頁(yè)/共49頁(yè)手衛(wèi)生認(rèn)知情況調(diào)查問(wèn)卷PLAN——工具運(yùn)用問(wèn)卷關(guān)注點(diǎn)：手衛(wèi)生依從性自評(píng)、手衛(wèi)生影響因素手衛(wèi)生自評(píng)表第12頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——工具運(yùn)用根據(jù)不同科室手衛(wèi)生時(shí)刻特點(diǎn)設(shè)計(jì)不同的手衛(wèi)生基線調(diào)查表第13頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——數(shù)據(jù)采集結(jié)論：①被調(diào)查醫(yī)生總體的手衛(wèi)生依從性自評(píng)要高于被調(diào)查的護(hù)士總體；②被調(diào)查醫(yī)生與護(hù)士共同選擇“幾乎不洗”的情況是：“從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位”、“進(jìn)行無(wú)菌操作前”；③被調(diào)查醫(yī)生中有在“接觸清潔、無(wú)菌物品前”選擇“幾乎不洗”的情況。第14頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——數(shù)據(jù)采集外一科外二科婦產(chǎn)科手術(shù)室綜合科急診科供應(yīng)室檢驗(yàn)科均值醫(yī)生總數(shù)（人）486579/22/手衛(wèi)生知識(shí)知曉率75.00%100.00%100.00%100.00%86.00%88.00%/80.00%89.86%手衛(wèi)生正確性75.00%100.00%100.00%100.00%100.00%91.00%/74.00%91.43%手衛(wèi)生依從性77.00%60.00%50.00%95.00%88.00%60.00%/66.00%70.86%護(hù)士總數(shù)（人）6127106146//手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%100%100%100%100%92%100%/98.86%手衛(wèi)生正確性98%100%100%100%100%92%100%/98.57%手衛(wèi)生依從性92%40%80%95%93%70%70%/77.14%手衛(wèi)生自評(píng)統(tǒng)計(jì)（數(shù)據(jù)來(lái)源于重點(diǎn)科室填寫(xiě)的自評(píng)表）第15頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN—數(shù)據(jù)采集（向重點(diǎn)科室發(fā)放手衛(wèi)生調(diào)查問(wèn)卷共101份，其中有效問(wèn)卷數(shù)為96份）第16頁(yè)/共49頁(yè)1.超過(guò)75%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“工作太忙、時(shí)間緊”；（突出因素）2.超過(guò)30%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“未、“洗手設(shè)施不方便或數(shù)量不夠”、“科室對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)配備干手用具，如擦手紙”有足夠的重視”、“未對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行有效的監(jiān)控”、“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)”、“無(wú)針對(duì)手衛(wèi)生的獎(jiǎng)懲措施”、“個(gè)人對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視”、“不贊同有關(guān)手衛(wèi)生的要求、規(guī)定”；3.超過(guò)20%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“手看起來(lái)不臟”、“同事中缺少手衛(wèi)生的榜樣”；4.少于20%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“擔(dān)心頻繁洗手引起皮膚的干燥”。PLAN——數(shù)據(jù)分析Why

第17頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN—數(shù)據(jù)采集向重點(diǎn)科室發(fā)放手衛(wèi)生調(diào)查問(wèn)卷共101份，其中有效問(wèn)卷數(shù)為96份。第18頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——數(shù)據(jù)分析Why1.超過(guò)70%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“工作太忙、時(shí)間緊”；（突出因素）2.超過(guò)30%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“未配備干手用具，如擦手紙”、“洗手設(shè)施不方便或數(shù)量不夠”、“科室對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視”、“未對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行有效的監(jiān)控”、“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)”、“無(wú)針對(duì)手衛(wèi)生的獎(jiǎng)懲措施”、“個(gè)人對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視”、“不贊同有關(guān)手衛(wèi)生的要求、規(guī)定”；3.超過(guò)20%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“手看起來(lái)不臟”、“同事中缺少手衛(wèi)生的榜樣”；4.少于20%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為對(duì)手衛(wèi)生影響很大的因素為：“擔(dān)心頻繁洗手引起皮膚的干燥”。第19頁(yè)/共49頁(yè)第20頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——數(shù)據(jù)分析Why根據(jù)科室手衛(wèi)生自評(píng)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)如下突出問(wèn)題：①婦產(chǎn)科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性自評(píng)為50.00%；②外二科護(hù)士手衛(wèi)生依從性自評(píng)為40.00%；③重點(diǎn)科室醫(yī)生手衛(wèi)生依從性自評(píng)均值為70.86%，護(hù)士為77.14%，遠(yuǎn)低于重點(diǎn)科室的手衛(wèi)生依從性要求。第21頁(yè)/共49頁(yè)排在前五位的影響因素：①“工作太忙、時(shí)間緊”

