2012-12住院醫(yī)師培訓(xùn)(腎功能狀態(tài)的評價)-趙洪雯

2012-12住院醫(yī)師培訓(xùn)(腎功能狀態(tài)的評價)-趙洪雯第一頁，共57頁。腎臟微細(xì)結(jié)構(gòu)腎單位（Nephron）腎小體腎小球腎小囊腎小球旁器腎小管集合管入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管集合管腎小囊第二頁，共57頁。腎小球及其濾過膜窗孔/窗孔膜基膜足細(xì)胞足突裂孔膜第三頁，共57頁。腎臟的生理功能第四頁，共57頁。第五頁，共57頁。腎臟的生理功能濾過膜第六頁，共57頁。腎小球濾過功能濾過排出代謝產(chǎn)物成分：尿素氮、肌酐等濾過膜組成內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞濾過膜（屏障作用）分子屏障：僅允許一定大小的蛋白分子通過電荷屏障：腎小球濾過膜帶負(fù)性電荷，阻止帶負(fù)電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)和功能排泄含氮代謝廢物第七頁，共57頁。有效濾過壓=（PGC+ΠBC

）-（PBC+ΠGC

）

促進(jìn)濾出的力量抑制濾出的力量腎小球濾過功能----有效濾過壓的形成包曼囊腎小球毛細(xì)血管襻PGC：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

