腦血管疾病定位診斷

腦血管疾病定位診斷道縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)定位診斷的意義目前腦血管疾病的危害主要有四個(gè)方面。第一，死亡率比較高，目前國內(nèi)的死亡率在每百萬中有一百個(gè)人左右，目前國內(nèi)的死亡率占45%，在所有的死因中占第一位。一般來說得了腦血管疾病，整體的死亡率可以達(dá)到45%，即使存活下來，3-10年內(nèi)死亡率也是成倍的增加。第二，有統(tǒng)計(jì)顯示神經(jīng)科卒中病人中風(fēng)后的致殘率比較高，最高可以達(dá)到80%，一般在40%-80%的致殘率。這種致殘率可表現(xiàn)為口齒不清、偏癱、關(guān)節(jié)攣縮或者認(rèn)知障礙、情感障礙等，大概有3/4的病人可能會(huì)喪失勞動(dòng)能力，有2/3的病人終身需要由其他人照顧生活，還有16%左右的病人，需要長期臥床或反復(fù)住院，只有16%左右的病人能夠完全恢復(fù)。第三，是復(fù)發(fā)率比較高，目前統(tǒng)計(jì)的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到47%左右，尤其是卒中后第一年的復(fù)發(fā)率更高，3-5年的復(fù)發(fā)率也是成倍的增高，尤其是基礎(chǔ)疾病不控制好，復(fù)發(fā)率增加的更厲害。第四，是并發(fā)癥比較多，比如長期臥床后容易得肺炎、尿道感染或者褥瘡等。患者的癥狀表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于受累的部位及病變性質(zhì)。及時(shí)的定位診斷與恰當(dāng)?shù)闹委熽P(guān)系患者的預(yù)后。目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)

神經(jīng)解剖與功能定位解剖生理大腦分葉：■額葉■顳葉■枕葉■頂葉■島葉■邊緣葉 左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢(shì)半球，言語、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算。右側(cè)大腦半球：音樂、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺記憶功能.目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位--額葉額葉的主要功能區(qū)：■皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)：中央前回錐體束的發(fā)源地，管理對(duì)側(cè)半身折隨意動(dòng)動(dòng)?！鰟?dòng)動(dòng)前區(qū)：錐體外系的皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟(jì)動(dòng)動(dòng)有關(guān)，對(duì)側(cè)下肢動(dòng)動(dòng)笨拙、步態(tài)蹣跚?！銎べ|(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部司雙眼同向側(cè)視動(dòng)動(dòng)?！鰰鴮懼袠校簝?yōu)勢(shì)半球額中回后部，與手的皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)相連?！鰟?dòng)動(dòng)語言中樞：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部?！鲱~葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動(dòng)有密切聯(lián)關(guān)系。