②“個(gè)人對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視”③“科室對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視”④“未配備干手用具，如擦手紙”⑤“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)”被調(diào)查人員中認(rèn)為以上5條影響因素“影響很大”的比例超過(guò)40%，除“擔(dān)心頻繁洗手引起皮膚的干燥”外，剩余影響因素被認(rèn)為“影響很大”所占的比例也都超過(guò)20%。故以上影響因素是影響我們手衛(wèi)生依從性的重要因素，即亟需解決的問(wèn)題。PLAN——數(shù)據(jù)分析Why第22頁(yè)/共49頁(yè)采用魚(yú)骨圖——進(jìn)行原因分析第23頁(yè)/共49頁(yè)頭腦風(fēng)暴

提高手衛(wèi)生依從性第24頁(yè)/共49頁(yè)頭腦風(fēng)暴第25頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)LAN——提出改進(jìn)策略How

針對(duì)以上問(wèn)題，我科手衛(wèi)生PDCA活動(dòng)小組進(jìn)行了頭腦風(fēng)暴，得到以下改進(jìn)策略：對(duì)策一：提供便捷的口袋裝速干手消劑，病區(qū)走廊手衛(wèi)生提示語(yǔ)，改善手衛(wèi)生設(shè)施，便于工作人員使用；對(duì)策二：基線調(diào)查、督查，了解人員的增加，降低因工作忙、時(shí)間緊對(duì)手衛(wèi)生依從性的影響；對(duì)策三：感染辦對(duì)調(diào)查科室的醫(yī)護(hù)隨機(jī)各抽取1名進(jìn)行手衛(wèi)生前后采樣檢測(cè)，反饋檢測(cè)結(jié)果，用事實(shí)說(shuō)明手衛(wèi)生的重要性和必要性。對(duì)策四：成立院科兩級(jí)手衛(wèi)生小組，加強(qiáng)管理，感染辦將科室手衛(wèi)生依評(píng)價(jià)效果納入質(zhì)量考核管理中。對(duì)策五：手衛(wèi)生再培訓(xùn)培訓(xùn)，對(duì)手衛(wèi)生依從性差的人群采取針對(duì)性、多形式培訓(xùn)。對(duì)策六：將手衛(wèi)生納入醫(yī)院質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)策七：建議科室開(kāi)展手衛(wèi)生榜樣人物評(píng)選，樹(shù)立手衛(wèi)生榜樣，以提高手衛(wèi)生依從性，感染辦予以技術(shù)指

導(dǎo)。對(duì)策八：建議科室再次進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，明確手衛(wèi)生重要性及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害性。對(duì)策九：給各科室發(fā)手衛(wèi)生考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)策十：加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳力度及督導(dǎo)力度，與科室人員進(jìn)行有效溝通，以促使理念一致。第26頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施改善手衛(wèi)生設(shè)施口袋裝手消劑領(lǐng)取數(shù)量統(tǒng)計(jì)科室領(lǐng)取數(shù)量（瓶）內(nèi)一科10內(nèi)二科35內(nèi)三科10內(nèi)四科25內(nèi)五科10外一科15外二科20婦產(chǎn)科10綜合科30急診科10中醫(yī)科20職業(yè)科20手術(shù)室10體檢中心45合計(jì)270配備口袋裝手消劑第27頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施改善手衛(wèi)生設(shè)施改善前手衛(wèi)生設(shè)施病區(qū)走廊手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)醒目改善后手衛(wèi)生設(shè)施第28頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施隨機(jī)調(diào)查2017年8月第一次全院手衛(wèi)生基線調(diào)查統(tǒng)計(jì)

