限制性二尖瓣成型聯(lián)合cabg治療缺血性二尖瓣返流

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院南京市心血管病研究所限制性二尖瓣成型聯(lián)合cabg治療缺血性二尖瓣返流第1頁(yè)/共68頁(yè)缺血性二尖瓣返流（ischemicmitralregurgitation,IMR）---CAD、心肌缺血/心肌梗塞引起的乳頭肌功能不全、左心功能不全、瓣環(huán)擴(kuò)大等造成的二尖瓣關(guān)閉不全。這類病人在進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)常常需要考慮是否同時(shí)處理IMR。MVR是治療二尖瓣關(guān)閉不全的有效手段，但術(shù)后常需要長(zhǎng)期或短期抗凝，出血或/和血栓栓塞的發(fā)生率可達(dá)2-7%/年（1），人工瓣膜本身還可能發(fā)生心內(nèi)膜炎、瓣周漏、溶血等，嚴(yán)重影響病人的遠(yuǎn)期效果。

第2頁(yè)/共68頁(yè)良好的二尖瓣成型技術(shù)----治療IMR的有效手段，----完全避免與人工瓣相關(guān)的并發(fā)癥----降低手術(shù)死亡率----提高患者生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期效果。第3頁(yè)/共68頁(yè)臨床資料一般資料：

72例伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的冠心病人接受了同時(shí)CABG+限制性二尖瓣成型男:女=59:13年齡55-83(67.2±5.7)歲，70歲以上病人33例心電圖:陳舊性Q波心肌梗塞----66例第4頁(yè)/共68頁(yè)TTE:中-重度返流(3+)40例重度返流(4+)32例LVEDD55-81(64.2±11.5)mm,LAD52-74(58.0±6.2)mmLVEF<30%1630-45%15例，>45%41例。同時(shí)合并三尖瓣中重度返流10例。CAG：雙支病變7例，65例三支病變，同時(shí)合并LM狹窄16例。同時(shí)合并左心室壁瘤18例。第5頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)前心功能NYHAII級(jí)15例、III和IV級(jí)分別為42例和15例合并疾病:高血壓病37例，糖尿病29例，心衰史41例，慢性心房纖顫10例，腎功能異常17例，腦中風(fēng)史16例。5例嚴(yán)重左主干病變伴術(shù)前不穩(wěn)定心絞痛主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）1：1輔助下急診手術(shù)。第6頁(yè)/共68頁(yè)方法常規(guī)放置Swan-Gaze導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)PA,PCWP術(shù)中（TEE）：評(píng)價(jià)二尖瓣功能狀態(tài)、心臟功能和成型效果。72例均在全麻體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)。開(kāi)胸后先取左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)取橈動(dòng)脈和大隱靜脈備用。常規(guī)CPB。阻斷主動(dòng)脈，心肌保護(hù)采用經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注含血心肌保護(hù)液，結(jié)合經(jīng)“橋”灌注。合并主動(dòng)脈瓣病變者切開(kāi)升主動(dòng)脈，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接冷灌。第7頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)中先處理室壁瘤，然后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，再經(jīng)右房房間隔途徑暴露和處理二尖瓣。手術(shù)中TEE觀察二尖瓣膜成型效果。術(shù)中探查結(jié)合TEE見(jiàn)二尖瓣膜返流的原因第8頁(yè)/共68頁(yè)

