臨終護(hù)理講稿(試講)

臨終護(hù)理講稿(試講)臨終護(hù)理各位老師大家好，我叫白彩鋒，很高興和大家一起來學(xué)習(xí)臨終護(hù)理。首先我想問大家?guī)讉€問題：1死亡是什么？2如果沒有死亡，世界將會成什么樣子？3人們怎樣看待死亡（尤其是護(hù)士）？4護(hù)士怎樣做好臨終護(hù)理？那我們就帶著這幾個問題進(jìn)入我們的課堂。生和死是生物世界客觀運動的規(guī)律，死亡對每個人（甚至是每個生物個體）來說，都是不可避免的結(jié)局。死亡作為疾病的一種轉(zhuǎn)歸，是生命的一個自然階段，是人生旅途的終點站，也是生命的必然規(guī)律。我們可以設(shè)想如果人不會死，那么人類可以活到200歲、300歲、500歲、1000歲，此時這些人不能走路，不能看見，不能吃飯，不能工作，什么都不能了，甚至連死亡也不能！再設(shè)想我們這個世界上的所有生物，包括人、禽類、獸類等都不死，那這個世界太擁擠了，太可怕了呢？著名作家余秋雨的《廢墟》曾說，沒有皺紋的祖母是可怕的，沒有白發(fā)的老者是讓人遺憾的。死亡是生命新陳代謝表現(xiàn)的一種形式，也是生命不可避二死亡的標(biāo)準(zhǔn)將心跳呼吸的永久性停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)沿襲了數(shù)千年，但心跳、呼吸停止的人并非必死無疑，在臨床上可以通過及時有效的心臟起搏、心內(nèi)注射藥物和心肺復(fù)蘇等技術(shù)使部分人恢復(fù)心跳而使其生命得以挽救。心臟移植術(shù)的開展使得心臟死亡理論不再對整體死亡構(gòu)成威脅；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用，使停止呼吸的人也可能再度恢復(fù)呼吸，由此可見心跳和呼吸的停止已失去作為死亡標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。為此，各國醫(yī)學(xué)家一直在探討死亡的新定義和新的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前一般認(rèn)為死亡是指機(jī)體作為一個整體的功能的永久停止，但這并不意味各器官組織均同時死亡。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展和科學(xué)實踐的進(jìn)一步開展，近年來醫(yī)學(xué)專家探索出了新的死亡定義及標(biāo)準(zhǔn)。1國外的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會發(fā)表報告，提出了新的死亡概念，即腦死亡，又稱全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。不可逆的腦死亡是生命活動結(jié)束的象征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)有四點：－無感受性和反應(yīng)性（unreceptivityandunresponsiticity）對刺激完全無反應(yīng)即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。－無運動、無呼吸（nomovementsorbreathing）觀察1小時撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無自主呼吸。－無反射（noreflexts）瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽發(fā)射和無跟踺反射。－腦電圖消失（E.E.Gdisappeared）（這四條標(biāo)準(zhǔn)24小時內(nèi)反復(fù)多次檢查后結(jié)果無明顯變化，并應(yīng)當(dāng)排除兩個例外即體溫過低（<32.2℃）和剛服過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的患者等，以上結(jié)果才有意義。）Who：對環(huán)境失去一切反應(yīng)，完全無反射和肌肉活動停止自主呼吸動脈壓下降腦電圖平直220世紀(jì)90年代末，中華醫(yī)學(xué)會組織召開了我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）專家研討會，提出了腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡應(yīng)該符合以下6個標(biāo)準(zhǔn)：--自主呼吸停止，需要不停地進(jìn)行人工呼吸。由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標(biāo)準(zhǔn)。但腦干死亡后的一段時間里還有微弱的心跳，而呼吸必須用人工維持。--不可逆性深昏迷。無自主性的肌肉活動；對外界刺激毫無反應(yīng)，但此時脊髓反射仍可存在。--腦干神經(jīng)反射消失。包括瞳孔對光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。--腦電圖呈平直線。--腦血液循環(huán)完全停止。經(jīng)過腦血管照影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷程腦死亡圖形。--腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時以上。如果符合以上各條件標(biāo)準(zhǔn)，而且這種狀態(tài)經(jīng)過12小時的反復(fù)檢查都相同，就可以診斷腦死亡。