主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房詳解

（優(yōu)選）主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房()課件目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)大綱主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識1主動(dòng)脈夾層的手術(shù)適應(yīng)癥2病歷介紹3護(hù)理要點(diǎn)4目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)解剖圖目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)主動(dòng)脈夾層（AD）由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈，甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈,向下未累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲb型。目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)Stanford分型無論夾層源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型，未累及升主動(dòng)脈者稱為B型目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)病因遺傳性疾病：馬方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主動(dòng)脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個(gè)月間。吸毒主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見于StanfordB型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血?jiǎng)用}阻塞所致休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾層胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動(dòng)脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動(dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)常見于Ⅲ型主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動(dòng)脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動(dòng)脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)影像學(xué)檢查X線胸片超聲心動(dòng)圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈MRI及主動(dòng)脈造影目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)內(nèi)科治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動(dòng)脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)主動(dòng)脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動(dòng)脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)病歷介紹患者男性，38歲，已婚，卡車司機(jī)主訴：突發(fā)背部及腹部疼痛12小時(shí)患者12小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)背部及腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣，伴大汗淋漓，癥狀持續(xù)不能緩解，2013-11-16遂至謝崗醫(yī)院就診，CT檢查提示“主動(dòng)脈夾層”，為進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)我院，急診查CTA提示“主動(dòng)脈夾層（DeBackeyⅢ型）”，2013-11-622:30遂以“主動(dòng)脈夾層”收住我科。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)入科查體：四肢血壓（左上肢：187/115mmHg、右上肢：201/127mmHg，左下肢：198/114mmHg，右下肢：205/110mmHg），心率82次/分，呼吸20次/分，神志清，口唇稍紺，腹部稍膨隆，上腹部壓痛，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好。診斷：主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅢ型)高血壓Ⅲ級高危組急性腎功能不全雙側(cè)少量胸腔積液低鉀血癥目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）60U/L，↑AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）41U/L，TBil（總膽紅素）20.8μmol/L，↑Cr（肌酐）173μmol/L，↑Glu（葡萄糖）7.45mmol/L，CK（肌酸激酶）568U/L，LDH（乳酸脫氫酶）266U/L，K（鉀）2.86mmol/L，↓Ca（鈣）1.94mmol/L，CysC1.49mg/L。血常規(guī)：WBC（白細(xì)胞）12.37×10＾9/L，↑NE%（中性粒細(xì)胞比率）78.9%目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)影像檢查目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)影像檢查目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)檢查結(jié)果：主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈接近腎動(dòng)脈開口水平呈雙腔改變，其內(nèi)見內(nèi)膜片內(nèi)移，分別于降主動(dòng)脈起始部及腹腔干水平見破口，頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、兩腎動(dòng)脈開口于真腔，未見明顯受累。兩側(cè)胸腔后方見小片狀略高密度影，兩肺背部局部膨脹不全。目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)病情概要11-5入科11-611-711-811-911-11現(xiàn)在基本情況持續(xù)泵入SNP、美托洛爾、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑泵入鉀鎂，地爾硫卓，硝普鈉美托洛爾發(fā)熱38℃反應(yīng)遲鈍、煩躁不安，較少SNP用量。嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，留置胃管，胃腸減壓發(fā)熱39.1℃血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌感染胃液為淡黃色Cr高，腎內(nèi)科：急性腎衰上嘴唇及鼻前庭白色小水泡，鼻翼尖下紅斑上膿丘皰疹，舌苔表面有白色膜狀物皮膚科：單純皰疹生命體征平穩(wěn)，持續(xù)泵入美托洛爾地爾硫卓，擇期手術(shù)鉀恢復(fù)正常，停止泵入SPO2%下降，無創(chuàng)輔助呼吸，停鎮(zhèn)靜劑護(hù)胃治療抗炎，降溫處理試脫機(jī)未成功血?dú)馐荆孩裥秃羲ネNP，泵入地爾硫卓脫機(jī)成功血?dú)饣菊Ｓ杩咕幚砟壳岸彭揬總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備用藥護(hù)理心理護(hù)理并發(fā)癥一般護(hù)理監(jiān)測護(hù)理目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)護(hù)理一般護(hù)理：絕對臥床休息。疼痛劇烈時(shí)及應(yīng)激性潰瘍期應(yīng)暫禁食，好轉(zhuǎn)后，改用清淡易消化的流食或半流質(zhì)，少量多餐。保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵(lì)患者克服因排便體位改變的心理障礙。保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應(yīng)定時(shí)予翻身，預(yù)防壓瘡。且每2小時(shí)協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防下肢血栓形成。保持呼吸道通暢目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)護(hù)理監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等定時(shí)觸摸并對比四肢動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，用這種簡單的監(jiān)測方法判斷有無組織灌注不良記24小時(shí)出入量、每小時(shí)尿量目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)用藥護(hù)理一）控制血壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動(dòng)過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100~120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)用藥護(hù)理二）控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)用藥護(hù)理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習(xí)慣，包括進(jìn)食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說，鼓勵(lì)患者克服心理障礙。從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。

目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于一點(diǎn)控制感染表皮葡萄球菌感染在人體的皮膚，陰道等部位寄生，屬正常菌群類型。多數(shù)為非致病菌，少數(shù)可導(dǎo)致疾病。葡萄球菌是最常見的化膿性球菌，是醫(yī)院交叉感染的重要來源。所致疾病：侵襲性疾病，主要引起化膿性炎癥。葡萄球菌可通過多種途徑侵入機(jī)體，導(dǎo)致皮膚或器官的多種感染，甚至敗血癥毒性疾病由葡萄球菌產(chǎn)生的有關(guān)外毒素引起措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生合理應(yīng)用抗生素保持皮膚完整性監(jiān)測體溫，查血常規(guī)