二尖瓣環(huán)擴(kuò)大引起的IMR--CarpentieI型---54例手術(shù)中探查結(jié)合TEE---二尖瓣返流原因

心腔明顯擴(kuò)大、乳頭肌肉移位引起腱索乳頭肌功能而導(dǎo)致二尖瓣返流---CarpentierIIIb---18例第9頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)中用二尖瓣成型的測(cè)瓣器，根據(jù)二尖瓣前后葉交界間的距離和前葉的面積，測(cè)得所需成型環(huán)的大小，實(shí)際植入的二尖瓣成型環(huán)均比測(cè)量的小一到二號(hào)2-0Ticron線不帶墊片間斷褥式縫合植入二尖瓣成型環(huán)，注水實(shí)驗(yàn)觀察二尖瓣返流矯正情況。同時(shí)主動(dòng)脈置換者在升主動(dòng)脈一次阻斷下完成近端吻合，單純二尖瓣成型者在升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗下完成近端吻合。主動(dòng)脈開(kāi)放前先開(kāi)放乳內(nèi)動(dòng)脈橋，并左心排氣主動(dòng)脈開(kāi)放后進(jìn)行三尖瓣成型。第10頁(yè)/共68頁(yè)結(jié)果72例均放置二尖瓣成型環(huán)（16例為C型環(huán)，56例為0型全環(huán)）冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合人均3.4±1.3（3-6）個(gè)。應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈71例，21支靜脈橋?yàn)樾蜇灤顦颉Ｍ瑫r(shí)行主動(dòng)脈瓣置換9例，三尖瓣成型10例，室壁瘤線性切除6例，心內(nèi)補(bǔ)片左室成型12例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間55-126min，平均78±22min；CPB時(shí)間78-170min，平均122±39min。第11頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)中成型后TEE：二尖瓣無(wú)和微量反流28和35例，輕度返流6例，輕-中度返流3例，中-重度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置換，原位保留全部二尖瓣裝置植入27#生物瓣）。手術(shù)后共18例帶IABP回ICU，IABP支持15-112小時(shí)。15例在手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除IABP。第12頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)后并發(fā)癥二次開(kāi)胸止血2例；新發(fā)房顫22例（20例藥物治療后轉(zhuǎn)成竇性心律）9例病人拔除氣管插管后因低氧血癥需無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，1例需再次氣管插管呼吸機(jī)輔助；腎功能損害加重行CRRT4例；腦中風(fēng)1例；下肢切口感染2例

圍手術(shù)期死亡3例：低心排合并多臟器功能衰竭2例，手術(shù)后急性腎功能衰竭伴肺部嚴(yán)重感染1例，分別在術(shù)后3、7和14天死亡，手術(shù)死亡率4.2%68例（轉(zhuǎn)成二尖瓣置換1例除外）康復(fù)出院。

第13頁(yè)/共68頁(yè)隨訪手術(shù)后隨訪6-60個(gè)月（平均22.8月），隨訪滿6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例）

6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡）

>12月的56例（累計(jì)心源性死亡3例）

>24月的40例（累計(jì)心源性死亡5例）。患者心功能改善，心絞痛均消失。手術(shù)后3、6、12、24月，分別經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（表1），手術(shù)后IMR均得到明顯改善，左房和左室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，隨訪期間無(wú)二次手術(shù)。第14頁(yè)/共68頁(yè)表1二尖瓣成型手術(shù)前后超聲檢查結(jié)果

術(shù)前術(shù)終術(shù)后2周3月6月12月24月Pvalue病人總數(shù)7271*7171665640累計(jì)死亡數(shù)----33578生存率%9696928880二尖瓣反流程度3.3±0.60.4±0.40.4±0.40.5±0.60.5±0.60.7±0.70.7±0.6<0.01EF%50±14---54±1553±1754±1454±1855±15<0.01LVEDD64±11---57±1055±1156±957±1255±14<0.01LA58±6---53±549±750±648±649±7<0.01*1例轉(zhuǎn)成二尖瓣置換除外第15頁(yè)/共68頁(yè)討論一、手術(shù)指征：

與單純搭橋相比，同時(shí)搭橋和心臟瓣膜手術(shù)明顯增加手術(shù)死亡率[2]，但如果不處理已經(jīng)存在的明顯IMR，又明顯降低遠(yuǎn)期生存率。因此手術(shù)中決定是否處理IMR明顯影響手術(shù)效果。術(shù)中TEE評(píng)價(jià)IMR時(shí)，應(yīng)保證心臟良好的前后負(fù)荷，否則可能低估IMR的程度，影響手術(shù)方案[2]。第16頁(yè)/共68頁(yè)

