外科學(xué)教學(xué)課件：第三十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)外科治療

第三十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)外科治療第一節(jié)立體定向放射外科立體定向放射外科（SR）：利用立體定向技術(shù)把高能量射線聚焦到靶灶，毀損病灶組織的一種新型放射治療方法。對病灶周圍組織影響很輕不依賴病變組織對射線的敏感度照射精確【常用的SR設(shè)備】伽馬刀（gammaknife，GK）由瑞典外科醫(yī)生laksell（1951）首先提出并與1967年研制出。有較高治療治療準(zhǔn)確性和安全性治療過程程序化和自動化由伽馬射線源、治療床、控制

系統(tǒng)、立體定向儀及劑量計劃

系統(tǒng)組成?！境Ｓ玫腟R設(shè)備】X刀（Xknife，XK）20世紀(jì)80年代由直線加速器改良而成的因主要釋放X線，故稱X刀由直線加速器、可調(diào)式治療床、

立體定向儀、劑量計劃系統(tǒng)和

計算機控制系統(tǒng)組成的。【常用的SR設(shè)備】離子束刀（particleknife，PK）利用同步加速器或回旋加速器產(chǎn)生的帶電重離子射線束進行SR治療?！境Ｓ玫腟R設(shè)備】電腦刀（cyberknife，CK）包括6-MV直線加速器、影像

導(dǎo)航系統(tǒng)及治療床?！境Ｓ玫腟R設(shè)備】各種SR設(shè)備的比較GK應(yīng)用最廣泛PK治療效果好，安全性最好，但其價格昂貴，使用復(fù)雜CK減輕病人不適，可多次分割照射和全身照射，應(yīng)用范圍廣泛

【放射生物學(xué)變化】根據(jù)病理學(xué)變化可以分為三期⑴壞死期：一次大劑量（>160Gy）后1個月即可出現(xiàn)靶灶組織壞死和急性炎癥反應(yīng)。⑵吸收期：靶灶中心出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，周邊有膠質(zhì)細(xì)胞增生，慢性炎癥反應(yīng)，新生毛細(xì)血管生成，此期持續(xù)一年左右。⑶晚期：靶灶炎癥反應(yīng)消退，形成穩(wěn)定性瘢痕和白質(zhì)脫髓鞘。

【SR治療程序】⑴定位頭架安裝⑵定位掃描⑶劑量計算⑷治療⑸拆卸固定位頭架

【SR的適應(yīng)癥】⑴顱內(nèi)血管病變：動靜脈畸形、動靜脈瘺⑵良性腦腫瘤：垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等⑶惡性腦腫瘤：角質(zhì)細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等⑷功能性疾?。喝嫔窠?jīng)痛、癲癇、帕金森病等

【并發(fā)癥及其防治】發(fā)生原因:⑴射線的散射⑵腫瘤體積太大⑶治療劑量選擇不當(dāng)出現(xiàn)在治療后1~18個月,以3~9個月為高峰

【并發(fā)癥及其防治】防治:⑴嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，過大的病灶先手術(shù)切除，有殘留再考慮SR治療。⑵精心設(shè)計治療劑量，最大限度的避免正常結(jié)構(gòu)損害。⑶利用類固醇激素、高滲利尿脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑和對癥治療，也可應(yīng)用抗凝劑治療。

第二節(jié)

影像導(dǎo)航外科影像導(dǎo)航外科（imageguidesurgery）又稱無框架定向外科（framelessstereotacticsurgery）或神經(jīng)導(dǎo)航（neuronavigation）。它把病人術(shù)前影像資料與術(shù)中病人的手術(shù)部位通過高性能計算機緊密的聯(lián)系起來，準(zhǔn)確的顯示病灶的三維空間位置與毗鄰關(guān)系。第二節(jié)

