四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度試行

PAGEPAGE10四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（試行）染管理和控制工作制定本制度。一、 醫(yī)務人員守則1、學習《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》等法律法規(guī)，提高法制觀念。2、自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會制定的相關規(guī)章制度。3（4、各類人員應自覺遵守手術室管理制度，禁止隨意出入手術室。5、醫(yī)務人員須自覺遵守公共衛(wèi)生，不隨地吐痰，亂丟煙頭等。6、嚴格遵守無菌操作原則。7、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確洗手/手消毒和戴手套。89、日常工作中嚴格執(zhí)行標準防護措施。10、11、12、13、14、

在診療工作中嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染相關監(jiān)測項目。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。各類醫(yī)務人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后應立即按要求登記和報告。在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或其它醫(yī)院感染突發(fā)事件時配合醫(yī)院感染管理科進行流行病學調(diào)查并落實控制措施。15、 嚴格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工作醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝。16、 當醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時按醫(yī)院相關流程處理。二、 病房醫(yī)院感染管理制度1（由醫(yī)療主任、護士長、醫(yī)療組長其職責：由各科室醫(yī)療組長、住院總、監(jiān)控護士、總務護士、科秘書組成。開。依據(jù)《關于下發(fā)我院“醫(yī)務人員HIV發(fā)我院“醫(yī)務人員血源性傳染病職業(yè)暴露的防護與處理程序（試行”的通知》等要求，組織人員對本科室發(fā)生的職業(yè)暴露進行初步評估、處理和報告。室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告工作，降低醫(yī)院感染漏報率。對醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋意見及感染環(huán)節(jié)進行分析，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查和控制。時控制醫(yī)院感染的流行。加強本科室的傳染病疫情管理工作，嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》和《四川大學華西醫(yī)院傳染病疫情院內(nèi)網(wǎng)絡直報工作的管理規(guī)定（川醫(yī)醫(yī)[2005]17（川醫(yī)醫(yī)[2005]19）傳染病疫情登記、報告，杜絕緩報、漏報。監(jiān)督本科室抗菌藥物的使用情況。負責本科室一次性無菌醫(yī)療用品的管理。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理條例科室醫(yī)療廢物的管理。組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習和培訓。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離措施。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪伴、探視者的衛(wèi)生管理。組織本科室的工作人員進行職業(yè)防護的培訓。2、治療室空氣每日進行消毒并有記錄，使用空氣消毒器時有啟動運行記錄。3、感染病人與非感染病人應分開安置，特殊感染病人應單獨安置。4、病房必須設有潔、污庫房，禁止在病房、走廊清點更換下來的被服、衣物。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按相關規(guī)定中的要求執(zhí)行。6、科室做好醫(yī)療垃圾的分類管理工作，做好以下工作：⑴由各科室指定人員完成醫(yī)療廢物分類標簽的粘貼、當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物的3/4時，必須用扎口繩進行封口；⑵銳器達到銳器盒的3/4時必須及時更換；⑶各科室請按需要到物供科領取醫(yī)療廢物的分類標簽、扎口繩及非醫(yī)療廢物回收袋；⑷醫(yī)療廢物交接時科室須認真履行登記、簽字手續(xù)。三、 感染性疾病中心隔離病房醫(yī)院感染管理制度1、感染性疾病中心隔離病房單獨設置，設單獨的出入口。2（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施；設消毒室或消毒柜（箱）應有流動水洗手設施。341.1口應設緩沖間，室內(nèi)設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施，衛(wèi)生間應有單獨的出入口。4先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。5、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。6化處理或焚燒。7、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求探視者可穿隔離衣。四、 導管室（含介入治療室）醫(yī)院感染管理制度２、必須使用國家藥品監(jiān)督部門審批的產(chǎn)品。３、一次性使用導管不得重復使用。４、非一次性使用的導管用后應按去污染→清洗→滅菌的程序進行處理：（１）導管應編號，記錄使用情況。