雖然Seipelt[5]等的262例病人結(jié)果顯示搭橋同時(shí)二尖瓣成型置換雖不影響手術(shù)后早期效果，但缺血性二尖瓣病變組手術(shù)死亡率明顯高于非缺血組（19.5%vs6.7%,P=0.002）。Bonacchi等[6]分析了180例伴L(zhǎng)V功能減退和IMR病人，結(jié)果顯示，對(duì)輕-中度IMR，單純搭橋手術(shù)后生存率滿意，IMR也得到明顯改善，但遠(yuǎn)期無(wú)事件生存率低于同時(shí)MVP病人，提示即使輕-中度IMR，也應(yīng)該積極處理。第17頁(yè)/共68頁(yè)下壁MI--IMR的重要危險(xiǎn)因素本組56%有明確陳舊性下壁Q波心肌梗塞，主要是因?yàn)橄卤谛墓：蟮男氖抑貥?gòu)，嚴(yán)重影響二尖瓣裝置的幾何形狀，導(dǎo)致后乳頭肌向外側(cè)移位，腱索牽拉過(guò)緊影響二尖瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生IMR。Kumanohoso[7]分析了103例心肌梗塞病人，61例前壁，42例下壁心梗，雖然下壁MI對(duì)LV功能影響小于前壁MI，但下壁心梗病人IMR的發(fā)生率38%（16/42）和返流程度（返流面積）（10.1%+7.5%）均明顯高于前壁心梗(10%)（6/61，P<.0001)，（4.4%±7.0%,P=.0002）。第18頁(yè)/共68頁(yè)作者體會(huì)/經(jīng)驗(yàn)冠心病人伴輕-中度IMR，如果左房和左室大小正常，左室功能也正常，可以僅行冠狀動(dòng)脈搭橋但對(duì)中度和中度以上的IMR者，伴心室功能已經(jīng)減退，特別是心臟已經(jīng)明顯擴(kuò)大者，需要積極處理；對(duì)有陳舊性下壁Q波心梗，左室功能明顯減退病人的IMR處理應(yīng)更加積極，以提高手術(shù)后遠(yuǎn)期的無(wú)事件生存率。對(duì)存在多種手術(shù)危險(xiǎn)因素的中度IMR病人，單純搭橋可能降低手術(shù)死亡率[8],需要綜合考慮，決定是否同時(shí)處理IMR。第19頁(yè)/共68頁(yè)冠狀動(dòng)脈靶血管的條件也是影響手術(shù)指征的重要因素對(duì)手術(shù)前左心室EF<30%的嚴(yán)重左心室功能不全病人，只要冠狀動(dòng)脈靶血管條件良好，預(yù)期能夠進(jìn)行滿意的心肌血運(yùn)重建，手術(shù)指正可以適當(dāng)放寬；但如果冠狀動(dòng)脈彌漫性病變伴左心功能明顯低下，決定手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。第20頁(yè)/共68頁(yè)