ΠGC:毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓PBC:包曼囊內(nèi)靜水壓

ΠBC:包曼囊內(nèi)膠體滲透壓第八頁，共57頁。腎小管重吸收和再分泌功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡近端腎小管：重吸收：Na＋、Cl-、HCO3-、葡萄糖、氨基酸等分泌：H＋遠(yuǎn)端腎小管及集合管：重吸收：HCO3-、Na＋同時排K＋等分泌：H＋、NH4+第九頁，共57頁。腎的內(nèi)分泌功能血管活性物質(zhì)：作用于全身或腎臟局部，參與全身或局部腎血流調(diào)節(jié)和水鹽代謝腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）→高血壓非血管活性物質(zhì)：作用于腎外組織器官，參與全身或局部生理功能促紅細(xì)胞生成素→貧血活性維生素D3→低鈣抽搐降解某些激素：如胰島素、胃泌素等第十頁，共57頁。主要內(nèi)容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評價藥物與腎功能第十一頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能腎臟清除率：腎小球濾過功能血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）檢測值正常，是否一定說明腎功能正常？內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：粗略估計雙腎總功能腎功能顯像(ECT)準(zhǔn)確測定腎小球濾過率（GFR）可得到分側(cè)腎功能活體腎移植供體必須檢查項目第十二頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能血清尿素氮（BUN）最早作為評價GFR指標(biāo)，內(nèi)源性標(biāo)記物正常情況下，BUN主要經(jīng)腎小球濾過而從尿中排出，腎小管分泌很少，部分被腎小管重吸收，清除率較GFR略低腎小球濾過功能下降時，BUN升高影響因素多：高蛋白飲食、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、尿路梗阻、嚴(yán)重水腫等時增高不單獨用BUN判斷GFR第十三頁，共57頁。血清肌酐(SCr)最早作為評估GFR的指標(biāo)之一內(nèi)生性肌酐（肌酸代謝產(chǎn)物）+外源性肌酐（飲食中的骨骼?。┲饕赡I小球濾過排出體外，腎小管重吸收和分泌很少，在外源性攝入穩(wěn)定情況下，血中濃度取決于GFRGFR下降大于50%時，SCr開始升高SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第十四頁，共57頁。血清肌酐（SCr）SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)SCr水平受年齡、性別、肌肉活動、飲食中肉類攝入量等影響SCr除經(jīng)腎小球濾出外，有小部分自腎小管分泌，分泌量隨腎功能的減退而增加，嚴(yán)重CKD者經(jīng)腎小管分泌的可達(dá)SCr清除的40%CKD患者SCr還可因胃腸道細(xì)菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄SCr并非是評估GFR的準(zhǔn)確指標(biāo)腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第十五頁，共57頁。血清胱抑素C（CysC）CysC是新的檢測腎功能的內(nèi)源性標(biāo)記物生理情況下，CysC產(chǎn)生比較恒定，不受年齡、性別、活動、肌肉量和飲食等因素影響作為檢測GFR的優(yōu)點分子量小，帶正電荷，能夠從腎小球自由濾過，在近曲小管幾乎完全重吸收，重吸收后被完全分解代謝，不再返回血液循環(huán)腎臟是清除CysC唯一器官，腎小管也不分泌，血清CysC濃度主要由GFR決定CysC與GFR有良好的相關(guān)性，靈敏度高腎功能輕度受損，SCr無升高時血清CysC水平已升高腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第十六頁，共57頁。血清胱抑素C（CysC）CysC也受一些因素影響大劑量糖皮質(zhì)激素：CysC增高甲亢時：CysC增高，隨治療TSH恢復(fù)正常，CysC也恢復(fù)甲減時：CysC降低腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第十七頁，共57頁。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)24h留尿法計算GFR：測定前3d低蛋白飲食，禁食肉類，避免劇烈運動，以排除外源性干擾。準(zhǔn)確留取24h尿，測定尿肌酐，同時測定SCr經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)體表面積矯正，正常人Ccr：80-120ml/min·2x身高)腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能Ccr=尿肌酐(μmol/L)x尿量(ml/min)/SCr(μmol/L)第十八頁，共57頁。影響Ccr檢測準(zhǔn)確性的因素尿液收集不準(zhǔn)確檢查尿量預(yù)期的尿肌酐男性：20-25mg/(kg·d)女性：15-20mg/(kg·d)對于某一個體，尿肌酐通常是穩(wěn)定的抑制腎小管分泌肌酐的藥物甲氧芐啶阿米洛利西咪替丁螺內(nèi)酯丙磺舒氨芐蝶啶干擾肌酐監(jiān)測的藥物/內(nèi)源性物質(zhì)Jaffé反應(yīng)：酶法：肌酐↗:頭孢西丁肌酐↗:氟胞嘧啶葡萄糖脯氨酸酮類血紅蛋白肌酐↘:膽紅素肌酐↘:安乃近血紅蛋白α-甲基多巴酚磺乙胺攝食肉類肌酐產(chǎn)生減少肌肉量少截肢者體型瘦小的婦女肌肉消耗性疾病營養(yǎng)不良第十九頁，共57頁。公式法計算GFR（eGFR）Cockcroft-Gault公式：最經(jīng)典的公式μmol/L，以留取24h尿計算出Ccr作為標(biāo)準(zhǔn)得出的回歸方程公式C-G計算得到的Ccr能比較準(zhǔn)確反映GFR，并可用于12歲以上的兒童但此公式源自對多數(shù)腎功能正常者的研究，故在腎功能不全患者中應(yīng)用可能會有一定偏差，有學(xué)者認(rèn)為可能高估GFR適合：腎功能正常者；計算GFR調(diào)整藥物用量。不適合：CKD患者腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能男性Ccr(ml/min)=[140-年齡]x體重(kg)/SCr(mg/dl)x72第二十頁，共57頁。公式法計算GFR（eGFR）MDRD公式：更為準(zhǔn)確評估GFR的公式，腎臟病膳食改良試驗（ModificationofDiatinRenalDisease）以慢性腎臟病者為基礎(chǔ)的公式，在中晚期腎衰竭患者中也有較高的準(zhǔn)確性，在腎功能正常者中未做驗證源自白人，不能確定是否適合所有人種以成人為研究對象，用于兒童可能有一定偏差適合：18-70歲，CKD患者。不適合：維持性透析者；ARF者

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能男性GFR(ml/min)=186xSCr(mg/dl)-x年齡第二十一頁，共57頁。公式法計算GFR（eGFR）Schwatz公式：

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能新生兒：GFR=0.33x身高(cm)/SCr(mg/dl)≤1歲：GFR=0.45x身高(cm)/SCr(mg/dl)1-13歲：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl)13-18歲（含13歲）：男性：GFR=0.65x身高(cm)/SCr(mg/dl)女性：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl)適合18歲以下兒童第二十二頁，共57頁。放射性核素檢測GFR(ECT)將放射性核素標(biāo)記物注入人體，體外檢測核素的放射性，測定GFR可以同時評價分腎及總腎功能重復(fù)性好，無需采集血尿標(biāo)本對某些患者存在限制，如孕婦、兒童價格相對較貴

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第二十三頁，共57頁。菊糖清除率是測定GFR最準(zhǔn)確的方法人體本身不產(chǎn)生菊糖，外源性靜脈注入人體，不被人體分解，以原形從腎小球濾出，不被腎小管分泌和重吸收GFR正常值：男性127ml/min，女性118ml/min，隨年齡增長GFR逐漸下降，50-60歲時85-105ml/min

