靜脈血栓癥的指南解讀幻燈片

靜脈血栓癥的指南解讀幻燈片第1頁/共28頁靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀第2頁/共28頁病例12010年2月15日，25歲的八一籃球隊(duì)隊(duì)員王凡突然去世死亡原因：肺栓塞第3頁/共28頁病例22005年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞第4頁/共28頁2023/5/3致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時(shí)間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！第5頁/共28頁靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）歐美高發(fā)病率1/1000，中國缺少相關(guān)流調(diào)深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8％和38.9％PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因高齡為其危險(xiǎn)因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療第6頁/共28頁常見危險(xiǎn)因素高齡近期手術(shù)史并制動(dòng)腫瘤下肢近端損傷高凝血狀態(tài)長(zhǎng)途旅行第7頁/共28頁動(dòng)靜脈血栓的異同點(diǎn)動(dòng)脈高流速，血栓形成高度依賴血小板靜脈低流速，對(duì)血小板依賴低，依賴凝血系統(tǒng)預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-抗凝治療為主預(yù)防和治療動(dòng)脈血栓-抗血小板聯(lián)合抗凝治療第8頁/共28頁美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IUA）《預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明》美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《NCCNVTE臨床治療指南》中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識(shí)》關(guān)于靜脈血栓癥的指南第9頁/共28頁2023/5/3指南解讀靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）下肢深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）指南意義（總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)）針對(duì)初級(jí)醫(yī)療保健人員提供治療DVT和PE的合理建議幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲識(shí)別高危臨床特征

