多囊卵巢綜合征診治指南

多囊卵巢綜合征診治指南疾病簡介多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥（婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩）為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。疾病分類根據(jù)PCOS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見診斷部分）診斷的PCOS可以進(jìn)行亞型分型，以便于個(gè)體化治療選擇：1型：經(jīng)典PCOS，超聲卵巢多囊樣改變及高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；2型：超聲卵巢多囊樣改變及稀發(fā)排卵或無排卵；3型：NIH標(biāo)準(zhǔn)PCOS，高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無排卵；4型：同時(shí)具備超聲卵巢多囊樣改變、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無排卵，此型也被稱為經(jīng)典PCOS。發(fā)病原因目前對于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。PCOS非遺傳學(xué)理論研究認(rèn)為孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，青春期后易發(fā)生排卵功能障礙。PCOS遺傳學(xué)理論此理論的主要根據(jù)PCOS呈家族群居現(xiàn)象，家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎(chǔ)。高雄激素血癥和（或）高胰島素血癥可能是PCOS家族成員同樣患病的遺傳特征，胰島素促進(jìn)卵巢雄激素生成作用亦受遺傳因素或遺傳易感性影響。稀發(fā)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變的家族成員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過早脫發(fā)的患病率增高。細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。通過全基因組掃描的發(fā)現(xiàn)最大量的與PCOS相關(guān)的遺傳基因，如甾體激素合成及相關(guān)功能的候選基因、雄激素合成相關(guān)調(diào)節(jié)基金、胰島素合成相關(guān)基金、碳水化合物代謝及能量平衡的候選基因、促性腺激素功能及調(diào)節(jié)的候選基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因?？傊琍COS病因?qū)W研究無法證實(shí)此病是由某個(gè)基因位點(diǎn)或某個(gè)基因突變所導(dǎo)致，其發(fā)病可能與一些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用導(dǎo)致疾病發(fā)生有關(guān)。病理生理PCOS相關(guān)病理生理機(jī)制研究眾多，但目前尚無定論，過多雄激素是其重要的特征，發(fā)病涉及全身多個(gè)器官，除卵巢外，下丘腦、垂體、胰島、脂肪、骨骼肌等多個(gè)器官功能改變，引起PCOS高雄激素血癥的原因主要包括以下幾方面：可能由于卵巢的內(nèi)在改變導(dǎo)致雄激素合成過多，或腎上腺產(chǎn)生的雄激素過多，或下丘腦-垂體功能紊亂所致，或胰島素抵抗和繼發(fā)的高胰島素血癥所致的代謝紊亂，或慢性炎癥等。卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素均增加，同時(shí)抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（sexhormone-bindingglobulin,SHBG），使游離的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成過多，使未成熟卵泡閉鎖不能排卵及多毛、痤瘡等高雄激素血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂PCOS導(dǎo)致患者無排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，主要的臨床表現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，占月經(jīng)異常婦女70-80%，占繼發(fā)性閉經(jīng)的30%，占無排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內(nèi)膜長期處于單純高雌激素刺激下，內(nèi)膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)多毛：毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差異，多毛是雄激素增高的重要表現(xiàn)之一，臨床上評定多毛的方法很多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評定方法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評分標(biāo)準(zhǔn)。我國PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評分>5分可以診斷多毛，過多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。高雄激素性痤瘡(hyperandrogeniticacne)：PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長、頑固難愈、治療反應(yīng)差的特點(diǎn)。女性型脫發(fā)(femalepatternalopecia,FPA)：PCOS20歲左右即開始脫發(fā)。主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部(但不侵犯發(fā)際)，向后可延伸到后頭部(但不侵犯后枕部)，只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。皮脂溢出：PCOS產(chǎn)生過量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導(dǎo)致患者頭面部油脂過多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。男性化表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為有男性型陰毛分布，一般不出現(xiàn)明顯男性化表現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其他外生殖器發(fā)育異常。在PCOS患者如有典型男性化表現(xiàn)應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。