（２）用后的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。（３）檢查導管安全度（長度、表面光滑度、有無裂痕、阻塞等。（４）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓，高壓氣槍干燥。（５）用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，有滅菌日期及失效期。（６）傳染病人用過的導管不得重復使用。五、 治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1手設施。2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。42245、盛裝消毒劑的容器每周滅菌2次，同時更換消毒劑。6247在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。9必須初步毀形；梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。10、 火罐（大、中、小型）一人一灌一用，用后清洗消毒。六、 門、急診醫(yī)院感染管理制度1毒。2、建立健全日常清潔、消毒制度。3處理。4、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。5取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設專用廁所。6毒。7、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設備。七、 ICU醫(yī)院感染管理制度（一）環(huán)境及用品1ICU開放式病床每床的占地面積為15~18M2ICU18~25M2。2衛(wèi)生設備；治療車掛免洗消毒劑手劑。3、保潔人員每天清潔物體表面3次。4、病人出院后床單元須終末消毒。5、每天進行空氣消毒，按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》規(guī)定方法進行。6、病人的安置應感染病人和非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。78（二）工作人員1診療過程中須戴口罩，當口罩潮濕或污染后應立即更換。2嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手和消毒，必要時戴手套。3ICU不得進入。4、當醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時按醫(yī)院相關流程處理。（三）嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸要洗手。八、 手術室醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，區(qū)域間標志明確。2、嚴格限制手術室內(nèi)人員人數(shù)。3范》要求。4滅菌。5、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程。6車應專人專用，隔離病人用后嚴格消毒。7、擇期手術病人應常規(guī)進行輸血前全套的檢測。8、嚴格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。9、手術廢棄物品須置黃色袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。九、 中心供應室感染管理制度1衛(wèi)醫(yī)字第6及消毒滅菌制度。2物脫落。3和條件。4B-D測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式，排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和滅菌日期、失效日期、責任人姓名，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。56、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：（１）對購進原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。（２）對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。十、 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度1（20042清洗消毒室保證通風良好。3、內(nèi)鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。4開。5、滅菌內(nèi)鏡的診療應當在手術室進行，并按照手術室的要求進行管理。6（2004版內(nèi)鏡清洗消毒制度執(zhí)行。7罩、帽子、手套等。8號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。9、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。10、 消毒后的內(nèi)鏡應當每季度進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄滅菌后的內(nèi)鏡應當每進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。1、工作人員工作時須穿工作服，必要時戴工作帽，穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3一人一針一管一巾一帶；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不超過24小時。使用后的廢棄物品，應按醫(yī)療廢物管理的要求分類存放，不得隨意丟棄。5（消毒或滅菌。6、保持室內(nèi)、桌面和地面的清潔衛(wèi)生。7、菌種、毒種按《傳染病防治法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行管理。8滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。