調(diào)查科室調(diào)查人數(shù)（人）依從性（%）醫(yī)生（含實(shí)習(xí)生）護(hù)士（含實(shí)習(xí)生）護(hù)工醫(yī)技（含實(shí)習(xí)生）藥械科764.70%內(nèi)四科22186.90%外一科43163.30%特檢科475.00%內(nèi)三科22126.70%內(nèi)五科22160.00%內(nèi)二科3362.78%內(nèi)一科22141.38%放射科4129.73%職業(yè)科2285.85%中醫(yī)科2242.37%檢驗(yàn)科11056.67%供應(yīng)室5118.18%手術(shù)室35138.71%急診科32176.92%婦產(chǎn)科22273.68%綜合科22163.16%外二科33156.67%總計(jì)403813171022.70%共調(diào)查重點(diǎn)科室108人重點(diǎn)科室平均手衛(wèi)生依從性56.82%。第29頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施感染辦督查感染辦下科室檢查督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行情況并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋第30頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施感染辦參加晨會(huì)反饋手衛(wèi)生執(zhí)行情況第31頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施手衛(wèi)生采樣手衛(wèi)生前手衛(wèi)生不規(guī)范手培養(yǎng)回報(bào)單手衛(wèi)生后第32頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施手衛(wèi)生采樣分析：本次手衛(wèi)生病原微生物共隨機(jī)抽查采集18人，洗手前微生物培養(yǎng)合格人數(shù)為5人，合格率為27.78%，洗手后微生物培養(yǎng)合格人數(shù)為15人，合格率83.33%。通過(guò)微生物培養(yǎng)說(shuō)明，規(guī)范的洗手可以明顯減少手部皮膚表面細(xì)菌暫居。綜合科對(duì)采集人員手衛(wèi)生超標(biāo)進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：1.七步洗手法不規(guī)范，兩手十指未并攏，揉搓時(shí)間太短；2.采樣后用剪刀剪去外露的棉簽部分時(shí)，使用的剪刀已污染。隨后在8月25日重新采樣，結(jié)果合格，合格率100%。將培養(yǎng)結(jié)果反饋給科室，明確手衛(wèi)生重要性。第33頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施成立科室手衛(wèi)生質(zhì)控小組成立科室手衛(wèi)生質(zhì)控小組，科院雙管齊下，提高效果。第34頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施培訓(xùn)

對(duì)手衛(wèi)生依從性差的人群進(jìn)行再培訓(xùn)實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)醫(yī)生護(hù)士培訓(xùn)新員工培訓(xùn)第35頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施培訓(xùn)

對(duì)手衛(wèi)生依從性差的人群進(jìn)行再培訓(xùn)后勤保潔、護(hù)工培訓(xùn)第36頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施培訓(xùn)感染辦對(duì)重點(diǎn)科室手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)第37頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施納入醫(yī)院質(zhì)量考核核工業(yè)417醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)考核表檢查科室：檢查時(shí)間：得分：序號(hào)考核評(píng)分項(xiàng)目指標(biāo)合格率（%）考核內(nèi)容考核檢查內(nèi)容、辦法分值（分）扣分得分1醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%醫(yī)院感染發(fā)生率每月查看病歷，死亡病歷必查1.52醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%醫(yī)院感染漏報(bào)率每月查看病歷病歷，死亡病歷必查13消毒滅菌100%1.消毒后物品2.消毒滅菌劑：監(jiān)測(cè)、使用的方法、時(shí)間、登記3.軟式內(nèi)鏡滅菌合格率100%4.紫外線消毒監(jiān)測(cè)。微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)查看24一次性無(wú)菌醫(yī)療用品100%1.存放；2.使用；3.處置現(xiàn)場(chǎng)查看1.55醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)流程及處置知曉率100%醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)流程及處置知曉率現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)26

醫(yī)療廢棄物100%醫(yī)廢泄露處置方法分類、收集、交接、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)17

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)100%1.空氣、手、物表監(jiān)測(cè)；2.高壓滅菌監(jiān)測(cè)；3.低溫等離子滅菌監(jiān)測(cè)物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)1.58手衛(wèi)生詳見(jiàn)“考核內(nèi)容”1.全院知識(shí)知曉率100%；2.正確性：普通臨床科室95%，手術(shù)室等重點(diǎn)科室外科洗手100%；3.依從性：手術(shù)室等重點(diǎn)科室外科洗手100%，普通臨床科室70%；4.設(shè)施完整；5.手消劑的消耗量現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)2.5第38頁(yè)/共49頁(yè)DO——實(shí)施感染辦給各科室發(fā)手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)第39頁(yè)/共49頁(yè)CHECK——檢查手衛(wèi)生依從性基線調(diào)查對(duì)比統(tǒng)計(jì)時(shí)間外一科外二科婦產(chǎn)科綜合科急診科檢驗(yàn)科手術(shù)室供應(yīng)室2017.08.22-2463.30%56.67%73.68%63.16%76.92%56.67%38.71%18.18%2017.08.28-3066.67%78.72%100.00%75.00%91.67%58.82%100.00%100.00%對(duì)比增長(zhǎng)3.37%22.05%26.32%11.84%14.75%2.15%61.29%81.82%第40頁(yè)/共49頁(yè)CHECK——檢查改善后改善前第41頁(yè)/共49頁(yè)CHECK——檢查第42頁(yè)/共49頁(yè)ACTION——效果評(píng)價(jià)時(shí)間重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性平均值統(tǒng)計(jì)改善前56.82%