鎖肛痔教學(xué)的學(xué)習(xí)教案

鎖肛痔教學(xué)的學(xué)習(xí)教案第1頁/共39頁1、定義

鎖肛痔是指發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤,病至后期，因肛門狹窄猶如鎖住肛門一樣，故稱鎖肛痔。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直腸癌和肛管癌。

一概述第2頁/共39頁2、特點(diǎn)：⑴是我國常見的十種惡性腫瘤之一，在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌，居第二位。⑵其發(fā)病年齡多在40以上，偶見于青年人。⑶男性多于女性，3：2或2：1。⑷肛管癌多為鱗狀細(xì)胞癌，直腸癌多為腺癌。⑸臨床表現(xiàn)以大便習(xí)慣改變，大便變形，便血，腹痛等為特點(diǎn)。

一概述第3頁/共39頁1、祖國醫(yī)學(xué)

}癌憂思抑郁飲食不潔}損傷脾胃熱毒蘊(yùn)結(jié)，流注大腸{濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久化毒下注腸道，氣滯血瘀濕毒瘀滯凝結(jié)而成

濕熱下注，火毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)而為腫為標(biāo)；正氣不足，脾腎兩虧為本

二病因病機(jī)第4頁/共39頁

⑴慢性炎癥

一般認(rèn)為腸粘膜反復(fù)的潰瘍、修復(fù)及慢性炎癥使黏膜出現(xiàn)腺瘤狀增生，在腺瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。如血吸蟲性直腸炎、潰瘍性直腸炎、慢性菌痢、阿米巴痢疾等。

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⑵息肉惡變：

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⑶飲食因素

因?yàn)楦咧靖叩鞍资澄锬苁辜S便中的3—甲基膽蒽物質(zhì)增多，可引起膽酸分泌增加，被腸道內(nèi)厭氧菌分解為不飽和的多環(huán)羥，此兩種物質(zhì)均為致癌物質(zhì)。同時(shí)纖維素量減少而易發(fā)生便秘，使致癌物質(zhì)與腸粘膜接觸時(shí)間增加，而導(dǎo)致癌變機(jī)會(huì)增多。

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第7頁/共39頁二病因病機(jī)亞硝氨的攝入：食物中亞硝氨鹽在胃酸的環(huán)境中可形成亞硝氨類化合物，而其在腸道細(xì)菌的作用下可轉(zhuǎn)化為肼類物質(zhì)，可誘發(fā)腸癌。食物中微量元素及維生素的缺乏：硒、鉬和維生素D有預(yù)防直腸癌的作用。第8頁/共39頁

⑷遺傳因素直腸癌患者家庭成員中發(fā)病率比一般人群高4-10倍。正常細(xì)胞的基因發(fā)生改變，使病人體內(nèi)由遺傳得到一種易感性，再加上某種誘發(fā)因素，使組織細(xì)胞生長迅速，然后誘發(fā)癌變。基因改變的傳遞，可表現(xiàn)于腫瘤的家族性。

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⑸免疫功能失常人體免疫功能異常，如細(xì)胞免疫機(jī)能的抑制，在患者中普遍存在，隨著細(xì)胞免疫反映性的降低，癌的發(fā)病率就增多，如慢性直腸炎的病人直腸癌的發(fā)病是正常人的30倍。

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⑹病毒感染現(xiàn)已證實(shí)，在一些良性或惡性腫瘤中，可以看到腫瘤小體，但是哪類病毒是致癌物質(zhì)，尚在研究中。能誘發(fā)腫瘤的病毒種類很多，但只能在一定條件下才能致病。

二病因病機(jī)2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

第11頁/共39頁⑴菜花型：癌體較大，常在腸腔內(nèi)生長，小的呈乳頭狀，大的呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤與周圍組織界限清楚，浸潤較為表淺，局限，此型分化程度較高，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后良好。

三分型及分期1、根據(jù)病理改變分型：第12頁/共39頁⑵潰瘍型：約占一半以上，向腸壁深層生長，深達(dá)或超過肌層，并向腸壁深層浸潤，中央形成潰瘍，邊界多不清楚，易出血，壞死或繼發(fā)感染，分化程度低，轉(zhuǎn)移較早。三分型及分期1、根據(jù)病理改變分型：第13頁/共39頁⑶浸潤型：腫瘤向腸腔各層彌漫浸潤，可累及肛管四周，由于瘤內(nèi)纖維組織異常增生，常引起腸管環(huán)狀狹窄。此型浸潤面廣泛，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差。1、根據(jù)病理改變分型：

三分型及分期第14頁/共39頁腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。

粘液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。

三分型及分期2、根據(jù)組織學(xué)分型：第15頁/共39頁

三分型及分期4、A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除。根據(jù)臨床分期：第16頁/共39頁

四轉(zhuǎn)移途徑1、直接蔓延：穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺、輸尿管等。2、淋巴轉(zhuǎn)移：

向上轉(zhuǎn)移至沿直腸上靜脈走行的淋巴結(jié)。3、血行播散：

在臨床確診時(shí)，約10～15％患者已經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦組織等。

4、脫落種植：發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。上段直腸癌可有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。盆腔、腹腔、切口等。第17頁/共39頁

五診斷⑴直腸刺激癥狀：（排便習(xí)慣改變）

腹瀉，里急后重及排便不盡感，排便大于10次/日，亦有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。⑵癌腫破潰感染癥狀：（便血）

