小兒藥物治療概要

小兒藥物治療概要（2）

兒科廖若莎目的要求：1.熟悉小兒液體療法。2.掌握兒科幾種常見(jiàn)病的液體療法特點(diǎn)。本單元的重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.重點(diǎn)：幾種兒科常見(jiàn)病的液體療法；

2.難點(diǎn)：兒科幾種常見(jiàn)病液體療法的臨床運(yùn)用。十、小兒液體療法（一）小兒正常體液平衡

1.體液的總量和分布2.體液的電解質(zhì)成分3.水代謝的特點(diǎn)4.生理需要量5.酸堿平衡體液的總量和分布年齡越小，體液相對(duì)越多。80%－70%－65%－60%。脂肪不含水份，相同情況下，肥胖兒脫水較重。體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細(xì)胞外液）、細(xì)胞區(qū)（細(xì)胞內(nèi)液）（血漿及細(xì)胞內(nèi)液相對(duì)恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫(kù)。小兒體液平衡的特點(diǎn)不同年齡的體液分布（占體重的%）

細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡總量血漿間質(zhì)液

足月新生兒

7863735

1歲7052540

2～14歲6552040

成人

55～60510～1540～45體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg++、HPO42-、乳酸-

細(xì)胞外液：Na+、Cl-、CO-3水代謝特點(diǎn)

需水量相對(duì)較大50~150ml/kg/日；成人30~40ml/kg/日。

水交換率快嬰兒為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7

體液調(diào)節(jié)功能不成熟生理需要量水的生理需要量（基礎(chǔ)代謝的需要）：1歲左右60－80ml/kg/日；7歲左右50－60ml/kg/日；12歲左右40－50ml/kg/日；鈉需要量：生理鹽水10ml/kg/日；鉀需要量：10%KCL1ml/kg/日。酸堿平衡肺通過(guò)呼吸調(diào)節(jié)H2CO3濃度。腎通過(guò)腎小管氫、鈉交換。1.腎小管碳酸氫鹽再吸收。2.Na2HPO4NaH2PO4轉(zhuǎn)化。3.腎小管細(xì)胞分泌NH3，中和強(qiáng)酸。（二）水和電解質(zhì)代謝紊亂

（1）脫水的程度、性質(zhì)

（2）鉀、鈉代謝紊亂（3）酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水輕、中、重度；等滲、低滲、高滲

脫水的臨床分度程度

失水占體重

口干眼眶前囟眼淚尿量皮膚周?chē)枷莅枷輳椥匝h(huán)輕

5%

稍干稍凹稍凹有有好正常中

5～10%較明顯較明顯明顯少少較差肢冷重

＞10%明顯明顯明顯無(wú)無(wú)極差血壓低或休克

脫水的性質(zhì)等滲性脫水

水和電解質(zhì)（主要是Na+）成比例地?fù)p失。

血清Na+濃度為130～150mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不明顯，主要是損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。低滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份多

血清鈉濃度<130mmol/L

營(yíng)養(yǎng)不良小兒伴有較長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉；

腹瀉時(shí)口服大量清水或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液；

高滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份少

血清鈉濃度>150mmol/L以上。病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；病毒性腸炎時(shí)，大便中鈉含量較低，若患兒吃奶較多而喝水少；重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；中、重脫水的結(jié)果與體征

等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水細(xì)胞外液容量明顯減少

極度減少減少細(xì)胞內(nèi)液容量不變?cè)黾訙p少

低鉀血癥

（血清鉀<3.5mmol/L)原因：攝入↓胃腸丟失、尿中排出↑脫水酸中毒糾正后K+

→細(xì)胞內(nèi)糖原合成（合成1g需K+0.36mmol）癥狀：疲倦軟弱、腹脹、腸鳴↓、肌張力↓、膝反射↓;心音↓，心率↑、早搏、心動(dòng)過(guò)速、室顫;多尿、夜尿，心電圖出現(xiàn)U波。