死亡的概念正在逐漸從心跳、呼吸的停止過渡到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的完全喪失，這是醫(yī)學(xué)界的一次意義重大的觀念轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在用腦死亡作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)已被世界各國醫(yī)學(xué)界、社會倫理界認(rèn)可。三死亡過程的分期醫(yī)學(xué)上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期。瀕死期（agonalstage）－又稱臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。臨床死亡期（clinicaldeathstage）－臨床死亡是臨床上判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮層擴(kuò)散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。生物學(xué)死亡期（biologicaldeathstage）－是指全身器官，組織，細(xì)胞生命活動停止，也稱細(xì)胞死亡（cellulardeath），此期從大腦皮層開始，整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，并出現(xiàn)不可逆變化，整個機(jī)體無任何復(fù)蘇的可能。隨著生物學(xué)死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。－尸冷（algormortis）是死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降稱尸冷。第二節(jié)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的概念及意義1臨終關(guān)懷(hospicecare)的概念又稱善終服務(wù)、安寧照顧、終末護(hù)理、安息護(hù)理等。臨終關(guān)懷是指由社會各層次（護(hù)士、醫(yī)生、社會工作者、志愿者以及政府和慈善團(tuán)體人士等）組成的團(tuán)隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。其目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。2臨終關(guān)懷的意義對臨終患者的意義對患者家屬的意義對醫(yī)學(xué)的意義對社會的意義二、臨終關(guān)懷的發(fā)展1現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D．C．Saunders）。1967年桑德斯博士在英國創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點燃了世界臨終關(guān)懷運動的燈塔”。隨后的二十年里，英國的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)已發(fā)展到273所。21988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究中心。中國的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個階段：（1）．理論引進(jìn)和研究起步階段自1988年5月到1991年3月（2）．宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段（3）．學(xué)術(shù)研究和臨床實踐全面發(fā)展階段3臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容－臨終患者及家屬的需求（1）臨終患者的需求（2）臨終患者家屬的需求－臨終患者的全面照護(hù)－臨終患者家屬的照護(hù)－死亡教育－臨終關(guān)懷的模式－其他死亡教育是探討生與死的一個教學(xué)過程，是運用與死亡有關(guān)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)及精神、經(jīng)濟(jì)、法律、倫理學(xué)等知識對人們進(jìn)行教育，幫助人們樹立正確的生死觀、生命價值觀、生命倫理觀，使受教育者更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡，并正確對待和接受死亡。2.死亡教育內(nèi)容包括一切涉及瀕死與死亡問題的知識與領(lǐng)域，分為三大類，即死亡的本質(zhì)、對待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒及對殘廢與瀕死的調(diào)適處理。3.死亡教育包括臨終患者及其家屬。對臨終患者進(jìn)行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對死亡、接受死亡”。四、臨終關(guān)懷的組織和理念1臨終關(guān)懷的理念：（1）以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的照料。（2）以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量。（3）尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利。（4）注重臨終病人家屬的心理支持。