中心靜脈置管培訓(xùn)經(jīng)典詳解演示文稿

中心靜脈置管培訓(xùn)經(jīng)典詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)（優(yōu)選）中心靜脈置管培訓(xùn)經(jīng)典目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)概述

經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也為治療提供直接便利的通路

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段概念：目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)概述監(jiān)測：a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測b.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c.心導(dǎo)管檢查明確診斷急救：a.放置起搏器電極b.急救用藥適應(yīng)癥：目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)治療：a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥：概述目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動不安病人禁忌癥：概述目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)物品準(zhǔn)備：中心靜脈置管包1%利多卡因無菌注射用水肝素鈉鹽水消毒敷料消毒用物手術(shù)包靜脈輸注液體及輸液管敷貼墊肩小枕術(shù)者準(zhǔn)備：洗手穿無菌衣、戴無菌手套、口罩、帽子患者準(zhǔn)備：術(shù)前各項(xiàng)檢查（凝血功能等）抗焦慮、鎮(zhèn)靜仰臥，擺好體位暴露穿刺部位術(shù)前準(zhǔn)備概述目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)概述外套管針直接穿刺法：

根據(jù)年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人14~16號、兒童18~20號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再撤出針芯鋼絲導(dǎo)入法:

選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導(dǎo)絲，然后將相應(yīng)型號的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)

置管方法目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)概述無隧道式（nontunneled）:指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管隧道式（tunneled）:指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管輸液港（port-cath）:基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）:多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液中心靜脈置管分類目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)概述深靜脈置管包目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈局部解剖：目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)高營養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測定和監(jiān)測快速沖擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)激動和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)幫助患者擺好體位Trendelenburg位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（導(dǎo)管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)前路法：定位：中線旁開3cmSCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平)頸動脈三角處觸及頸總動脈旁開0.5~1.0cm進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中線的稍下方深度：1—2cm即可。若沒有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：定位：淺表的SCM鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，進(jìn)針點(diǎn)在該三角的頂角進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍外側(cè)和尾側(cè)。深度：1—2cm即可。若沒有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒有遇到靜脈，則退穿刺針

目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)后路法：定位：沿SCM在頸外靜脈跨越其后緣處進(jìn)針，或SCM后緣中下1/3結(jié)合部，或鎖骨上緣3—5cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)深度：5—7cm即可頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨上切跡入路：定位：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合進(jìn)針：穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端深度：2—3cm即可成功；若不成，針尖略偏外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈充盈。b.患者體位擺設(shè)的正確與否與穿刺成功率密切相關(guān)。c.選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈：RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管d.穿刺時(shí)術(shù)者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤子應(yīng)放在術(shù)者右側(cè)，這樣換手的時(shí)候左手仍可以固定頸動脈而不必移動技巧：目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒有進(jìn)入靜脈，在退針時(shí)也吸引，見到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器f.可在行局部麻醉同時(shí)探查血管位置，見注射器回血即停止注入藥物，并在退針時(shí)沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進(jìn)針方向的確認(rèn)h.擴(kuò)皮的深度為擴(kuò)張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強(qiáng)調(diào)深度。穿刺時(shí)擴(kuò)皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏出致縱隔積液技巧：目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。

j.休克時(shí)穿到靜脈也不會回血，因而反復(fù)穿刺也穿不到。但這時(shí)小針穿刺還是會回血的，真的要置管的時(shí)候就會很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預(yù)計(jì)深度后就用鋼絲試探。k.穿入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯(cuò)誤置管l.時(shí)刻要固定好導(dǎo)絲末端，以免送入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲滑脫

技巧：目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時(shí)的重新一次操作使用。n.固定導(dǎo)管時(shí)，縫線切忌打結(jié)過緊，以免皮膚缺血壞死。o.攝胸片很重要，可及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管位置，以免造成置管錯(cuò)誤帶來的并發(fā)癥。同時(shí)可以排除氣胸。技巧：目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)低于鎖骨下靜脈穿刺b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應(yīng)首選鎖骨下靜脈穿刺d.導(dǎo)管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見優(yōu)點(diǎn)：目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷對于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺引頸部活動可引起導(dǎo)管移位或纏結(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點(diǎn)：目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)出血形成血腫胸導(dǎo)管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導(dǎo)管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm局部解剖：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)高營養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測定和監(jiān)測快速沖擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)激動和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)幫助患者擺好體位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進(jìn)針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn),針干與冠狀面呈25-30°要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣。深度：進(jìn)針3-5cm操作：目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：穿刺點(diǎn)的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針操作：目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm進(jìn)針：穿刺針與身體正中線呈45°，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°，與橫斷面呈40°針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)深度：進(jìn)針1.5~2.0cm操作：目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于點(diǎn)鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標(biāo)”很大。進(jìn)針方向遠(yuǎn)離胸膜，朝向縱隔。可避開鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。與鎖骨下途徑技術(shù)相比，皮膚與靜脈之間距離較短。避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。導(dǎo)管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。置管時(shí)患者可取坐位。對不能平臥者更為有用

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前四十一