用量：10%kcl1.5～2ml/kg/d，1/2量靜脈慢滴（6～8h),1/2量口服。盡量口服；靜脈補(bǔ)鉀注意濃度為0.1－0.3%,要慢滴，禁止靜注。補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)有排尿，補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。高鉀血癥

（血清鉀＞3.5mmol/L)原因：短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)鉀過(guò)多↑（輸液、庫(kù)血）排出↓（腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全）K+→細(xì)胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低和對(duì)心臟的影響。精神萎靡，全身無(wú)力，肌張力↓、膝反射↓。心音↓，心律紊亂，心臟驟停。心電圖見(jiàn)高尖T波。

血清鉀＞6.5mmol/L需緊急處理：使用鈣拮抗劑：10％葡萄糖酸鈣0.5－1ml/kg堿化細(xì)胞外液：5％碳酸氫鈉2－3ml/kg胰島素：與葡萄糖合用使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。排鉀利尿劑：速尿1－2mg/kg透析療法。低鈉血癥公式：（130－N）×0.6×體重＝所需鈉的毫摩爾數(shù)若將血鈉提高1mmol/L，需氯化鈉0.6mmol，相當(dāng)于3％氯化鈉溶液1.2ml。（130－N）×1.2×體重＝所需3％氯化鈉溶液毫升（ml）數(shù)高鈉血癥（N-150）×0.4×體重＝需水毫升（ml）數(shù)鈣和鎂嶄的補(bǔ)充低鈣血癥（總鈣哨<1.燭8mm驚0l/威L，游赴離鈣<偉0.9幫mmo香l/L雹）低鎂血武癥（血鎂<蝦0.65疊mmol快/L）佝僂病兒套在輸液同烏時(shí)即給口胡服鈣劑。若出現(xiàn)手莫足搐搦癥縣或驚厥，貧即給予10％葡觀萄糖酸鈣粗10ml，稀釋報(bào)后緩慢靜蜻脈滴注。若無(wú)效應(yīng)亡考慮低鎂歸血癥的可逃能,給予25%壓硫酸鎂止0.2薄～0.慶4ml后/kg深部肌注，每日我1～2蝴次。代謝性勇酸中毒根據(jù)血[HCO3－]，酸中毒分輕度（18觸～13綢mmo聯(lián)l/L艷）；中度（13～昌9mmo涉l/L語(yǔ)）；重度（＜9姻mmo崖l/L茶）。原因：堿性物尼質(zhì)丟失饑餓脂肪分解藝↑酮體生成獵↑組織缺辟O2缺濾血乳酸↑腎功能↓代謝產(chǎn)嗚物蓄積癥狀：惡心增嘔吐喝煩躁著嗜睡呼吸稍快深長(zhǎng)，口唇蒼遞白、櫻紅昏迷糾正酸嫌中毒輕、中彎度酸中濕毒無(wú)需另行蔽糾正。重癥酸中息毒應(yīng)另用寇堿性液盞體糾正抖。5%碳處酸氫鈉5m夏l/k棟g可提高票二氧化異碳結(jié)合疏力5mmo源l/L(劉10vo扣l%)。（40－搏CO2CPvo奮l％）×喜0.5×勒kgBE×0臣.3×k誕g液體療法崇時(shí)常用的閉溶液非電解質(zhì)稼溶液:常用5％G.炸S和10％G考.S。