常見大便黃有膿血及黏液，一般出血量少，血色鮮紅或稍暗，附于大便表面，常為間歇性，少數(shù)可有大量出血。1、臨床表現(xiàn)：第18頁/共39頁

五診斷1、臨床表現(xiàn)：⑶腸腔狹窄梗阻癥狀：（大便變形）

出現(xiàn)便秘，腹脹，腹痛等癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)變形。⑷轉(zhuǎn)移征象：

一般無疼痛，若浸潤肛管和括約肌則疼痛明顯。⑸慢性消耗癥狀：

晚期長期慢性消耗，可出現(xiàn)貧血，消瘦，水腫等惡病質(zhì)征象。第19頁/共39頁

五診斷2、輔助檢查：⑴局部視診：（肛管癌）早期腫塊較小，可活動(dòng)。進(jìn)一步發(fā)展，可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質(zhì)硬，并可能有衛(wèi)星轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

⑵直腸指診：約80％直腸癌位于手指可觸及的部位，具有極其重要的意義。PE：手指可觸及腸壁上硬結(jié)性腫塊或潰瘍，推之不移，腸腔上常有狹窄，指套上染有血、膿和粘液。

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五診斷2、輔助檢查：⑶直腸鏡檢查：可直接觀察到癌腫的形態(tài)，大小，部位，同時(shí)可以鉗取活體組織作為病理檢查。⑷結(jié)腸鏡檢查（乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡）為診斷直腸癌的重要步驟。⑸組織病理切片檢查：

直腸癌的最后確診有賴于病理檢查證實(shí)。⑹直腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查第21頁/共39頁五診斷2、輔助檢查：⑺X線鋇劑檢查：可發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄或鋇影殘缺等，還可排除大腸多發(fā)性原發(fā)癌和息肉病變。⑻其它檢查：大便潛血、

CT檢查、腔內(nèi)B超檢查、癌胚抗原、生化、肝功、凝血、血型等，為手術(shù)做準(zhǔn)備。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)、咬取活檢(Punchbiopsy)

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六鑒別診斷1、直腸炎性疾?。喝缂?xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直腸炎等。2、肛門疾?。喝缰摊?，肛瘺，肛裂，肛竇炎、息肉和肛乳頭肥大等。

活組織病理檢查是最可靠的鑒別方法。第23頁/共39頁七治療治療原則：目前仍以根治切除為主，輔以放療、化療及中醫(yī)藥治療，以提高5年生存率。第24頁/共39頁

辨證施治1、內(nèi)治⑴濕熱蘊(yùn)結(jié)：

肛門墜脹，便次增多，大便帶血，色澤暗紅，或夾粘液，或下痢赤白，里急后重。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)——清熱利濕——槐角地榆丸

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辨證施治1、內(nèi)治⑵氣滯血瘀：（多見于肛管癌）肛周腫物隆起，觸之堅(jiān)硬如石，疼痛拒按，或大便帶血，色紫暗，里急后重，排便困難。舌紫黯，脈澀——祛瘀攻積，清熱解毒——桃紅四物湯合失笑散

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辨證施治1、內(nèi)治⑶氣陰兩虛：

面色無華，消瘦乏力，便溏，或排便困難，便中帶血，色澤紫暗，肛門墜脹，或伴心煩口干，夜間盜汗。舌紅或絳，苔少，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)——益氣養(yǎng)陰，清熱解毒——四君子場(chǎng)合增液湯

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辨證施治2、外治⑴肛管癌潰爛者可外敷九華膏或黃連膏。⑵直腸癌晚期不能手術(shù)者，可肛內(nèi)塞入痔瘡栓，或擠入5-Fu軟膏等。⑶5-Fu或敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎，50～80ml，保留灌腸，每天2次

。第28頁/共39頁

八其它治療1、手術(shù)治療（1）直腸癌根治術(shù)。（2）乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)：當(dāng)晚期肛管直腸癌已廣泛轉(zhuǎn)移，不能行根治性手術(shù)時(shí)，可行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，以解除梗阻，減輕患者痛苦。一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。第29頁/共39頁

八其它治療1、手術(shù)治療⑴Miles術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)⑵Dixon術(shù)：經(jīng)腹直腸切除吻合術(shù)⑶TME術(shù)：全直腸系膜切除術(shù)⑷姑息性手術(shù)：如單純?cè)殳浶g(shù)、Hcutmall術(shù)一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。第30頁/共39頁Miles術(shù)TME術(shù)

八其它治療第31頁/共39頁

八其它治療2、放療與化療化療：主要用于手術(shù)切除后預(yù)防復(fù)發(fā)和治療未切凈的殘余癌。5-Fu+CF(甲酰四氫葉酸鈣)已被推崇為術(shù)后輔助化療的“金方案”。其中5-氟尿嘧啶（5-FU），是目前治療結(jié)直腸癌最有效的藥物。放療化療只作為輔助性治療。第32頁/共39頁放療：利用放射線的電離作用或化學(xué)作用，使癌腫充血，癌體內(nèi)血管阻塞，癌細(xì)胞停止生長和死亡，以提高治療效果。臨床腫瘤治療專家提出了手術(shù)加放療的方案。包括：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照射，全腹移動(dòng)條照射等。其中以術(shù)前照射加術(shù)中電子線照射效果較