額葉主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)額葉損傷的表現(xiàn)：

精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、共同偏視、強(qiáng)握及摸索反射、額葉性共濟(jì)失調(diào)等。目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---頂葉■皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺和深感覺的皮質(zhì)中樞，頂上回為實(shí)體感覺和分辨性觸覺。■運(yùn)用中樞：優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)?！鲆曈X性語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞。1、病灶對(duì)側(cè)肢體皮層復(fù)合感覺障礙：實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)辨別覺皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。2、體象障礙：（1）右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)自體認(rèn)識(shí)不能，否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體的存在或認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體不是自己的。（2）右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無知癥，即否認(rèn)左側(cè)偏癱有存在。3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的緣上回是運(yùn)用功能的代表區(qū)，包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運(yùn)用性失用、觀念運(yùn)用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲。頂葉的主要功能區(qū)頂葉損傷的表現(xiàn)：緣上回：圍繞外側(cè)裂后端角回：圍繞顳上溝后端目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---顳葉顳葉的主要功能區(qū)：■聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回。■感覺性語言中樞：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的顳上回后部?！鲂嵊X中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側(cè)嗅覺纖維。■海馬：是邊緣系統(tǒng)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系密切?！鲲D葉前部：與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)功能有關(guān)。顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關(guān)1、感覺性失語：的顳上回后部（Wernicke區(qū)）語言中樞損害，患者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的的含義。2、命名性失語：顳中、下回?fù)p害所致，患者喪失對(duì)物品命名的能力，只能說出物品的用途。3、顳葉癲癇：多為復(fù)雜部分性發(fā)作。患者可突然出現(xiàn)精神異常、自動(dòng)癥、似曾相識(shí)感等癥狀。4、幻覺：顳葉鉤回（嗅覺中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動(dòng)作。包括幻視、幻嗅、幻味等5、精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。6、視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲。顳葉損傷的表現(xiàn)：目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位--運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部①上下顛倒，頭部仍為正。②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌則受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等。③投影區(qū)的大小與各部形體大小無關(guān)，而取決功能的重要性和復(fù)雜程度。第Ⅰ軀體感覺區(qū)位置：中央后回和中央旁小葉后部①上、下顛倒，頭仍正。②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺的敏感程度。目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---枕葉枕葉的功能主要與視覺有關(guān)■視野改變：偏盲：一側(cè)視區(qū)接受兩眼同側(cè)視網(wǎng)膜來的沖動(dòng)，損傷一側(cè)視區(qū)可引起兩眼對(duì)側(cè)視野偏盲。象限盲：一側(cè)視放射全部病變，可致雙眼對(duì)側(cè)視野同向性偏盲。若只有視放射的上半部分損害，則出現(xiàn)一側(cè)眼顳側(cè)部分的下半部和另一側(cè)眼鼻側(cè)部分的下半部的兩側(cè)同向下象限盲。皮質(zhì)盲:指皮質(zhì)視中樞病變所導(dǎo)致的視覺缺失，多見于導(dǎo)致兩側(cè)枕葉缺血缺氧性損傷的病變，瞳孔大小正常及瞳孔對(duì)光反射存在?！鲆曈X失認(rèn)?！鲆曃镒冃?。枕葉損害：目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)

神經(jīng)解剖與功能定位---內(nèi)囊內(nèi)囊：位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間的白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏盲。目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位--基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)團(tuán)塊。包括紋狀體尾狀核和豆?fàn)詈耍ず伺c蒼白球）、屏狀核和杏仁核?；咨窠?jīng)節(jié)病變的主要臨床表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變。肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征與肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征。目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---丘腦丘腦是感覺傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時(shí)可產(chǎn)生丘腦綜合征

對(duì)側(cè)偏身感覺障礙

對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛

對(duì)側(cè)偏身感覺過敏或感覺過度

對(duì)側(cè)面部表情障礙

對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)間腦包括：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---下丘腦、上丘腦和底丘腦下丘腦是人體較高級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。下丘腦對(duì)攝食行為、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內(nèi)臟活動(dòng)等諸多方面進(jìn)行廣泛的調(diào)節(jié)。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)臟功能活動(dòng)紊亂。上丘腦的病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征。底丘腦損害時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的舞蹈運(yùn)動(dòng)，尤以上肢為重，不能投擲運(yùn)動(dòng)。目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)神經(jīng)解剖與功能定位---小腦

小腦損害的主要臨床癥狀是共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙■小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時(shí)出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚?！鲂∧X半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)、辨距不良、輪替動(dòng)作差等，同時(shí)伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語言等）。目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)

神經(jīng)解剖與功能定位---

腦干腦干的神經(jīng)核：腦干與10對(duì)腦神經(jīng)相連。

中腦：

動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核

腦橋：三叉神經(jīng)脊束核、外展神經(jīng)核、面神經(jīng)神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核群，

延髓：9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)。疑核、孤束核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核。此外還有傳導(dǎo)深感覺的薄束核、楔束核及錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。腦干的傳導(dǎo)束：錐體束、深淺感覺傳導(dǎo)束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干的生理功能：“生命中樞”對(duì)維持機(jī)體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動(dòng)起極其重要作用。目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)

下面例舉幾個(gè)不同類型的腦血管病病例，學(xué)習(xí)對(duì)患者病灶定位診斷。目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例1

