重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)

重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)第1頁(yè)/共36頁(yè)2診斷35ICP的控制6動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血45SaSAH的定義及分級(jí)方案2概述1SaSAH的監(jiān)護(hù)管理總結(jié)7第2頁(yè)/共36頁(yè)

第3頁(yè)/共36頁(yè)一、概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH）是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)全身多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病。第4頁(yè)/共36頁(yè)

死亡率：50%20%-40%：死于第一次出血4%-20%:死于再出血2-12%：死于CVS0-1%:死于腦積水第5頁(yè)/共36頁(yè)二、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級(jí)Hunt-Hess分級(jí)ＷＦＮＳ量表Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或有輕度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)Glasgow

15分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅱ級(jí)中度至重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹Glasgow13-14分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅲ級(jí)輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識(shí)錯(cuò)亂Glasgow13-14分，有運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅳ級(jí)昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期Glasgow7-12分，有或無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅴ級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死Glasgow3-6分，有或無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙第6頁(yè)/共36頁(yè)

二、SaSAH的定義

a-SAH輕型aSAH:Hunt-Hess０～Ⅱ級(jí)患者癥狀相對(duì)較輕，經(jīng)積極救治，病死率。SaSAH:Hunt-HessⅣ級(jí)以上的患者，由于意識(shí)障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法及預(yù)后與Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者有較大差別，雖經(jīng)積極救治，其病死率仍高達(dá)30.5%-35%第7頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議1.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用Hunt-Hess分級(jí)或ＷＦＮＳ分級(jí)等方法，對(duì)病情嚴(yán)重程度予以分級(jí)（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者宜收入NICU予以觀察治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3.回顧性分析預(yù)后，應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最高病情分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第8頁(yè)/共36頁(yè)

三、SaSAH的診斷1.臨床表現(xiàn)：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（97%）、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直。第9頁(yè)/共36頁(yè)2.影像學(xué)檢查：首選頭部ＣＴ掃描。這是診斷SaSAH的基本檢查，其敏感性近100%。如果病情允許，SaSAH患者均需行病因?qū)W診斷。DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，大約85%的aSAH患者能通過(guò)DSA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。第10頁(yè)/共36頁(yè)SAH頭部CTFisher分級(jí)CT表現(xiàn)Ⅰ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)血液Ⅱ級(jí)縱裂、腦島池等各掃描層面有薄層血液，厚度＜１ｍｍ，或血液彌漫分布于蛛網(wǎng)膜下腔Ⅲ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度≥１ｍｍⅣ級(jí)腦內(nèi)或腦室內(nèi)有血塊，無(wú)或有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血第11頁(yè)/共36頁(yè)

共識(shí)建議1.自發(fā)性SAH確診首選CT掃描（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.病情允許時(shí)，對(duì)自發(fā)性SAH

均應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W檢查，首選DSA或CTA（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.首次造影陰性患者推薦發(fā)病后2~4周內(nèi)再次行DSA檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第12頁(yè)/共36頁(yè)

四、動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血?jiǎng)用}瘤的治療血管內(nèi)介入栓塞外科開顱夾閉第13頁(yè)/共36頁(yè)

共識(shí)建議（動(dòng)脈瘤的治療）1.對(duì)技術(shù)上同時(shí)適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.后循環(huán)動(dòng)脈瘤；高齡（＞７０歲）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ級(jí)）以及處于CVS期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(＞30ml)、嚴(yán)重ICP增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第14頁(yè)/共36頁(yè)

共識(shí)建議（抗纖溶藥物治療）在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動(dòng)脈瘤時(shí)），不超過(guò)發(fā)病后72h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第15頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（血壓控制）1.目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在１４０～１６０mmHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第16頁(yè)/共36頁(yè)

抗癲癇藥物yesorno?美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)指南（ASA/AHA2012）推薦：出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長(zhǎng)期使用。而歐洲卒中組織（European

StrokeOrganizationESO2013）推薦：僅對(duì)有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對(duì)ａＳＡＨ患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療。第17頁(yè)/共36頁(yè)

共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用）1.SaSAH后可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長(zhǎng)期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。2.對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。但若癲癇無(wú)復(fù)發(fā)，應(yīng)在3~6個(gè)月后停用抗癲癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第18頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用）3.不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防使用苯妥英患者未取得良好神經(jīng)功能和認(rèn)知結(jié)果第19頁(yè)/共36頁(yè)五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理（1）基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)及病情評(píng)估。（2）神經(jīng)系統(tǒng)?？票O(jiān)護(hù)。（3）呼吸系統(tǒng)管理。（4）體溫管理。（5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（6）血容量、電解質(zhì)及血糖管理。第20頁(yè)/共36頁(yè)

五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理

基礎(chǔ)護(hù)理

安靜臥床抬高床頭鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量防止便秘預(yù)防深靜脈血栓形成第21頁(yè)/共36頁(yè)體溫管理蛛網(wǎng)膜下腔出血10天內(nèi)出現(xiàn)難治性高熱與死亡率增加、功能障礙和認(rèn)知損傷相關(guān)。第22頁(yè)/共36頁(yè)體溫管理發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥患者較為常見(jiàn)，治療發(fā)熱是需要更好管理的臨床問(wèn)題第23頁(yè)/共36頁(yè)體溫管理蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者中發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)第24頁(yè)/共36頁(yè)

共識(shí)建議（體溫管理）1.建議定期監(jiān)測(cè)體溫，如果患者發(fā)熱，需及時(shí)尋找病因和治療感染。對(duì)SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險(xiǎn)程度調(diào)整（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時(shí)程，均應(yīng)根據(jù)ICP變化、CVS的監(jiān)測(cè)等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度32~35℃，降溫時(shí)程為3~7d（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第25頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（容量管理）1.容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemiaDCI）(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.推薦應(yīng)用臨床評(píng)估與容量監(jiān)測(cè)參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3.aSAH患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

第26頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（容量管理）第27頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（容量管理）4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到＞80g/L，或紅細(xì)胞比容30%-35%（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）第28頁(yè)/共36頁(yè)共識(shí)建議（血糖控制）目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推薦血糖水平維持在8-10mmol/L，避免較低血糖水平（血糖＜4.44mmol/L)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）第29頁(yè)/共36頁(yè)

六、ICP控制（1）ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥。（2）ICP的控制目標(biāo)。（3）ICP增高的治療辦法。第30頁(yè)/共36頁(yè)

ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥1.GCS評(píng)分＜９分。2.Hunt-Hess

Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者。3.Ⅲ級(jí)患者合并腦積水。如果尚未處理動(dòng)脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過(guò)度降低ICP，引起動(dòng)脈瘤再破。第31頁(yè)/共36頁(yè)ＩＣＰ的控制目標(biāo)防止ICP增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝防止ICP增高導(dǎo)致的繼發(fā)性CPP下降，發(fā)生腦缺血損害ICP監(jiān)測(cè)目的第32頁(yè)/共36頁(yè)ＩＣＰ增高的治療采取依次遞進(jìn)的三級(jí)控制方法：一級(jí)：床頭抬高20°~30°，頭頸部中立位；導(dǎo)尿，防止尿潴留；保持氣道通暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。二級(jí)：降顱壓方法以藥物治療為主。可以應(yīng)用甘露醇0.5~1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上藥物無(wú)效，可使用高滲鹽水。三級(jí)：輕度~中度的短時(shí)程過(guò)度換氣，過(guò)度換氣的目標(biāo)值為PCO28~32mmHg；亞低溫療法（核心溫度：32~35℃），去骨瓣減壓手術(shù)。第33頁(yè)/共36頁(yè)

七、總