手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響手術(shù)方法選擇的重要因素。對(duì)高齡病人，如果成型沒(méi)有十分把握----換瓣Thourani[10]分析了625例二尖瓣成型和625例二尖瓣置換病人，平均年齡55歲，手術(shù)死亡率分別4.3%和6.9%.>60歲，兩組的遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯差異。本組1例病人關(guān)胸前TEE顯示成型效果不滿意，再次CPB下瓣膜置換，未增加術(shù)后并發(fā)癥。第21頁(yè)/共68頁(yè)限制性二尖瓣成型Bolling最早提出采用限制性二尖瓣成型治療終末期心肌病伴重度二尖瓣反流，取得了較好的早期效果[3]但關(guān)于缺血性心臟病伴中重度二尖瓣反流的病人行冠狀動(dòng)脈搭橋和限制性二尖瓣成型的報(bào)道不多本組二尖瓣環(huán)擴(kuò)大引起的IMR即所謂CarpentieI型IMR（本組54例），以及因心腔明顯擴(kuò)大，乳頭肌肉移位引起腱索乳頭肌功能而導(dǎo)致二尖瓣返流（CarpentierIIIb型）（本組18例）病人，在搭橋同時(shí)均植入二尖瓣成型環(huán)，效果滿意。第22頁(yè)/共68頁(yè)我們手術(shù)中在成型環(huán)植入前，先在左右纖維三角處各縫一針褥式縫合，再根據(jù)兩纖維三角之間的距離和二尖瓣前瓣葉的大小測(cè)得成型環(huán)大小，實(shí)際上采用的成型環(huán)比測(cè)得的小一到二個(gè)號(hào)，達(dá)到限制性二尖瓣成型。Geidel也強(qiáng)調(diào)Downsizing二尖瓣成型可以提高遠(yuǎn)期效果[12]。本組男性病人多采用28#—30#的成型環(huán)，女性病人多采用26-28#的成型環(huán)，平均隨訪22.8月，中期臨床效果滿意。Bax[11]等報(bào)告51例中-重度IMR伴左室功能減退的冠狀動(dòng)脈搭橋病人，手術(shù)中采用比正常小兩號(hào)的成型環(huán)，手術(shù)死亡率5.6%，手術(shù)后左房左室均明顯縮小，隨訪兩年生存率84%。第23頁(yè)/共68頁(yè)第24頁(yè)/共68頁(yè)二尖瓣成型環(huán)的選擇對(duì)稱成型環(huán)：“O”型和“C”型，雖然在IMR主要是后瓣環(huán)擴(kuò)大，理論上采用“C型環(huán)”將后瓣環(huán)縮小即能糾正IMR，但二尖瓣的前后徑擴(kuò)大也是導(dǎo)致前后瓣葉不能滿意對(duì)合的重要原因，因此，“O型”環(huán)可以保證更滿意的遠(yuǎn)期效果。二尖瓣非對(duì)稱成型環(huán)（ETlogix）用于治療IMR，解剖上更加符合生理，臨床應(yīng)用的近期效果十分滿意，遠(yuǎn)期效果還需要時(shí)間證實(shí)。第25頁(yè)/共68頁(yè)“Ｏ”型環(huán)能更好的維持二尖瓣環(huán)前后徑距離第26頁(yè)/共68頁(yè)IMR的治療有二尖瓣成型和二尖瓣置換。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，IMR主要是因?yàn)榘戥h(huán)明顯擴(kuò)大或瓣下裝置（腱索、乳頭?。┊惓＃耆~常常無(wú)明顯異常病變。Reece等[14]報(bào)告110IMR中，54例病人搭橋+二尖瓣成型，56例搭橋+換瓣（保留瓣下裝置），但手術(shù)死亡率有明顯差異（1.9%vs10.7%），提示即使瓣膜置換病人均保留瓣下裝置，瓣膜修復(fù)仍有明顯優(yōu)勢(shì)。二尖瓣成型可明顯改善左室功能和幾何形狀，成型組的遠(yuǎn)期生存率明顯高于換瓣組[6]。所以對(duì)IMR病人應(yīng)盡可能爭(zhēng)取行瓣膜成第27頁(yè)/共68頁(yè)第28頁(yè)/共68頁(yè)IntraoperativeTEEPre-ImplantPost-Implant第29頁(yè)/共68頁(yè)Kang等[8]分析了107例中重度IMR病人，50例成型，57例僅搭橋，成型組手術(shù)死亡率12%，明顯高于單純搭橋組(2%),但五年生存率相似（88%±5%versus87%±6%），多元回歸分析顯示：高齡、心功能差、房顫是手術(shù)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。在重度IMR病人，成型后所有病人IMR均明顯改善，而單純搭橋組僅67%病人的IMR得到改善(P<0.001)。但在中度IMR病人，兩組IMR改善率相似(75%versus67%,P=NS)，提示二尖瓣成型可以有效改善IMR，但對(duì)合并有高齡、房顫等手術(shù)高危因素的中度IMR病人，搭橋同時(shí)二尖瓣成型可增加手術(shù)死亡率。第30頁(yè)/共68頁(yè)年齡是影響手術(shù)效果的重要因素之一[15]，高齡病人手術(shù)后易發(fā)生肺部并發(fā)癥，本組手術(shù)后8例病人拔除氣管插管后因低氧血癥需無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，其中6例為70歲以上病人。故手術(shù)后加強(qiáng)肺部并發(fā)癥的防止，對(duì)高齡病人更為重要。手術(shù)后低心排仍是主要的死亡原因（本組兩例），對(duì)有明顯低心排表現(xiàn)，及早應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，幫助穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。本組對(duì)手術(shù)前LVEF<30%的病人常規(guī)在麻醉后先行IABP輔助，手術(shù)后均順利康復(fù)，而手術(shù)中因脫離CPB困難再行IABP的4例中，2例死亡。提示對(duì)高危病人，預(yù)防性IABP可以降低手術(shù)死亡率，與Cohen的結(jié)論相似[16]第31頁(yè)/共68頁(yè)結(jié)論IMR---手術(shù)指征的掌握（反流程度、冠狀動(dòng)脈血管條件、心室功能等）限制性二尖瓣成型治療IMR---簡(jiǎn)便、有效、可行全環(huán)--“O”型環(huán)：可能更好近、中期效果滿意。第32頁(yè)/共68頁(yè)ThankYou第33頁(yè)/共68頁(yè)RestrictiveAnnuloplastyandCABGforIschemicMitralRegurgitationNanjingFirstHospitalAffiliatedtoNanJingMedicalUniversityNanjingCardiovascularHospital