電解質(zhì)溶許液:補(bǔ)充液晝體容量敲，糾正繁體液滲透膏壓和酸閘堿失衡爆。0.9％超氯化鈉溶濾液（生理鹽水閥,NS）和復(fù)方氯化鈉蠶溶液（Ring搜er溶液），均為辦等滲液。3％氯綁化鈉：用于糾轎正低鈉忘血癥。堿性溶泡液（碳酸氫鈉舞液、乳酸民鈉）：用于糾正辱堿丟失性第酸中毒氯化鉀：用于補(bǔ)撒充鉀，典嚴(yán)格掌穗握稀釋鑰濃度，不可靜脈裕直接推注，以免宅發(fā)生心憂肌抑制背而死亡酸?；旌先芤汗牵喊迅鞣N除等張溶謠液按不民同比例舉配制而鏡成，溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶額液的張力?？诜a(bǔ)液曠鹽（or羞alr捏ehyd邪rati倍ons同alts濱，OR抹S)理論基礎(chǔ)詳:Na+-葡萄魯糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)蒜吸收機(jī)制小腸上皮花細(xì)胞刷狀緣的膜上羞存在著避Na+-葡萄陽(yáng)糖共同何載體，茫載體上陡有N漂a+和葡萄任糖兩個(gè)宅結(jié)合位配點(diǎn)，當(dāng)Na睬+和葡萄言糖同時(shí)與結(jié)合位摧點(diǎn)相結(jié)合盈時(shí)即能運(yùn)蜜轉(zhuǎn)，并顯著給增加鈉議和水的龜吸收?？诜a(bǔ)液丙鹽各種電解示質(zhì)濃度為躁:Na+90m商mol唇／Ｌ，羊Ｋ+20mm壯ol／Ｌ蕉，Cl－80mm某ol／Ｌ俱，HCO3－30m潑mol舞／Ｌ。NaC快l3.蟻5g，榆NaH鉗CO32.5g胃，枸櫞酸哀鉀1.5倦g，葡喬萄糖2下0g，薪加水10汁00ml獄配成。ORS幣液的滲液透壓為家220墊mmo狹l／Ｌ樂(lè)(2／舉3張)悼。適用于義糾正累認(rèn)積損失葡量和糞法便中的就電解質(zhì)覺(jué)丟失量前。用于補(bǔ)充業(yè)繼續(xù)損失敞量和生理嫩需要量時(shí)風(fēng)需稀釋。常用溶戚液成分溶經(jīng)液每10杜0ml楚含Na∶朱Cl電解質(zhì)滲頭透壓血情漿（142吸：103起）3：定2磁30淘0mm天ol/遇L①0.9鉛%氯化愁鈉0.9g皺1∶1爸等張②5%或鍬10%陡葡萄糖5或10誤g③5%碳碼酸氫鈉攻5g宗3.俊5張④1.4%矮碳酸氫鈉1.4倆g嗚等張⑤10%著氯化鉀期10g怠8繡.9張溶合液每100視ml含Na∶C夸l電解質(zhì)1∶1含鈉液南①5旅0ml胳,②5礦0ml雁1音∶11/2晌張1∶2含鈉液垂①盯35ml黎,②65芳ml扔1脊∶11/3道張1∶4含鈉液傾①塊20ml鴉,②80巷ml獲1蹲∶1騎1/因5張2∶1含鈉液抽①筒65ml碎,④35停ml劣3撲∶2理等張2∶3∶1含鈉液躬①3寄3ml俱,②5勺0ml④17m是l宴3∶2漆1/2張4∶3∶2含鈉液逗①4哈5ml辯,②3虎3ml戀3鬧∶22/3張④22m丟l續(xù)表常用混島合液的勉簡(jiǎn)易配爆置方法2:3幸:1液10%隨GS1儲(chǔ)00幻玉ml+張10%框NaC護(hù)L3灑ml捎+5%冬Na壘HCO35ml2:6:鞋1液10%G嬌S500新ml+塵10%N移aCL匙10m職l+5%禽NaH蟲(chóng)CO317ml1:4怎液10%兔GS1輸00婆ml+蔥10%徹NaC須L2端ml加10%寸KCL星15m抬l/L萬(wàn)稱生理飾維持液取。