麻醉中心律失常的處理

麻醉中心律失常的處理目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達100%，但造成不良后果者僅20%。嚴重的術(shù)中心律失常處理起來較棘手。必須認識和及時治療那些影響血流動力學的心律失常，以免造成不良后果。目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點心律失常包括

心臟激動

起源

頻率

節(jié)律心臟傳導

速度

順序

等異常

如何辨別心律失常目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點常見心律失常的分類心臟沖動形成異常室上性心律失常竇性、房性、交界性

期前收縮

心動過速

心房撲動

心房顫動室性心律失常：

期前收縮

心動過速

心室撲動

心室顫動心臟沖動傳導異常:

房內(nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導阻滯目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點麻醉中的室上性心律失常目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%） HR<60，長期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。

通常不需要特別處理。 HR<40或合并有容量不足酌情處理。

藥物處理：

阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg

麻黃堿5-25mgiv

異丙腎上腺素2-10μg/minivgtt

腎上腺素2-10

μg/minivgtt

必要時安置臨時起搏器目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點房性早搏目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

占所有麻醉期間心律失常的2.5%

頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則

缺乏正常竇性P波，QRS變窄

注意與房顫鑒別，后者有顫動波f

多伴有血流動力學的變化，通常都需處理

藥物治療：

腺苷6mgiv，可重復三次至12-18mg）

胺碘酮150mgiv

艾司洛爾1mg/kgiv

維拉帕米2.5-10mgiv

新福林1~5mgiv（伴有低血壓）

同步電復律目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點心房撲動

心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則 P波消失，鋸齒狀撲動波

固定房室比例（2：1或4：1）

往往表示存在嚴重的器質(zhì)性心臟病目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點心房顫動室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波可有血栓形成血流動力學可有明顯變化目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%） P波異常：可消失或逆行 QRS波群一般正常

可伴血壓和心排出量下降15%~30%

藥物處理：

一般不需要處理，可自動恢復到竇性節(jié)律

增加竇房結(jié)活性

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

胺碘酮

β受體阻斷劑降低交感興奮交界性心律失常目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點術(shù)中室性心律失常的處理基本原則

消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對病因進行必要的處理。目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點處理：大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎(chǔ)情況異常若果影響了血流動力學或是其他更嚴重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心動過速。心室率常在150—250次/min之間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復律。目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。尖端扭轉(zhuǎn)型室速目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點原因：長QT；嚴重房室傳導阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：

停止會使QT期延長的藥物

糾正電解質(zhì)紊亂

緊急處理包括

除顫

靜注硫酸鎂1-2g

靜注胺碘酮

β受體阻斷劑

異丙腎上腺素等。目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫。可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動過速提早出現(xiàn)室早（RonT）有預后意義的室性心律失常目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速惡性室性心律失常目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張應向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復作動態(tài)心電圖麻醉前室性心律失常的處理目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物

如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎(chǔ)心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。有預后意義室性心律失常的處理目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時出現(xiàn)一過性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點暫停擇期和限期手術(shù)與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術(shù)應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請心內(nèi)科醫(yī)師入手術(shù)室協(xié)助處理惡性室性心律失常的處理目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點麻醉中的房室傳導異常目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十三點房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）

目前三十