9、廢棄的血標本應用雙層黃色垃圾袋盛裝，并及時用封口繩封口和貼標簽。十二、輸血科醫(yī)院感染管理制度1在半清潔區(qū)。２、管理要求：可證。必須嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行范》規(guī)定的程序進行管理和操作。II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。得檢出致病性微生物和霉菌。脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集。十三、洗漿房醫(yī)院感染管理制度1潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，不得逆流。230250mg/L，消毒污染物品有效含氯量≥500mg/L，煮沸消毒為20-3013、污物收集有專用指定地點，嚴禁在病房清點，專車、專線運輸。4、運送車輛潔、污分開，標志明確，每日用后清洗、消毒。56十四、營養(yǎng)科感染管理制度1防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。2、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法十五、 血透中心感染管理制度1、凡是血液透析器重復使用，必須是依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器。2、醫(yī)院選定符合衛(wèi)生學要求的區(qū)域建立血透室。3、科室由專人負責血液透析室的管理工作。由專人負責或由主管血液透析的醫(yī)師決定血液透析器的復用；科室領導小組應對規(guī)范使用血液透析器復用工作負責；署知情同意書；性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離；艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者使用過的血液透析器不能復用；其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用；對復用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復用。4復用手冊，血液透析器復用手冊應包括有關規(guī)定、復用程序和復用設備說明等；復用次數(shù)、復用工作人員的簽名或編號以及血液透析器功能和安全性測試結果；事件記錄：記錄有關復用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反應。5、復用設備及用水符合規(guī)范的要求水質(zhì)要求：應定期檢測復用用水細菌和內(nèi)毒素的污染程度。應在血液透析器與復用系統(tǒng)連接處或盡可能接近此處進行水質(zhì)檢測。細菌水平不得超過200CFU/ml，干預限度為50；內(nèi)毒素含量不得超過2，干預限度為1。當達到干預限度時，繼（如消毒水處理系統(tǒng)12131復用設備：復用設備必須確保以下功能：使血液透析器處于反超狀態(tài)能反復沖洗血室3液達到有效濃度；書面維修程序及保養(yǎng)計劃。6、復用間環(huán)境的安全要求復用間環(huán)境：復用間保持清潔衛(wèi)生，有通風排氣設施，通風良好，排水能力充足。貯存區(qū)：已處理的血液透析器在指定區(qū)域內(nèi)存放，與待處理的血液透析器分開放置,以防混淆導致污染甚至誤用。個人防護：每一位可能接觸患者血液的工作人員均應采取預防感染措施。在復用過程染物濺灑的操作步驟時，應戴口罩、護目鏡或面罩。即刻有效地沖洗。7、血液透析器標識液透析器標簽不遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。標簽標有患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復用日期及時間。8、血液透析器復用運送和處置：透析結束后血液透析器在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中運送，并立即處置。沖洗和清潔：使用符合第5.1.2條標準的水沖洗和清潔血液透析器的血室和透析液室，包括反超濾沖洗。稀釋后的過氧乙酸作為血液透析器的清潔劑。（TotalCell檢測：檢測血液透析器的TCV，TCVTCV80%。透析膜完整性試驗：血液透析器復用時應進行破膜試驗，如空氣壓力試驗。消毒和滅菌：清洗后的血液透析器必須消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室90%上新的或已消毒的蓋。（0.05%次氯酸納）浸泡或清洗血液透析器外部的血跡及污物。廢棄血液透析器處理：廢棄的血液透析器毀形后醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定處理。在指定區(qū)域內(nèi)存放，防止與待復用血液透析器或廢棄血液透析器混淆。復用后外觀檢查：外部無血跡和其他污物。外殼、血液和透析液端口無裂隙。中空纖維表面未見發(fā)黑、凝血的纖維。血液透析器纖維兩端無血凝塊。血液和透析液的出入口加蓋，無滲漏。標簽正確，字跡清晰。復用次數(shù)：應根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器5101020次。9、血液透析器使用前檢測外觀檢查：標簽字跡清楚。血液透析器無結構損壞和堵塞。（該血液透析器已經(jīng)過有效濃度消毒液的消毒和處理、無泄漏。存儲時間在規(guī)定期限內(nèi)。血液透析器外觀正常。的標簽和患者的治療記錄也應確保無誤。水平。消毒劑殘余量檢測：可根據(jù)消毒劑廠商的說明，采用敏感的方法（如試紙法等消毒劑殘余量，確保消毒劑殘余量低于允許的最高限度。15析時間過長，應重新清潔、沖洗、測定消毒劑殘余量，使之低于允許的最高限度。10、 血液透析器使用中監(jiān)測的可能的并發(fā)癥。與復用有關的綜合征：37.5℃或出現(xiàn)寒顫，應報告醫(yī)師。不明原因的發(fā)熱和/或寒顫常發(fā)生在透析開始時，應檢測透析用水或復用水的內(nèi)毒素含量及消毒液殘余量。其他綜合征：若透析開始時出現(xiàn)血管通路側(cè)上肢疼痛，醫(yī)師應分析是否由于已復用血液透析器中殘余的消毒液引起。若懷疑