XinCHEN

第34頁(yè)/共68頁(yè)Ischemicmitralregurgitation(IMR)----dysfunctionofpapillarymusclesinCAD/myocardialischemia/infarctionpatients,dysfunctionofLVfunction,annulardilatation.SurgicalinterventionofIMRisconsideredduringCABGMVRiseffective,butanticoagulationcomplication----haemorrhageandthrombusaddupto2-7%peryear,endocarditis,perivalvularleakageandhaematolysisetc.第35頁(yè)/共68頁(yè)MitralValvuloplasty(MVP):----EffectiveforIMR----TotallyAvoidprosthesis-relatedmorbidity----Decreasemortality----Increasequalityoflifeandlongtermoutcomes

第36頁(yè)/共68頁(yè)Meterials72consecutiveCADpatientswith3+to4+IMRunderwentCABG+restrictiveannuloplasty.Male:female=59:13Meanage:67.2±5.8(55to83),>70in33.ECG:oldMIwithqwavein56.第37頁(yè)/共68頁(yè)TTE:Moderate-severe(3+)40Severe(4+)32LVEDD55-81(64.2±11.5)mm,LAD52-74(58.0±6.2)mmLVEF<30%1630-45%15>45%41Morderate-severeTVRin10CAG：double-vesseldiseasein7,triple-vesselin65,severeLMdiseasein16LVaneurysmin18第38頁(yè)/共68頁(yè)NYHA:classⅡin15,classIIIin42andclassIVin15.Comorbidity:highbloodpressure37diabetesmellitus29historyofheartfailure41historyofstroke16chronicAF10renaldysfunction17Emergencyopin5severeLMdiseasewithunstableanginawithIABP第39頁(yè)/共68頁(yè)MethodsSwan-GazemonitoredPAandPCWPTEEassessedLVfunction,degreeofMRandeffectofMVPMidlinesternotomywaspreferred,IMAandGSVwereharvested,RAwasusedselectivelyCPBwithintermittentantegradecardioplegiacombinedwith“graft”perfusion.DirectCAorificeperfusionwasperformedifAIwaspresent第40頁(yè)/共68頁(yè)Ventricularaneurysmwasfirstdisposed,thendistalanastomosiswasperformed,therightatriumwasopenedandMVRwasperformedthroughatransseptalapproach.IntraoperativeexplorationandTEEidentifiedthemechanismsofMR.TEEevaluatedtheeffectofMVP.第41頁(yè)/共68頁(yè)

