咳嗽的診療和治療專家講座

咳嗽診療與治療陜西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室田正良咳嗽的診療和治療第1頁咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁猛烈咳嗽對患者工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。臨床上咳嗽病因繁多且包括面廣，尤其是胸部影像學(xué)檢驗無顯著異常慢性咳嗽患者，這類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長久被誤診為"慢性支氣管炎"或"支氣管炎"，大量使用抗菌藥品治療無效，或者因診療不清而重復(fù)進行各種檢驗，不但增加了患者痛苦，也加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)?？人缘脑\療和治療第2頁一、咳嗽分類和原因按時間分為3類1·急性咳嗽:＜3周，普通感冒是急性咳嗽最常見病因，其它病因包含急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等?？人缘脑\療和治療第3頁一、咳嗽分類和原因2·亞急性咳嗽:3-8周，最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻炎、哮喘等?？人缘脑\療和治療第4頁一、咳嗽分類和原因3.慢性咳嗽:＞8周。慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無顯著異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)?？人缘脑\療和治療第5頁二、病史與輔助檢驗1.問詢病史和體格檢驗注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重原因、體位影響，伴隨癥狀等。了解咳痰數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診療含有主要價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提醒哮喘診療，如聞及吸氣性哮鳴音，要警覺中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

咳嗽的診療和治療第6頁二、病史與輔助檢驗2·相關(guān)輔助檢驗:(1)誘導(dǎo)痰檢驗；早用于支氣管肺癌診療，經(jīng)過誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢驗可使癌細胞檢驗陽性率顯著增高，甚至是一些早期肺癌惟細胞學(xué)檢驗。嗜酸粒細胞增高是診療EB主要指標(biāo)。常采取超聲霧化吸人高滲鹽水方法進行痰液誘導(dǎo)。.

咳嗽的診療和治療第7頁二、病史與輔助檢驗(2)影像學(xué)檢驗;X線胸片能確定肺部病變部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診療。胸部CT檢驗有利于發(fā)覺縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小腫物。高分辨率CT有利于診療早期間質(zhì)性肺疾病和非經(jīng)典支氣管擴張?？人缘脑\療和治療第8頁二、病史與輔助檢驗(3)肺功效檢驗;通氣功效和支氣管舒張試驗可幫助診療和判別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功效正常，可經(jīng)過激發(fā)試驗診療CVA?？人缘脑\療和治療第9頁二、病史與輔助檢驗(4)纖維支氣管鏡;可有效診療氣管腔內(nèi)病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。咳嗽的診療和治療第10頁二、病史與輔助檢驗(5)食管24hpH值監(jiān)測；能確定有沒有胃-食管反流(GER)，是當(dāng)前診療GERC最為有效方法?？人缘脑\療和治療第11頁二、病史與輔助檢驗(6)咳嗽敏感性檢驗；經(jīng)過霧化方式使受試者吸大一定量刺激物氣霧溶膠顆比刺激對應(yīng)咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性指標(biāo)。慣用辣椒素吸人進行咳嗽激發(fā)試驗?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC?？人缘脑\療和治療第12頁二、病史與輔助檢驗(7)其它檢驗外周血檢驗嗜酸粒細胞增高提醒寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有利于診療變應(yīng)，注疾病和確定變應(yīng)原類型?？人缘脑\療和治療第13頁三、急性咳嗽診療與治療普通感冒診療(具備以下4條標(biāo)準(zhǔn))

(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流)，伴或不伴發(fā)燒。(2)流淚(3)咽喉部有刺激感或不適。(4)胸部體格檢驗正常?？人缘脑\療和治療第14頁普通感冒治療

