中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件：腹痛

腹痛一、概述概念腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛。

-----臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈失養(yǎng)。

腹中

肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等；足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖任帶脈等均循行腹部；

故外邪侵襲，內(nèi)有所傷，引起：

臟腑氣機(jī)失調(diào)，

邪氣阻滯腹中，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，

臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)等，均可致腹痛。

本節(jié)：內(nèi)科病證。不討論：外科、婦科的腹痛。

另外，痢疾、霍亂、積聚、臌脹和蟲(chóng)證等的腹痛參考有關(guān)章節(jié)。源流

《內(nèi)經(jīng)》提出寒邪、熱邪客于腸胃致腹痛?！端貑?wèn)·舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”?！盁釟饬粲谛∧c，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。提出與脾胃、大小腸、膀胱等有關(guān)。

仲景論述全面診法：病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)。辨證、用藥：開(kāi)創(chuàng)先河?！督饏T要略·腹?jié)M》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下者黃自去”?！鞍粗南聺M痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。范圍：急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、腸道易激綜合征、腸粘連、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等。

二、證候特征

1.部位：胃脘以下，恥骨毛際以上又可分為臍腹、小腹、少腹。2.性質(zhì)：隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛特點(diǎn)：外無(wú)脹大之形，觸之腹壁柔軟，壓之痛劇，但無(wú)反跳痛，其痛可無(wú)持續(xù)性，亦可時(shí)緩時(shí)急，或常反復(fù)發(fā)作，疼痛發(fā)作或加重。3.誘因：

飲食、情志、受涼、勞累、天氣。4.伴隨癥：飲食、大便失常。！腹痛常牽摯其他部位作痛，其痛或固定不移，或走竄不定。

三、病因病機(jī)（一）病因

1.外感時(shí)邪

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒：寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。

《素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。傷于暑熱寒邪不解，郁而化熱濕熱壅滯

“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。傳導(dǎo)失職腑氣不通2.飲食不節(jié)

無(wú)規(guī)律：暴飲暴食---飲食停滯肥甘、辛辣---釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃生冷---寒濕內(nèi)停，中陽(yáng)受損誤食：餿腐、不潔；損傷脾胃，腑氣通降不利《素問(wèn)·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”。偏食3.情志失調(diào)抑郁惱怒，氣機(jī)不暢憂思傷脾，思則氣結(jié)氣機(jī)阻滯肝郁克脾，肝脾不和不通則痛氣機(jī)不利，腑氣通降不順氣滯血瘀；或跌撲損傷，絡(luò)脈郁阻；血脈瘀滯或腹部手術(shù)，血絡(luò)受損；

-----腹中瘀血，血瘀腹痛。

《證治匯補(bǔ)·腹痛》：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”。4.陽(yáng)氣素虛

素體脾陽(yáng)不振或過(guò)服寒涼

---脾陽(yáng)衰憊，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑。

損傷脾陽(yáng)寒濕內(nèi)停

總之病因:寒、熱、虛、實(shí)、氣、血等常相互聯(lián)系，或相兼為病。寒邪客久，郁而化熱---郁熱內(nèi)結(jié)；氣滯作痛，血行不暢---瘀血內(nèi)阻;

以及寒熱并見(jiàn)、虛實(shí)挾雜、氣滯血瘀等。

因此：

詳審見(jiàn)證，辨明其因正確診斷，恰當(dāng)治療

（二）

病機(jī)：1、基本病理是臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛；或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。2、病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。實(shí)痛：外感寒邪，內(nèi)傷飲食、情志以及蟲(chóng)積跌仆---臟腑氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈流行阻滯虛痛：氣血不足，陽(yáng)氣虛弱---臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行無(wú)力寒痛：腹痛暴作，遇冷痛劇，得溫痛減。熱痛：腹痛有熱感，伴便秘，得涼痛減。3、病理因素有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。

四、診查要點(diǎn)