[1]卵巢多囊樣改變(PCO)關(guān)于PCO的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然進(jìn)行了大量的研究，但仍眾說紛紜，加上人種的差異，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一更加困難。2003年鹿特丹的PCO超聲標(biāo)準(zhǔn)是單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡N12個(gè)，直徑在2-9mm，和/或卵巢體積(長X寬X厚/2)>10ml。同時(shí)可表現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。其它肥胖：肥胖占PCOS患者的30-60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其他國家的報(bào)道中肥胖型PCOS相對要少的多。PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖(也稱腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也表現(xiàn)為血管周圍或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。不孕：由于排卵功能障礙使PCOS患者受孕率降低，且流產(chǎn)率增高，但PCOS患者的流產(chǎn)率是否增加或流產(chǎn)是否為超重的結(jié)果目前還不清楚。阻塞性睡眠窒息：這種問題在PCOS患者中非常常見，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年齡、BMI或循環(huán)睪酮水平對睡眠中呼吸困難的預(yù)測作用更大。抑郁：PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質(zhì)指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。診斷及鑒別診斷診斷1935年，Stein和Leventha首次報(bào)告此病后被定名為Stein-Leventhal綜合征(S-L征)。1960年由于患者以雙側(cè)卵巢囊性增大為特征，故改稱為多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndromePCOS)。由于PCOS有高度臨床異質(zhì)性，病因及發(fā)病機(jī)制至今不清，到2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的(ESHRE/ASRM)的專家召開PCOS國際協(xié)作組專家會(huì)議制定了PCOS的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；(3)超聲表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml);上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。為制定中國PCOS的診治規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組于2006年在重慶討論并初步制定了目前中國的PCOS診斷、治療專家共識(shí)。2007年出臺(tái)了目前中國的PCOS診斷和治療專家共識(shí)，專家建議在現(xiàn)階段推薦采用2003年鹿特丹PCOS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。即稀發(fā)排卵或無排卵;高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥;卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡N12個(gè)，和/或卵巢體積N10ml;上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。鑒別診斷庫欣綜合征：各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。典型表現(xiàn)有滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋，多毛，痤瘡，高血壓以及骨質(zhì)疏松，糖耐量異常，皮膚色素沉著，多伴有男性化表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質(zhì)醇增高。過夜小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)是篩選本病的簡單方法，如用藥后皮質(zhì)醇下降50%(<195nmol/L)，可排除庫欣綜合征，如皮質(zhì)醇>390nmol/L，又無引起假陽性的因素存在，則可能是庫欣綜合征。先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH):屬常染色體隱性遺傳病。最多見的為先天性21-羥化酶及11B-羥化酶缺乏癥。此類患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂體ACTH失去抑制，腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代謝產(chǎn)物--17a-羥孕酮、17a-羥孕烯醇酮及其代謝產(chǎn)物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46,XX，性腺為卵巢，內(nèi)生殖器有子宮及輸卵管，但在過多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)，因胎兒期已受過多雄激素影響，故出生時(shí)已出現(xiàn)生殖器發(fā)育的異常。少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)多延遲到青春期后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為緩慢性進(jìn)行性多毛、月經(jīng)稀發(fā)、無明顯生殖器畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清T和A水平升高(T>2.8nmol/L，A>9.5nmol/L)，血清皮質(zhì)醇水平多正常，17a-羥孕酮升高(>9.1nmol/L)，但遲發(fā)性患者17a-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常范圍內(nèi)，但ACTH興奮試驗(yàn)后其水平顯著高于正常，此最具診斷價(jià)值。卵巢男性化腫瘤：此類腫瘤包括睪丸母細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤。多發(fā)生于30-50歲之間。患者發(fā)病前月經(jīng)及生育能力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化表現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實(shí)驗(yàn)室檢查雄激素水平升高，主要是T和A升高(T>7nmol/L，A>21nmol/L)，且大多數(shù)腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。