治療以對癥治療為主，普通無需用抗菌藥品(1)減充血劑:偽麻黃堿等。(2)退熱藥品:解熱鎮(zhèn)痛藥類。(3)抗過敏藥:抗組胺藥。首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀(4)止咳藥品:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等；如右美沙芬或可待因等?？人缘脑\療和治療第15頁亞急性咳嗽治療最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)細菌性鼻竇炎哮喘等。治療以抗感染及對癥為主?？人缘脑\療和治療第16頁四、常見慢性咳嗽病因及診治慢性咳嗽病因相對復(fù)雜，明確病因是治療成功關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥品治療咳嗽的診療和治療第17頁常見慢性咳嗽診治(一)咳嗽變異型哮喘（CVA）臨床表現(xiàn):刺激性干咳，夜間咳嗽為其主要特征。無顯著喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等輕易誘發(fā)或加重咳嗽?？人缘脑\療和治療第18頁常見慢性咳嗽診治診療:1.常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑治療能夠有效緩解咳嗽癥狀，此點可作為診療和判別診療依據(jù)。2.肺通氣功效和氣道高反應(yīng)性檢驗是診療CVA關(guān)鍵方法。咳嗽的診療和治療第19頁常見慢性咳嗽診治CVA診療標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽常伴有顯著夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率＞20℅。(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽?？人缘脑\療和治療第20頁CVA治療治療標(biāo)準(zhǔn)與哮喘治療相同。大多數(shù)者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加B2激動劑即可，極少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6-8周?？人缘脑\療和治療第21頁（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）因為鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流人聲門或氣管，造成以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征?？人缘脑\療和治療第22頁（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等；聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽。咳嗽的診療和治療第23頁PNDs鼻后滴流綜合征診療1發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。2鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。3有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。4檢驗發(fā)覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石觀。5經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解?？人缘脑\療和治療第24頁PNDs鼻后滴流綜合征治療依據(jù)造成PNDs基礎(chǔ)疾病而定。(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)整年性鼻炎。(4)普通感首選第一代抗組胺劑和減充血劑第一代抗組胺劑代表藥品為馬來酸氯苯那敏，慣用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。咳嗽的診療和治療第25頁PNDs鼻后滴流綜合征治療第二代抗組胺劑，氯雷他定或阿斯米挫等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥品，丙酸倍氯米松或等效劑量其它吸入糖皮質(zhì)激素，天天1-2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦含有良好預(yù)防作用，改進環(huán)境、防止變應(yīng)原咳嗽的診療和治療第26頁EB(嗜酸粒細胞性支氣管炎)一個以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽主要原因。咳嗽的診療和治療第27頁EB臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽常是惟一臨床癥狀，普通為干咳，偶然咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽誘發(fā)原因?？人缘脑\療和治療第28頁EB診療(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少許黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功效正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學(xué)檢驗嗜酸粒細胞百分比≥0·03。(5)排除其它嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸人糖皮質(zhì)激素有效?？人缘脑\療和治療第29頁EB治療EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽消失或顯著減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常采取吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250-500)或等效劑量其它糖皮質(zhì)激素，天天2次，連續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸人劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，天天10-2Omg，連續(xù)3-7d。咳嗽的診療和治療第30頁胃-食管返流性咳嗽(GERC)因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流迸人食管，造成以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽常見原因。咳嗽的診療和治療第31頁GERC臨床表現(xiàn)經(jīng)典反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、暖氣、胸悶等。常在飯后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增加加重。早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。咳嗽的診療和治療第32頁GERC診療診療標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽顯著減輕或消失?？人缘脑\療和治療第33頁GERC診療對于沒有食管pH值監(jiān)測單位或經(jīng)濟條件有限慢性咳嗽患者，含有以下指征者可考慮進行診療性治療：(1)患者有顯著進食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)伴有GER癥狀，如反酸、暖氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，能夠臨床診療GERC?？人缘脑\療和治療第34頁GERC治療(1)調(diào)整生活方式；(2)制酸藥(3)促胃動力藥；(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病，

(5)內(nèi)科治療最少3月。2-4周顯效。(6)反流手術(shù)治療咳嗽的診療和治療第35頁其它慢性咳嗽病因(一)慢性支氣管炎咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或連續(xù)最少3個月，并排除其它引發(fā)慢性咳嗽病因?？人缘脑\療和治療第36頁其它慢性咳嗽病因(二)支氣管擴張癥因為慢性炎癥引發(fā)氣道壁破壞，造成非可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血?？人缘脑\療和治療第37頁其它慢性咳嗽病因(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)臨床上一些慢性咳嗽患者，含有一些特應(yīng)癥原因，抗組胺藥品及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診療為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將這類咳嗽定義為AC?？人缘脑\療和治療第38頁變應(yīng)性咳嗽(AC)臨床表現(xiàn)

刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等輕易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功效正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢驗嗜酸粒細胞百分比不高?？人缘脑\療和治療第39頁變應(yīng)性咳嗽(AC)診療(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功效正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。(3)含有以下指征之一:過敏物質(zhì)接觸史;;血清總lgE增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其它原因引發(fā)慢性咳嗽。(5)抗組胺藥品和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。咳嗽的診療和治療第40頁變應(yīng)性咳嗽(AC)治療反抗組胺藥品治療有一定效果，必要時加用吸人或短期(3-7d)口服糖皮質(zhì)激素?？人缘脑\療和治療第41頁感冒后咳嗽感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解?？咕幤分委煙o效。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在普通治療無效情況下可短朗試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療力口10-20mg潑尼松(或等量其它激素)3-7d。咳嗽的診療和治療第42頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有結(jié)核中毒癥狀，查體有時可聞吸氣性干哆音。X線胸片無顯著異常改變。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。CT顯示支氣管病變征象較X線胸片為感。確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要伎倆，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。咳嗽的診療和治療第43頁(ACEI)誘發(fā)咳嗽發(fā)生率約在10%-30%，占慢性咳嗽病因1%-3%。停用ACEI后咳嗽緩解能夠確診。通常停藥4周后咳嗽消失或顯著減輕?？人缘脑\療和治療第44頁心理性咳嗽小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%-10%。經(jīng)典表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。治療方法是暗示療法，能夠短期應(yīng)用止咳藥品輔助治療。對年紀(jì)大患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥品。咳嗽的診療和治療第45頁其它少見病因支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功效不全。咳嗽的診療和治療第46頁慢性咳嗽病因診療程序標(biāo)準(zhǔn):(1)重視病史包:括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。(2)依據(jù)病史選擇相關(guān)檢驗，由簡單到復(fù)雜。(3)先檢驗常見病，后少見病。(4)診療和治療二者應(yīng)同時或次序進行?？人缘脑\療和治療第47頁慢性咳嗽病因診療程序1·問詢病史和查體:經(jīng)過病史問詢縮小診療范圍，有時病史可直接，提醒對應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激原因或正在服用ACEl類藥品。2·X線胸片檢驗:提議作為慢性咳嗽患者常規(guī)檢驗。X線胸片有顯著病變者，可依據(jù)病變形態(tài)，性質(zhì)選擇進一步檢驗。X線胸片無顯著病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)原因，則進入下一步診療程序?？人缘脑\療和治療第48頁慢性咳嗽病因診療程序3·檢測肺通氣功效+支氣管激發(fā)試驗以診療和判別哮喘。通氣功效正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導(dǎo)痰檢驗，以診療EB。4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1-2周癥狀無改進者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢驗?？人缘脑\療和治療第49頁慢性咳嗽病因診療程序5·如上述檢驗無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進行p