（一）診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上的疼痛為主要表現(xiàn)者。2、突然劇痛，伴隨癥狀明顯者，屬于急性腹痛；起病緩慢，痛勢(shì)綿綿者，屬于慢性腹痛。3、注意排除外科、婦科腹痛。并注意和其它能引起腹痛的疾病進(jìn)行鑒別。4、認(rèn)真詢問(wèn)病史，結(jié)合必要的輔助檢查以明確診斷。

（二）鑒別診斷

1、胃痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴隨癥:胃脘部癥狀胃腸的癥狀二者關(guān)系同居腹中,常兼見(jiàn)2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白膿血；霍亂：多伴有吐瀉交作；積聚：腹內(nèi)包塊；臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露腹痛：腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

！他病以腹痛為初起見(jiàn)癥3、外科腹痛外科：先腹痛后發(fā)熱疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯肌緊張和反跳痛。內(nèi)科：先發(fā)熱后腹痛疼痛不劇，壓痛不明顯腹部柔軟，痛無(wú)定處。！外科--及時(shí)會(huì)診。婦科腹痛部位：多在小腹，與經(jīng)帶胎產(chǎn)有密切的關(guān)系---痛經(jīng)、流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂！及時(shí)婦科檢查---明確診斷

六、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)1.辨性質(zhì)

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱痛減。熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時(shí)輕時(shí)重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹。氣滯：腹痛脹滿，時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣則脹痛減輕血瘀：腹部刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚傷食：脘腹脹滿，噯氣頻繁，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減

1.辨性質(zhì)實(shí)痛：痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢(shì)不減，得食則甚虛痛：痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無(wú)形，饑而痛增2.辨急緩急性：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾。慢性：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，疼痛不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足。（二）治療原則腹痛多以“通”字立法，根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。對(duì)通字的理解：《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛Z(yǔ)。運(yùn)用通法，要結(jié)合辨證，審證求因，屬實(shí)者，祛邪疏導(dǎo)使通；屬虛者，益氣養(yǎng)血，助之使通；寒者溫之使通，熱者寒之使通。不能單純理解為瀉下。

（三）證治分類

1.寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便自可，苔白膩，脈沉緊。治法：散寒溫里，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散加減。加減：

1.寒邪內(nèi)阻寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿，嘔吐---附子粳米湯溫中降逆；內(nèi)外皆寒：腹中冷痛，身體疼痛---烏頭桂枝湯溫里散寒；1.寒邪內(nèi)阻寒滯肝脈：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒；寒實(shí)積聚：腹痛拘急，大便不通---大黃附子湯以去寒積。類似方劑：附子理中丸、烏梅丸、溫脾湯。

2.濕熱壅滯

主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽

兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，行氣導(dǎo)滯。

方藥：大承氣湯加減。

加減：

2.濕熱壅滯少陽(yáng)陽(yáng)明合?。簝擅{脹痛，大便秘結(jié)--大柴胡湯；腸癰：小腹右側(cè)疼痛---大黃牡丹皮湯。選用厚樸三物湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。

3、飲食停滯證

主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

病機(jī)要點(diǎn)：食積內(nèi)停，腑氣不暢。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。

加減：

4、肝氣郁滯證

主證：腹痛脹悶，痛無(wú)定處，痛引少腹，或痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂愁惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

病機(jī)要點(diǎn)：肝氣郁滯，腑氣不暢。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

加減：

5、瘀血內(nèi)停證

主證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，或外傷、手術(shù)后遺留腹痛，或其它類型久治不愈發(fā)展而來(lái)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

病機(jī)要點(diǎn)：瘀血?dú)鉁?，脈絡(luò)不通。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

加減：

6、中虛臟寒

主證：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，痛時(shí)喜按。饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納欠佳，面色無(wú)華，大便溏薄。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。

病機(jī)要點(diǎn)：中陽(yáng)不振，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

加減：常用中成藥:藿香正氣丸元胡止痛片喇叭正露丸附子理中丸保濟(jì)丸保和丸金佛止痛丸舒肝丸香砂養(yǎng)胃丸木香順氣丸香砂六君子丸檳榔四消丸腹可安