液體亡療魯法目的：糾正體液鴿的水、電璃解質(zhì)和酸泄堿紊亂，維堂持機(jī)體的朗正常生理察功能。補(bǔ)液原麻則：先快后運(yùn)慢先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)固鉀見(jiàn)抽補(bǔ)鈣液體療壘法預(yù)防脫愚水口服米裝湯加鹽歉溶液，示張力1俘/3張也。無(wú)嘔吐或戶輕度脫水提者口服補(bǔ)判液。輕、中旨度脫水口服補(bǔ)悄液鹽（限ORS廊）輕度脫藍(lán)水ORS溶菌液50～綱80m僅l/k洞g中度脫壟水ORS響溶液80～1滔00ml鹿/kg吐瀉嚴(yán)重襲或中度以名上脫水者則予靜猾脈補(bǔ)液售。第一天補(bǔ)熊液液體療王法包括服：補(bǔ)充累積損雜失量、繼續(xù)損失掛量和生理需要飄量3個(gè)部蒼分。定輸液敬量：補(bǔ)占液量由今脫水的傘程度決悶定：補(bǔ)液總論量輕度脫水避：90～桃120m絞l/kg中度脫葛水：1毫20～陣150擋ml/情kg重度脫李水：1鍋50～添180薯ml/鍛kg先按1／謀2量給予環(huán)補(bǔ)充累積損失陳量，學(xué)齡前忌，學(xué)齡卵兒童減婆1/3爆-1/志4。定輸液種陸類：輸液滾的種類取液決于脫水歷性質(zhì)。低滲性脫眨水：2／3張含鈉液等滲性脫姓水：1／2張含鈉液高滲性葛脫水：1／3旺～l／閑5張含鈉液若臨床怠上判斷劑脫水性駛質(zhì)有困步難先按拘等滲脫水補(bǔ)充帳。定輸液襖速度：補(bǔ)液速度萬(wàn)取決于脫兔水程度，乒原則上先養(yǎng)快后慢。重度脫撐水(擴(kuò)容階插段)：快速輸人猶等滲含鈉闊液（生理熄鹽水或妥2:1液鄙），按20m概l／k知g（總量不例超過(guò)3弓00m超l）于30分鎮(zhèn)鐘至1雨小時(shí)內(nèi)靜脈輸入媽，以迅速拋改善循環(huán)膠血量和腎毒功能。補(bǔ)充累積紛損失階段五:其余量(扣除擴(kuò)斑容液量)于8～勤12小躁時(shí)內(nèi)完海成，約渠8～亞10脆ml/三kg/膨h.維持補(bǔ)站液階段(補(bǔ)充繼續(xù)葬損失量)繼續(xù)損失雕量：一般30ml針/kg/刷日生理需要屆量：液量60～傅80m喬l/k字g/日余量于竿12～墻16小催時(shí)內(nèi)口枯服或者片均勻滴掠入，約較5ml能/kg便/h。第二天棄以后補(bǔ)賤液補(bǔ)充生理建需要量按每日60－8旁0ml/坑kg，用1曾/5張畜；繼續(xù)損失謙量約每日30段ml/喇kg，用1惡/2～滋1/3距張含鈉攝液；12～2拴4小時(shí)內(nèi)律均勻靜滴績(jī)或口服補(bǔ)魚(yú)液。繼續(xù)補(bǔ)聞鉀，供士給熱量煮。營(yíng)養(yǎng)不良烏伴腹瀉脫參水補(bǔ)液時(shí)保應(yīng)注意：補(bǔ)液量比一般仆少1/鋒3，用砍2/3真張液，沒(méi)速度稍卷慢。重場(chǎng)癥需擴(kuò)識(shí)容時(shí)，紹按實(shí)際伯體重2難0ml聾/kg左補(bǔ)給。及早補(bǔ)鉀、孔鈣、鎂注意熱量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充5.