Annulardilatation(CarpentieI)in54ExplorationandTEEidentifythemechanismsofMR

Cardiacchamberdilatation/transpositionanddysfunctionofchordaetendineae/papillarymuscle(CarpentiertypeIIIb)in18第42頁(yè)/共68頁(yè)MVPringsizewasdeterminedbystandardmeasurementoftheintertrigonaldistanceandanteriorleafletheight.Restrictiveannuloplastywasperformedwithanundersizedsemirigidring(downsizing1-2sizes).Theringswereanchoredusingmultiple(14–16)deepU-shapedstitchesof2-0Ticronwithoutmattress.Preciseevaluationofpreservedvalvesymmetryandproperleafletcoaptationwasobtainedbyventricularfillingwithsalinesolution.otherconcomitantproceduresandproximalCABGanastomosiswereperformed.第43頁(yè)/共68頁(yè)ResultsAllhadMitralannuloplastyring(“C”typein16and“O”typein56).Averagenumberofgraftwas3.4±1.3(range,3-6).ConcomitantproceduresAVR9,TVP10linearrepairofLVaneurysm6SVR(patchendoaneurysmorrhaphy)12MeanCPBtime122±39min(range,78-170)meanX-clamp78±22min(range,55-126).第44頁(yè)/共68頁(yè)IntraoperativeTEE:noresidualMRin28,minimal351+in6,1—2+in32+--3+MRin1(whoreceiveda27#MVPwithentirepreservationofsubvalvularapparatusinsitu)18casesneededIABPsupportwhenenteredICU,IABPtimewas15-112h,15casesweresupportedlessthan72h.第45頁(yè)/共68頁(yè)P(yáng)ost-opcomplicationsRe-operationforbleedingin3casesAFin22cases,20convertedtoSRbymedicationre-intubationin1,non-invasivebreathingmachinewasusedin9,temporarydialysisin4strokein1andwoundinfectionoflowerextremitiesin2Perioperativemortalitywas4.2%(3patients):LCOSwithmulti-organfailurein2patients,acuterenalfailurewithseverepulmonaryinfectionin1.

68cases(exceptMVRin1case)discharged.

第46頁(yè)/共68頁(yè)Follow-upThefollow-uptimewas6-60months(mean,22.8).Thefollow-uptransthoracicUCG(3,6,12,24monthspost-op)showedthattheIMRswererectifiedsatisfactorywithanimprovedcardiacfunction(Table1).Allpatientswerefreeofanginapectorisandre-operationforrecurrentMR.第47頁(yè)/共68頁(yè)Table1.Follow-upoutcomesandpre-/post-opUCGPre-post-2wpost-6m12m24mPN7271*7171665640Nofdeath----33578Survival(%)9696928880IMR3.3±0.60.4±0.40.4±0.40.5±0.60.5±0.60.7±0.70.7±0.6<0.01EF%45±14---54±1553±1754±1454±1855±15<0.01LVEDD64±11---57±1055±1156±957±1255±14<0.01LA58±6---53±549±750±648±649±7<0.01*1caseconvertedtoMVRwasexcluded第48頁(yè)/共68頁(yè)DiscussionIndicationsforIMR:CABGCombinedwithvalvularprocedurehadahighermortality;butCABGalonecameoutwithalowerlong-termsurvivalrate.IMReffectedsurgicaloutcomes.PreloadandafterloadconditionsinfluencedtheseverityofMRpresentedonTEE.第49頁(yè)/共68頁(yè)Seipeltetal.reportedonaretrospectiveanalysisof262patientswhoreceivedeitherCABGandMVPorCABGalone,theformerhadahighermotality(19.5%vs6.7%,P=0.002).Bonacchietal.analyzed180patientswithIMRandLVdysfunction,inmild-moderateIMRgroup,CABGbroughtalowmortalityandalowIMRgrade,butlong-termsurvivalratewithoutcardiaceventwaslowerthanthosereceivedcombinedCABGandannuloplasty,whichindicatedthatevenmild-moderateIMRshouldberectifiedaggressively.第50頁(yè)/共68頁(yè)P(yáng)osteriorMI----animportantrisk