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能第二十四頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----GFR的生理變化年齡組Ccr(ml/min·1.73)SCr(μmol/L）20-117.8±7.668±3.530-101.0±7.271±7.140-95.4±5.277±4.450-93.1±4.174±2.760-77.2±2.780±2.770-76.8±3.392±4.380-69.7±4.8104±8.0正常人，從40歲開始，每10年GFR下降約10ml/min第二十五頁，共57頁。GFR每天午后時間較午夜時間高10%高蛋白飲食或靜脈輸注氨基酸后GFR增高進(jìn)食肉類食物1h之內(nèi)，GFR增高運動后GFR一過性降低妊娠早期（3個月內(nèi)），GFR增高50%，分娩后迅速恢復(fù)正常腎功能的檢查與評價----GFR的生理變化第二十六頁，共57頁。導(dǎo)致GFR下降的因素小結(jié)腎臟疾病系膜細(xì)胞收縮，腎小球濾過面積減少病變造成腎小球毀損，濾過面積減少毛細(xì)血管內(nèi)凈水壓降低腎小球血流灌注不足，腎動脈壓力降低入球小動脈收縮，阻力增加出球小動脈舒張，阻力減少包曼囊內(nèi)壓增高：尿路梗阻毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓上升血漿膠體滲透壓增高腎血流量減少，腎小球內(nèi)水分濾出后膠滲透壓上升過快第二十七頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿糖定量及腎小管最大重吸收量（TmG）血糖自腎小球濾過后全部在近端腎小管主動重吸收正常TmG：340腎性糖尿：近端腎小管重吸收糖的功能下降，TmG降低，即使血糖和糖耐量正常，仍出現(xiàn)尿糖陽性N乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）位于近端腎小管的溶酶體系統(tǒng)，主要參與糖蛋白的分解代謝血清中的NAG不能從腎小球濾過，因此尿中的NAG活性增強，提示NAG來源于腎小管，反映腎小管細(xì)胞損傷當(dāng)尿中的NAG異常變化時，臨床應(yīng)高度警惕腎臟病變或腎毒性損害，可用于監(jiān)測藥物的腎毒性，早期干預(yù)防止腎功能的惡化動態(tài)觀察NAG可以判斷預(yù)后，持續(xù)居高不下提示預(yù)后不良第二十八頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿視黃醇結(jié)合蛋白尿溶菌酶尿氨基酸尿β2-微球蛋白（β2-MG）在人體血清中恒定，平均1.8mg/L,在腎小球濾過，幾乎全部在近端腎小管重吸收，在局部代謝。尿中排泌量極低腎小管損害，尿中β2-MG增高第二十九頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查遠(yuǎn)端腎小管功能檢查尿比重測定不一定能客觀反映腎臟對尿液的濃縮稀釋功能蛋白質(zhì)、葡萄糖、造影劑、甘露醇、右旋糖酐、利尿劑和一些抗生素都可以影響尿比重測定尿滲量測定是目前公認(rèn)的反映腎臟對尿液濃縮或稀釋功能的最佳方法，反映腎小管功能與血漿滲量285（275-305）mOsm/kg·H20為標(biāo)準(zhǔn)，高滲尿、低滲尿、等滲尿正常人尿滲量40-1400mOsm/kg·H20禁飲水12h后尿滲量≥800-1000mOsm/kg·H20，腎臟濃縮功能良好第三十頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查遠(yuǎn)端腎小管功能檢查尿濃縮試驗正常：禁水18h，尿滲量≥900mOsm/kg·H20；禁水12h，尿滲量≥800mOsm/kg·H20；禁水10h，尿滲量≥700mOsm/kg·H20腎小管疾病或腎小球疾病腎臟濃縮功能障礙時，尿滲量下降尿稀釋試驗30min內(nèi)飲水20ml/kg，每小時收集尿標(biāo)本共3次，如在3h內(nèi)排出飲水的50%，且其中一次尿滲量低于100，反映腎臟稀釋功能良好近年已少用第三十一頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查腎小管酸化功能酸負(fù)荷試驗（氯化銨負(fù)荷試驗）一次口服氯化銨0.1g/kg，服藥后2h，測定尿pH值若每次尿pH值均大于5.5，提示遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒堿負(fù)荷試驗正常原尿中HCO3-有85-90%由近端小管重吸收，10-15%由遠(yuǎn)端腎小管重吸收口服或靜滴碳酸氫鈉糾正血HCO3-至正常，測定并計算HCO3-排泄分?jǐn)?shù)I型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒：低于5%；Ⅱ型（近端）腎小管酸中毒：大于15%第三十二頁，共57頁。腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查其他指標(biāo)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（fractionalexcretionofsodium,FENa)測定腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率ATN時，腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增加：大于2腎前性少尿，濾過鈉減少，腎小管重吸收增加：小于1腎衰竭指數(shù)（renalfailureindex，RFI）ATN：RFI大于1；腎前性氮質(zhì)血癥：RFI小于1FENa(%)=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]x100RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）第三十三頁，共57頁。