幾到種兒科襲常見(jiàn)病闊的液體盆療法（1）嬰書(shū)幼兒腹瀉（2）和急性感柳染（3）小罪兒肺炎（4）糾營(yíng)養(yǎng)不敗良（5）書(shū)新生兒嬰幼兒腹漆瀉的液體涂療法急性腹按瀉多為取等滲性翠脫水中度或狀以上的印脫水多遺伴有不厲同程度巷的代謝垂性酸中喇毒和低琴鉀血癥銹?？诜a(bǔ)框液:適遠(yuǎn)用于腹章瀉病時(shí)傍脫水的暈預(yù)防以趣及輕度紙和中度永脫水而職無(wú)明顯汁嘔吐者屯。用量：輕燒度50－8壟0ml/逗kg.d；中度80－1太00ml蒸/kg邪.d，8～1慚2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。嬰幼兒咬腹瀉的考液體療缺法靜脈補(bǔ)液:用于中到度或吐瀉笛重者及腹峰脹者.總液量呈：包括累積損失遙量、繼續(xù)損祥失量、生理需卻要量。輕度90－1芒20ml齊/kg.將d，中度120驅(qū)－1茅50m和l/祥kg.慌d，重度150會(huì)－18殿0ml相/kg敘.d。液體的種中類：累積損飛失多用3顫:2:1店液，繼續(xù)槽損失量1／3張府～1／2暖張，生理雀需要1／3困張。嬰幼兒惑腹瀉的薪液體療鳴法擴(kuò)容:重度脫饑水致循寨環(huán)障礙用2:脂1液2演0ml正/kg胖0.承5～1閱h推注液或快速準(zhǔn)滴入?？焖傺a(bǔ)奔液階段瓜：總量的一均半（累積懂損失量）甚,扣除擴(kuò)掙容量后繼扁續(xù)靜脈滴葛注,以8伯－10m芽l/kg蹄.h的速列度滴入,霉于8－1中2小時(shí)內(nèi)椒滴入。維持補(bǔ)塞液階段淋：總量的青另一半犬于12春－16割小時(shí)內(nèi)鼓滴入。浮速度為抹5ml涌/kg戀.h。糾正酸中娘毒及鉀的艘補(bǔ)充：酸中毒多炒在補(bǔ)液中周糾正。見(jiàn)檔尿補(bǔ)鉀急性感染界的液體療插法發(fā)熱、縱出汗、訪呼吸快勤、食欲傳降低。按生理需怪要補(bǔ)充，皇用1：4償液。如合件并脫水、獄酸中毒、遙休克則另棋行處理。小兒肺涌炎的液消體療法體液紊亂世特點(diǎn)：因呼吸蘆快，不糞顯性失校水增多重癥肺液炎時(shí)，滔因通氣世、換氣顫功能障視礙引起早呼吸性錯(cuò)酸中毒油伴代酸嚇。合并心衰擔(dān)時(shí)，往往棉伴有水鈉著滯留。小兒肺輝炎的液憶體療法補(bǔ)液特點(diǎn)不能進(jìn)食肝或進(jìn)食少第者，按生離理需要量郵補(bǔ)充（1翻/5張，鴿60－8襲0ml/盾kg/d漿），補(bǔ)液憐速度3詢－5ml憲/kg/竭h(yuǎn)。有心衰者涌，40－岡50ml鑄/kg/客d，2－石3ml/灰kg/h僅為了給炒藥而補(bǔ)液悟者，可用暑10%G教S，按1暑0－30帳ml/k襯g/d，冒慢!小兒肺廉炎的液帽體療法合并腹瀉跨脫水時(shí)按炊腹瀉病處肢理，但總竟量減少1僅/3－1綠/4，鈉興量相應(yīng)減個(gè)少，速度酸宜減慢。糾正酸中紀(jì)毒：呼吸仗性酸中毒模主要改善欺通氣功能柿，合并代品酸可補(bǔ)1懸.4%柜NaHC離O3，但量駐不宜過(guò)菜多。營(yíng)養(yǎng)不良稈的液體療軌法體液紊麻亂特點(diǎn)吉：皮下脂肪凡少,皮膚全彈性差，拾脫水程度禾高估。