factorofIMRInthisstudy,56%caseshadposteriorMIwithqwave.Themechanisms:LVremodelingafterposteriorMIhadamoreseverenegativeimpactonthegeometryofmitralapparatus,especiallyontheposteriorpapillarymusclesandchordatendineaewhichweredraggedlaterally,anyformsofmis-coaptationofMVmightleadtothepresenceofregurgitation.Kumanohoso’sreportabout103MIpatients(61anteriorMIand42posteriorMI)indicatedthatposteriorMIhadalessimpactonLVfunctionbutahigherimpactonIMR(rate:38%,16/42Vs10%,6/61,P<.0001;degree:10.1±7.5%Vs4.4±7.0%,P=0.0002)第51頁(yè)/共68頁(yè)Kang:1073-4+IMR.severeIMRwasattenuateddramaticallybyCABGcombinedwithMVP,only67%inCABGalone(P<0.001);buttomoderateIMR,theratewassimilar(75%Vs67%,P=NS).-------------Only4+IMRneedMVP第52頁(yè)/共68頁(yè)OurexperiencesCADpatientwithanormalLVchamberandfunctionwhohasamild-moderateIMR------CABGModerate-severeIMRwithdecreasedLVfunction,especiallywithdilatedcardiacchambers,CABG+annuloplastyModerate-severeIMRwithanoldposteriorqwaveMIandwithaseveredecreasedLVfunction,CABG+MVPorMVRmustbeperformedForhighriskpatientwithmoderateIMR,CABGalonehadalowermotality,anoverallevaluation-----Balancetheriskandbenifits.第53頁(yè)/共68頁(yè)Theconditionoftargetvessels

isanimportantfactorForCADpatientswithlowLVEF(<30%),revascularizationwaspreferredaggressivelyifpatientshadgoodtargetvessels,butifdiffusedcoronarywaspresent,revascularizationshouldbeperformedcautiously.第54頁(yè)/共68頁(yè)Operativeexperiences:importantinchoosingoperativeapproachForagedcases,MVRwasagoodalternativeifMVPwasnotreliable.Inthisstudy,1patientwasconvertedtoMVRsinceTEEshowedthattheannuloplastywasunsatisfactory.

Thourani’sreportedthatcombinedproceduresincreasedoperativerisks,butin＞60yearsgroup,long-termsurvivalratewasofnodifferencebetweenMVPandMVRgroups.第55頁(yè)/共68頁(yè)RestrictiveannuloplastyBolling---fristintroducedforend-stagecardiomyopathywithsevereMR---withagoodshort-termresults.ThereportsaboutthetreatmentofischemiccardiomyopathybyCABGcombinedwithrestrictiveMVParescare.Inthisstudy,IMRwasdivided2groups:annulardilatation(CarpentiertypeIin54cases);dilatationofcardiacchamber,displacementofpapillarymusclesanddysfunctionofchordaetendineaes(CarpentiertypeIIIbin18cases).Annuloplastyringwasappliedineachcase.第56頁(yè)/共68頁(yè)MVPring---downsizingby1to2ringsizes.Inthisstudy,28#-30#ringsformenand26#-28#forfemale.Themeanfollow-up22.8monthswithgoodmid-termresultsBaxanalyzed51casesundergoingCABGandrestrictiveannuloplastywithstringentdownsizingofthemitralannulus(by2sizes).Earlyoperativemortalitywas5.6%,leftatriumandLVdimensionreduceddramatically;during2-yearfollow-up,only1patientneededre-operationforrecurrentMR;2-yearsurvivalratewas84%.第57頁(yè)/共68頁(yè)第58頁(yè)/共68頁(yè)AlternativeofMVPringSymmetricalring----“O”and“Ctype:

Althoughannulardilatationismainlycausedbyposteriorannulardilatationand“C”typer