B超是檢查此病的較好方法，CT或MRI也可協(xié)助診斷。腎上腺腫瘤：腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤均可導(dǎo)致雄激素增多，腫瘤的生長和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH的控制，也不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。對于外源性ACTH的刺激，腎上腺癌一般不反應(yīng)，腺瘤有時(shí)可反應(yīng)?；颊叨嗝捌淠行曰憩F(xiàn)發(fā)展迅速，并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過多所致的周身代謝異常。CT或MRI對腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對側(cè)腎上腺萎縮。卵泡膜細(xì)胞增生征：這種病變類似于PCOS，但有所區(qū)別。在卵巢間質(zhì)中，有彌散性的黃素化卵泡膜細(xì)胞小島，分泌過多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性變而退化，故數(shù)目較PCOS少。間質(zhì)增生顯著，卵巢更為實(shí)性。高泌乳素血癥：有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺細(xì)胞膜上有泌乳素受體，泌乳素可刺激腎上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此癥患者肥胖通常是彌漫性肥胖，下半身肥胖多明顯。另外約20%的垂體泌乳素腺瘤婦女有多毛癥和痤瘡。藥物因素：主要是雄激素，其次是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長期或大量應(yīng)用?？沙霈F(xiàn)多毛，表現(xiàn)為女性出現(xiàn)胡須、體毛增多，甚至其他男性化表現(xiàn)。非激素類藥物，如苯妥英鈉、大侖丁、二氮唑、合成甾體類、達(dá)那唑等也可誘發(fā)，特點(diǎn)是停藥后癥狀逐漸消失，用藥史是診斷的主要依據(jù)。中樞神經(jīng)性因素：某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出現(xiàn)多毛，通常無其他男性化表現(xiàn)。應(yīng)激因素：應(yīng)激時(shí)，下丘腦的促腎上腺激素釋放激f（CRH）增加，使垂體分泌ACTH增加，對腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過度刺激，可出現(xiàn)雄激素增加。妊娠期高雄激素表現(xiàn)：妊娠期大量的絨毛膜促性腺激素可使卵巢有極度的黃素化或刺激門細(xì)胞，產(chǎn)生雄激素增加，引起多毛。異位ACTH腫瘤：臨床上較少見，是由于腎上腺以外的癌瘤產(chǎn)生有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。最常見的是肺燕麥細(xì)胞癌（約占50%），其次為胸腺瘤和胰腺瘤（各約占10%），其他還有起源于神經(jīng)脊組織的瘤、甲狀腺髓樣癌等。疾病預(yù)防及護(hù)理PCOS患者的一般處理以飲食調(diào)節(jié)和控制體重為主，體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）T降會(huì)改善生育結(jié)局，這說明體重減輕可以影響生殖內(nèi)分泌。使肥胖、高雄激素血癥、無排卵的婦女進(jìn)行減肥，發(fā)現(xiàn)體重減輕可降低胰島素和游離睪酮，同時(shí)使SHBG升高。高胰島素血癥（空腹和餐后）與無排卵關(guān)系的研究也顯示胰島素水平降低是影響排卵恢復(fù)的原因。促排卵結(jié)局與BMI相關(guān)，表明體重可以影響妊娠結(jié)局?？刂企w重對生育和嚴(yán)重的代謝紊亂均有影響。運(yùn)動(dòng)作為減輕體重的一種方法，通過外周組織利用葡萄糖使胰島素濃度降低。另外，低熱卡食物攝入也會(huì)減少胰島素分泌。降低體重可降低血中胰島素濃度，增加性激素結(jié)合球蛋白和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白的濃度，結(jié)果導(dǎo)致卵巢雄激素分泌減少及血中游離睪酮下降，體重下降5%則可減輕高雄激素癥狀，所以PCOS患者的飲食宜低碳水化合物、低脂肪，通過飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)降低體重是改善PCOS高雄激素的基本方法?？傊瑥氖氯粘９ぷ骰蜻M(jìn)行規(guī)律鍛煉或參加減肥訓(xùn)練，可能有益于長期身體健康、排卵和妊娠。良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)體重減輕，可以使妊娠率提高、治療費(fèi)用降低，是一種簡單的治療生育能力低下的方法。/drlczhz/2013/0426/130034.html多囊卵巢綜合征治療流程檢查項(xiàng)目檢查措施激素測定激素測定：包括促性腺激素、甾體激素、催乳素、胰島素等的測定。超聲檢查超聲是檢查多囊卵巢綜合征最常用的方法，雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強(qiáng)。被膜下可見數(shù)日較多，直徑2?7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮內(nèi)膜肥厚，應(yīng)注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。腔鏡檢查包括陷窩鏡和腹腔鏡，可直接看見雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。子宮內(nèi)膜活檢月經(jīng)前或月經(jīng)時(shí)診刮出子宮內(nèi)膜活檢提示為無排卵性增殖期內(nèi)膜或內(nèi)膜增生過長。剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行。診刮凡35歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，以了解內(nèi)膜組織學(xué)變化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長)，并排除內(nèi)膜癌。治療流程治療方式實(shí)施細(xì)則一般適應(yīng)癥藥物治療1.降低高雄激素血癥的藥物治療：(1)口服避孕藥(Oralcontraceptivepills,OCP)每日1粒，連服21天，于下次月經(jīng)第3天繼續(xù)服用，連服3個(gè)周期，3個(gè)月后血清FSH、LH、E2、T水平明顯下降。(2)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)以地塞米松和強(qiáng)的松的療效較好，因?yàn)樗鼈兣c受體的親和力較大，可抑制垂體ACTH分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。地塞米松0.5-0.75mg/日，強(qiáng)的松5-7.5mg/日，睡前服用。(3)安體舒通(Spironolactone)治療劑量為50-400mg/d。(4)氟化酰胺(Flutamide)治療劑量多選用250mg/日。促