主要內(nèi)容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評價藥物與腎功能第三十四頁，共57頁。急性腎衰竭（ARF）----定義和流行病學(xué)流行病學(xué)住院患者ARF比例增高老年患者比例增加醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因譜受年代和地區(qū)差別大不同年齡組ARF病因不同：大于60歲者重癥感染、腎毒性藥物和手術(shù)為主；低于60歲者腎臟病為主不同地區(qū)ARF病因不同：地區(qū)差異大藥物性ARF發(fā)生率高（11.9-39.4%）：濫用抗菌素；大劑量化療藥；ACEI和ARB；非甾體類消炎藥近年因抗感染治療的療效提高，感染所致的ARF比例下降。μmol/L，或SCr上升至基礎(chǔ)值的150-200%第三十五頁，共57頁。腎功能不全病因和結(jié)果分析第三十六頁，共57頁。腎前性急性腎衰竭病因有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、胃腸道、產(chǎn)后胃腸丟失：嘔吐、引流、腹瀉腎臟丟失：利尿劑或滲透性利尿、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱、非顯性丟失增加向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低白蛋白血癥心排出量降低心臟疾?。盒募〔?、瓣膜病、心包炎、心律失常肺動脈高壓肺栓塞正壓機械通氣全身血管擴張藥物：降壓藥、降低后負(fù)荷藥、麻醉劑過量膿毒癥變態(tài)反應(yīng)腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥腎自身調(diào)節(jié)受損ACEI非甾體類抗炎藥急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)并無異常變化；在腎臟血供恢復(fù)后GFR迅速恢復(fù)正常。如果導(dǎo)致腎臟灌注不足的因素持續(xù)不緩解，腎前性ARF會進(jìn)展為腎性ARF第三十七頁，共57頁。急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路臨床診斷為ARFSCr絕對值增加≥26.4μmol/L,或SCr上升至基礎(chǔ)值的150-200%，或尿量<0.5ml/（kg·h)，>6h詢問病史,用藥史,全身癥狀(如容量狀態(tài),發(fā)熱,體重下降等)；體檢(生命體征,心臟,肺,腹部,盆腔,直腸,皮膚)血和尿電解質(zhì)，尿沉渣鏡檢，F(xiàn)ENa，腎臟B超口渴、低血壓、皮膚干燥、頸靜脈塌陷等血容量不足表現(xiàn)，F(xiàn)ENa<1%,尿鈉<10mmol/L，尿比重>1.02，尿沉渣陰性藥物相關(guān)性腎血流量調(diào)節(jié)障礙停用有關(guān)藥物真性血容量不足補足血容量血容量相對不足、心力衰竭治療原發(fā)病膿毒癥抗感染抗休克第三十八頁，共57頁。需要注意的一些特殊情況老年患者腎血管和小動脈疾病，如高血壓腎小動脈硬化，糖尿病腎病腎臟自身調(diào)節(jié)機制受損：NSAIDsACEI或ARB：尤其是在雙腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈狹窄，服藥后可減低GFR的30%急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路第三十九頁，共57頁。急性腎衰竭（ARF）----腎性ARF腎小球疾病和腎臟微血管疾病急進(jìn)性腎炎、急性腎炎綜合征、系統(tǒng)性微血管炎、移植腎排斥反應(yīng)、放射性腎病血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、硬皮病、高鈣血癥、藥物、造影劑其他：溶血尿毒綜合征、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、DIC腎血管性疾病腎動脈：血栓形成、動脈粥樣硬化栓子、血栓栓塞、主動脈分層、大動脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓第四十頁，共57頁。缺血和中毒性ATN腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎缺血外源性毒素：抗生素（氨基糖苷類、兩性霉素B、阿昔洛韋、西多福韋、膦甲酸、利福平等）、抗腫瘤藥（順鉑、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）、造影劑、中毒草藥：關(guān)木通、青木香、細(xì)辛、厚樸、廣防己、朱砂蓮、蒼耳內(nèi)源性毒素：肌紅蛋白、血紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈、尿酸、腫瘤溶解綜合征急性間質(zhì)性腎炎（AIN）過敏性間質(zhì)性腎炎：抗生素、NSAIDs感染：病毒、細(xì)菌、真菌移植腎：急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)腫瘤浸潤：淋巴瘤、白