第10頁/共28頁2023/5/31.臨床診斷1.1臨床預(yù)測(cè)VTE可能的方法--多個(gè)臨床研究證實(shí)了Wells預(yù)測(cè)法的準(zhǔn)確性WELLS深靜脈血栓的臨床評(píng)分臨床特征分值腫瘤癱瘓、不完全癱瘓或下肢石膏固定近期臥床>3d，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)沿靜脈走行的局部疼痛全下肢水腫與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）局限于有癥狀側(cè)腿部的指凹性水腫淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（無靜脈曲張的情況下）診斷為DVT和診斷為其他疾病的可能性同樣大11111111-2臨床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分第11頁/共28頁2023/5/3WELLS肺栓塞的臨床評(píng)分臨床特征分值既往PE或DVT病史心率>100次/分近期外科手術(shù)或制動(dòng)DVT的臨床表現(xiàn)診斷為其他疾病的可能性小于PE咯血腫瘤1.51.511111臨床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分第12頁/共28頁2023/5/31.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Wells評(píng)價(jià)法DVT風(fēng)險(xiǎn)低，D-Dimer陰性的患者在3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查DVT可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為3.5%和21.4%D-Dimer對(duì)于無合并癥的、年齡較小的、無VET病史的預(yù)測(cè)價(jià)值高老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer陰性不足以排除VET第13頁/共28頁2023/5/32輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查建議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT患者接受下肢靜脈超聲檢查超聲檢查小腿時(shí)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影超聲診斷敏感度較高89%-96%，特異性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差異73%-93%無癥狀的DVT患者敏感性在50%左右第14頁/共28頁2023/5/32.2影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查包括通氣灌注掃描（V/Q）、多排螺旋CT或肺動(dòng)脈造影系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99%，特異性為89%-98%對(duì)高度可疑可能性的PE患者，單獨(dú)應(yīng)用CT不能排除PE，需要單次或序列的超聲評(píng)價(jià)下肢靜脈或行肺動(dòng)脈造影第15頁/共28頁3治療3.1抗凝治療低分子肝素和普通肝素目前證據(jù)一致表明低分子肝素（LWMH）作為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，特別是降低死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)方面因此建議應(yīng)用LWMH作為DVT患者的初始治療而對(duì)于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，因?yàn)槎叩挠行韵嗨瓶傮w數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，而LMWH引起的抗體形成的可能性更小2023/5/3第16頁/共28頁3治療3.1抗凝治療口服維生素K拮抗劑－華法林口服使用，初次使用時(shí)須與（低分子）肝素交叉，監(jiān)測(cè)INR預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0第17頁/共28頁3治療3.1抗凝治療磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）－人工合成的戊糖，選擇性抑制凝血因子Xa靜脈用藥，出血風(fēng)險(xiǎn)低于LWMH，推薦級(jí)別1A口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等不需監(jiān)測(cè)INR療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第18頁/共28頁3治療3.1抗凝治療的時(shí)間和強(qiáng)度由于一過性的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的VTE，抗凝治療應(yīng)堅(jiān)持3-6個(gè)月復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時(shí)間應(yīng)在1年以上雖然目前對(duì)于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的VTE抗凝治療時(shí)間尚無明確的定論，但有延長(zhǎng)治療時(shí)間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)目前最長(zhǎng)治療時(shí)間是4年，更長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比不詳臨床應(yīng)充分考慮延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間的獲益與風(fēng)險(xiǎn)和患者的選擇抗凝強(qiáng)度上，長(zhǎng)期常規(guī)抗凝（INR=2.0-3.0）優(yōu)于低強(qiáng)度抗凝（INR=1.5-2.0），兩種方法出血的發(fā)生率相似但指南也指出，在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、依從性差或其偏好等原因停用了抗凝治療，加強(qiáng)宣教、指導(dǎo)和隨訪很重要2023/5/3第19頁/共28頁3治療3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療對(duì)于門診治療DVT患者或可能的PE患者，在條件具備的醫(yī)院可以選擇應(yīng)用低分子肝素但這一條建議來源于入選試驗(yàn)的條件很嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，并除外了高危因素，因此則不具有普遍性意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT，推薦按有癥狀DVT的早期及長(zhǎng)期抗凝治療2023/5/3第20頁/共28頁3治療3.3彈力加壓襪建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，在診斷為近端DVT后的1個(gè)月時(shí)應(yīng)用，一直用至確診后1年血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、疼痛和不適有4項(xiàng)隨機(jī)研究評(píng)價(jià)了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，有2項(xiàng)在診斷后1個(gè)月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時(shí)間都在5年以上，均顯示了彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上2023/5/3第21頁/共28頁3治療3.4妊娠婦女對(duì)于妊娠婦女靜脈血栓癥（VTE）的抗凝治療，目前無足夠證據(jù)妊娠時(shí)，發(fā)生VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是0.5-3/1000人由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE，因此指南建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，因?yàn)樵撍幙赏高^胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或接生時(shí)胎兒出血有關(guān)普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時(shí)胎兒出血2023/5/3第22頁/共28頁3治療3.5急性期靜脈溶栓大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓下列可考慮應(yīng)用新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT患者急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者溶栓時(shí)間窗-UPET研究<2天效果好于2-5天，14天靜脈溶栓仍可獲益，但不做推薦溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶第23頁/共28頁3治療3.6

LWMH和口服抗凝藥物的選擇在有選擇性的患者中LWMH安全有效腫瘤患者應(yīng)用LWMH優(yōu)于口服抗凝藥物通過口服抗凝藥物調(diào)整INR困難的患者應(yīng)選LWMH治療2023/5/3第24頁/共28頁3治療3.7深靜脈濾器對(duì)DVT患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器(1A)對(duì)絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(1A)對(duì)急性近端DVT，出血風(fēng)險(xiǎn)，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜脈放置濾器(1C)急性PE，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦IVC濾器(1C)以濾器取代抗凝治療，出血危險(xiǎn)過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C)，提示仍需抗凝治療2023/5/3第25頁/共28頁3治療3.8經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)治療急性DVT廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d，全身情況好，壽命超過1年)，出血危險(xiǎn)性低，在有條件的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療(CDT)以減輕癥狀及血栓后遺癥(2B)有待進(jìn)一步多中心試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)