腹瀉時(shí)交多為低遲滲性脫極水補(bǔ)液過(guò)程忌易出現(xiàn)低礦鉀、低鈣戚、低鎂。心腎功能泰較差，補(bǔ)沫液過(guò)快過(guò)全多易心力作衰竭。營(yíng)養(yǎng)不良功的液體療立法補(bǔ)液方傍法：總量要減玩少1/3累積損甲失量選釘用2/匠3張含聲鈉液。補(bǔ)液速度譜在24小煙時(shí)內(nèi)均勻絡(luò)補(bǔ)給注意及時(shí)米補(bǔ)鉀和鈣享。必要時(shí)補(bǔ)供充全血、株血漿及白并蛋白新生兒的挎液體療法體液的消生理特埋點(diǎn)：體液占乎體重的霞80%貴，體表滋面積相沿對(duì)較大戰(zhàn)，不顯釘性失水貿(mào)多。出生10請(qǐng)?zhí)靸?nèi)紅細(xì)礦胞破壞多仰，血鉀偏下高。緩沖系頌統(tǒng)及腎狡調(diào)節(jié)功劇能不完鋸善。新生兒的折液體療法補(bǔ)液特智點(diǎn)：輸液量胞不宜過(guò)純多含鈉液不下宜過(guò)多，風(fēng)糾正脫水布用2:6臂:1液或銀1：4液高張液不仗宜用。驚皆厥、顱內(nèi)咱出血補(bǔ)堿不跟宜過(guò)多醒，用1縮慧.4%包Na飲HCO3不宜過(guò)早薄過(guò)多補(bǔ)鉀補(bǔ)液速辦度不宜陳過(guò)快病例劉×，女怖，9月，因腹瀉4斃天，加茫重伴嘔驕吐2天于20單07年12月3日入旁院?；即魞喝朐阂嗲?天特起腹瀉描，6次派／天，弊大便為朗黃色蛋花湯戲樣便，無(wú)粘液跑、膿血。隱無(wú)嘔吐發(fā)鼓熱，胃納灰一般。近悟兩天來(lái)，涉腹瀉次數(shù)增覺(jué)多10率+次／槍天，為黃殺綠色水樣便，每次6財(cái)0～10嚷0ml左交右，并伴嘔吐，4～6門(mén)次／天，錯(cuò)嘔吐物為供胃內(nèi)容物稼，量多。饞昨起低熱惑，神疲，津不思飲食責(zé)，尿量明顯殖減少，入院前蛙8小時(shí)未浮排過(guò)小便擇。入院體檢：T3展7．2℃盛，P道138聞次／分，R4項(xiàng)2次／分，wt熔8.0遇kg。急性重病容，精神萎吳糜，嗜睡，呼吸稍促沫，而深長(zhǎng)德，面色灰白粉，四肢冰冷，脈搏銀細(xì)弱，皮匯膚花紋狀，彈性差床，前囟及眼眶凹尚陷，唇干紅，口腔粘罩膜干燥，朗心率13預(yù)8次／分臘，律整恢，心音河較低鈍糖，未聞劈燕雜音，練雙肺呼吸音稍脾粗，未聞卸羅音。腹裳稍凹陷，消軟，肝脾未及，睛腸鳴音說(shuō)亢進(jìn)。放雙膝反倚射減弱飯，無(wú)腦擾膜刺激征及病吸理性神經(jīng)劫反射。Lab殲：血鈉1暫16m堆mol標(biāo)/L孝TC弄O2皇11競(jìng)mm全ol/存L大便常霉規(guī)：W鐘BC隱0～激1/H蝦P賠RBC直0只～1／遲HP根據(jù)上述約資料，請(qǐng)禍回答下列化問(wèn)題：1、試述奏本病的診單斷及診斷飛依據(jù)。2、提出憶本病入院螞后第一個(gè)秋24小時(shí)之的治療方車(chē)案診斷:急性重型伶小兒腸炎扁（輪狀病泊毒腸炎？見(jiàn)）重度低陶滲性脫秩水中度代謝鳳性酸中毒診斷依款據(jù):⑴急性重型番小兒腸炎①腹瀉勸達(dá)10次溪/天，蛋電白湯樣大此便，伴嘔豬吐②明餓顯脫水畏、酸中貪毒⑵重