－以照料為中心－維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利－提高臨終患者生命質(zhì)量－接納死亡，加強(qiáng)死亡教育－整體護(hù)理服務(wù)2臨終關(guān)懷的組織形式－獨立的臨終關(guān)懷院－醫(yī)院附設(shè)臨終關(guān)懷病房－居家式臨終關(guān)懷－癌癥患者俱樂部第三節(jié)臨終患者及家屬的護(hù)理一、臨終患者的生理變化和護(hù)理1臨終患者的生理變化－肌肉張力喪失－循環(huán)功能衰竭－胃腸道蠕動逐漸－呼吸功能衰竭－知覺改變－意識改變－疼痛2臨終患者的身體護(hù)理－改善呼吸功能－減輕疼痛－促進(jìn)患者舒適－加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)食欲－減輕感知覺改變的影響－觀察病情變化二、臨終患者的心理變化及護(hù)理（一）臨終患者的心理變化1否認(rèn)期（denial）－病人不接受所面對的死亡，認(rèn)為“不可能”、“弄錯了”。有的病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我，那不是真的！”2憤怒期（anger）－當(dāng)病情趨于危重，病人否認(rèn)無法再持續(xù)下去時，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄,或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。3協(xié)議期（bargaining）－病人期盼能延長生命，認(rèn)為許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡的命運，提出種種要求。如有的病人為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定……”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。4憂郁期（depression）－病人已不得不面對所患疾病的現(xiàn)實，身體狀況日益惡化，癥狀愈加明顯，因而產(chǎn)生絕望。如有的病人當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落感“好吧，那就是我”，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見面，希望有他喜愛的人陪伴照顧。5接受期（acceptance）－這是臨終的最后階段。病人已對自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜。如有的病人在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實，喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。（二）臨終患者的心理變化的護(hù)理1臨終患者的心理護(hù)理－否認(rèn)期（denial）（1）護(hù)理人員應(yīng)具有真誠、忠實的態(tài)度，不要輕易揭露患者的防衛(wèi)機(jī)制，也不要欺騙患者。（2）注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ?，?yīng)根據(jù)患者對其病情的認(rèn)識程度進(jìn)行溝通，耐心傾聽患者的訴說，在溝通中注意因勢利導(dǎo)，循循善誘，實施正確的人生觀、死亡觀的教育，使患者逐步面對現(xiàn)實。（3）經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語言交流技巧的使用，盡量滿足患者心理方面的需求，使他們感受到護(hù)理人員給予的溫暖和關(guān)懷。2臨終患者的心理護(hù)理－憤怒期（anger）（1）護(hù)理人員此期一定要有愛心、耐心，認(rèn)真地傾聽患者的傾訴，應(yīng)將患者的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內(nèi)心的不滿、恐懼，同時應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。（2）給患者提供表達(dá)或發(fā)泄內(nèi)心情感的適宜環(huán)境。（3）做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關(guān)愛、理解、同情和寬容。3臨終患者的心理護(hù)理－協(xié)議期（bargaining）（1）護(hù)士應(yīng)積極主動地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足患者的需要，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦、控制癥狀。（2）為了不讓患者失望，對于患者提出的各種要求，護(hù)士應(yīng)盡可能地予以答應(yīng)，以滿足患者的心理需求。最重要的還是給予患者更多的關(guān)愛。（3）護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導(dǎo)。4臨終患者的心理護(hù)理－憂郁期（depression）（1）護(hù)士應(yīng)多給予患者同情和照顧、鼓勵和支持，使其增強(qiáng)信心。（2）護(hù)士應(yīng)經(jīng)常陪伴患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感，如憂傷、哭泣等。（3）創(chuàng)造舒適環(huán)境，鼓勵患者保持自我形象和尊嚴(yán)。（4）盡量取得社會方面的支持，給予精神上的安慰，安排親朋好友見面，并盡量讓家屬多陪伴在其身旁。（5）密切觀察患者，注意心理疏導(dǎo)和合理的死亡教育，預(yù)防患者的自殺傾向。5臨終患者的心理護(hù)理－接受期（acceptance）（1）護(hù)士應(yīng)積極主動地幫助患者了卻未完成的心愿，繼續(xù)給予關(guān)心和支持。（2）尊重患者，不要強(qiáng)迫與其交談。（3）給予臨終患者安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使患者平靜、安詳、有尊嚴(yán)地離開人間?；颊?，減輕患者