80歲男性，右利手，突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語及理解力下降而就診?；颊哂懈哐獕汉脱惓５牟∈?，正在服用降壓藥和他汀類藥物。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者完全失語，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)偏癱、Babinski征陽性，右側(cè)感覺喪失。患者最可能的受累血管是？A.左側(cè)大腦中動(dòng)脈B.右側(cè)大腦中動(dòng)脈C.左側(cè)大腦后動(dòng)脈D.右側(cè)大腦后動(dòng)脈目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例1如圖所示，患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域可見大面積低密度影，中線向右移位。目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)

缺血性卒中的特異性神經(jīng)缺損表現(xiàn)主要取決于被阻塞的動(dòng)脈和受累的腦體積。如下圖所示，大腦前動(dòng)脈（ACA）為額葉內(nèi)側(cè)部分供血，大腦后動(dòng)脈（PCA）供應(yīng)枕葉、內(nèi)側(cè)顳葉、部分中腦和丘腦，大腦中動(dòng)脈（MCA）則負(fù)責(zé)頂葉、外側(cè)額葉和顳葉、島葉、內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)域。目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例2

40歲男性，由于突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體無力、頭痛而就診，發(fā)病以來出現(xiàn)過2次嘔吐?；颊哂?年高血壓病史，但服藥依從性不佳。患者意識(shí)清醒，定向力可，血壓170/100mmHg，脈率80次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查確定了患者右側(cè)偏癱，Babinski征陽性。經(jīng)治醫(yī)生懷疑患者為腦出血。本例患者最可能的出血部位是？A.基底節(jié)B.丘腦C.腦橋D.小腦目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例2

高血壓會(huì)損害腦內(nèi)的小穿支動(dòng)脈，這些動(dòng)脈主要供應(yīng)深層腦結(jié)構(gòu)，包括基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋和小腦。其中基底節(jié)出血在高血壓腦出血中最常見，供應(yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，易受到高壓血流沖擊而破裂。圖示：患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)域可見出血灶目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例3

50歲女性，由于晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)眩暈和向右側(cè)傾斜而至急診就診?；颊呒韧?0年的糖尿病和高血壓病史。經(jīng)檢查，患者脈搏為70次/分，血壓150/90mmHg，有眼球震顫和斷續(xù)言語。在走直線步態(tài)檢查中，患者有向右側(cè)跌倒的傾向，沒有觀察到運(yùn)動(dòng)和感覺缺陷。患者最可能的血管閉塞部位是？A.大腦前動(dòng)脈B.大腦中動(dòng)脈C.大腦后動(dòng)脈D.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例3

椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供應(yīng)大部分小腦、腦干、丘腦和枕葉皮質(zhì)，椎基底動(dòng)脈及其分支的阻塞引起的卒中死亡率較高，幸存的患者也常遺留嚴(yán)重的后遺癥，包括四肢麻痹、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難或發(fā)音障礙。也有一些椎基底動(dòng)脈卒中由小血管病變導(dǎo)致，并產(chǎn)生各種局灶性神經(jīng)功能缺損，具體癥狀取決于病灶在小腦和腦干的位置。這類患者通常預(yù)后較好。

MRIDWI序列掃描結(jié)果：右側(cè)小腦大面積梗死目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例4

60歲男性，由于突發(fā)頭痛、惡心及嘔吐，隨后失去意識(shí)，而被人送往急診?；颊呔驮\時(shí)GCS評(píng)分為4/15分，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者有顯著的頸部僵硬，雙側(cè)Babinski征陽性，影像學(xué)檢查結(jié)果見下圖。經(jīng)治醫(yī)生疑診動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以下哪項(xiàng)是最可能的動(dòng)脈瘤形成部位？A.基底動(dòng)脈尖B.大腦中動(dòng)脈C.前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處D.后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)病例480%～90%的動(dòng)脈瘤患者是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，出血癥狀的輕重與動(dòng)脈瘤的部位、出血量的多少、出血的急緩有關(guān)。多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)頭痛和意識(shí)障礙。出血量較少時(shí)，出現(xiàn)頭痛、頸部僵硬、眩暈等癥狀；出血量多時(shí)，出現(xiàn)嗜睡、頻繁嘔吐、抽搐、昏迷等。大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤起自Willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處，前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處是最常見的部位。目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十二點(diǎn)