影像導(dǎo)航外科影像導(dǎo)航外科的優(yōu)點⑴術(shù)前準(zhǔn)確設(shè)計手術(shù)入路⑵定出手術(shù)實時三維空間⑶顯示術(shù)野周圍結(jié)構(gòu)⑷指出目前手術(shù)位置與靶灶的關(guān)系⑸術(shù)中實時調(diào)整手術(shù)入路⑹顯示入路可能遇到的問題⑺顯示重要結(jié)構(gòu)（應(yīng)回避的結(jié)構(gòu)）⑻顯示病灶切除范圍【影像定向外科系統(tǒng)的組成】⒈工作站⒉定位裝置⒊坐標(biāo)⒋軟件【影像定向外科應(yīng)用方法】⒈術(shù)前圖像采集CT或MRI掃描離手術(shù)時間應(yīng)盡量短⒉注冊（或稱配對）⒊皮膚切口等手術(shù)方案的設(shè)計⒋指導(dǎo)手術(shù)操作【影像定向外科應(yīng)用】⒈術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計與操練⒉術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)操作⒊影像導(dǎo)航外科與內(nèi)鏡結(jié)合，使內(nèi)鏡定位更加準(zhǔn)確【影像定向外科今后的發(fā)展】⒈計算機和軟件方面設(shè)備體積大大縮小，售價降低，軟件功能不斷開發(fā)⒉術(shù)中實時導(dǎo)航可提供實時影像資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦移位、出血、實時識別病灶⒊術(shù)中X線透視和攝片導(dǎo)航主要用于顱底、脊柱外科和經(jīng)蝶手術(shù)⒋機器人與遙控外科的應(yīng)用第三節(jié)微創(chuàng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科疾病中的應(yīng)用一、帕金森病二、癲癇三、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛四、面肌痙攣【一、帕金森病】帕金森?。╬arkinsondiseasePD）又稱震顫麻痹（shakingpalsy）是一種緩慢進展的運動障礙疾病。60歲后多發(fā)臨床主要表現(xiàn)為進行性運動徐緩、肌強直和震顫、姿勢反射障礙和腦脊液中多巴胺及其代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低其病理改變?yōu)楹谫|(zhì)、藍板和紋狀體等處的多巴胺能神經(jīng)元缺失，膠質(zhì)增生和細(xì)胞內(nèi)有l(wèi)ewy包涵體【一、帕金森病】診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴原發(fā)性PD至少有下列三個癥狀之二個：震顫、強直和動作徐緩⑵沒有明確的病因⑶錐體外系損害只有腱反射亢進和babinski征陽性⑷沒有下運動神經(jīng)元損害⑸無凝視障礙⑹排除藥物性自主神經(jīng)障礙⑺SPECF和PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白含量降低【一、帕金森病】治療⒈外科治療的理論依據(jù)DA缺乏使殼核神經(jīng)元收到正常的抑制減弱，引起殼核投射到蒼白球外側(cè)的抑制沖動過度增強，使蒼白球?qū)η鹉X底核（STN）的抑制減弱，引起STN及其纖維投射到靶點蒼白球內(nèi)側(cè)過度興奮，后兩者過度興奮是PD的重要病理特征。阻斷上述病理環(huán)路就是外科治療PD的理論依據(jù)【一、帕金森病】治療⒉手術(shù)治療⑴蒼白球毀損術(shù)能改善PD所有癥狀，但對震顫療效不如丘腦切開術(shù)。并發(fā)癥：出血、靶點旁結(jié)構(gòu)的損傷⑵丘腦解開術(shù)并發(fā)癥：單側(cè)手術(shù)有感覺異常、輕度偏癱；雙側(cè)者有語言障礙、吞咽困難和精神癥狀⑶腦深部電極刺激術(shù)安全、損傷少、療效持久，并發(fā)癥少，特別適用于雙側(cè)震顫者、一側(cè)已行丘腦手術(shù)者。⑷神經(jīng)組織移植如植入胎腦黑質(zhì)、自體腎上腺髓質(zhì)、周圍神經(jīng)組織、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。有一定的近期效果【一、帕金森病】治療⒊伽馬刀治療毀損灶點可選PVP和VL療效和并發(fā)癥同外科手術(shù)【二、癲癇】癲癇（Epilepsy）是由于神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)發(fā)作，短暫大腦功能失調(diào)的慢性疾病。根據(jù)異常放電神經(jīng)元所涉及部位的不同，可表現(xiàn)為運動、感覺、意識和自主神經(jīng)系等不同障礙【二、癲癇】病因原發(fā)性癲癇又稱特發(fā)性癲癇，無明確病因繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，常見病因有腦炎、腦外傷、腦瘤、腦寄生蟲病、先天性疾病和變性疾病、腦血管病和系統(tǒng)性疾病影響腦部（如尿毒癥、肝性腦病等）【二、癲癇】臨床表現(xiàn)⒈大發(fā)作有先兆期；痙攣發(fā)作期；精神模糊期和昏迷期⒉小發(fā)作有單純失神發(fā)作和復(fù)雜失神發(fā)作；肌陣攣性發(fā)作和不典型小發(fā)作⒊局限性發(fā)作有運動性發(fā)作和感覺性發(fā)作⒋精神運動性發(fā)作指部分性發(fā)作而有意識障礙，多為顳葉和邊緣系統(tǒng)病變引起⒌其他嬰兒痙攣癥、兒童枕部放電灶癲癇和良性中央回-顳葉棘波灶癲癇等【二、癲癇】診斷⑴腦電圖（EEG）⑵CT、MRI⑶SPECT、PET⑷腦磁圖【二、癲癇】治療抗癇劑治療是癲癇治療的首選方法⒈手術(shù)治療適應(yīng)癥⑴患者能正常生活和工作，經(jīng)正規(guī)和充分藥物治療無效或不能耐受者⑵經(jīng)輔助檢查證實腦部有局限性致病灶，部位恒定而且可以手術(shù)⑶繼發(fā)性癲癇的病灶可以手術(shù)切除者⑷無恒定致病灶的頑固性癲癇，毀損癲癇的傳播途徑可以使發(fā)作減輕減少【二、癲癇】治療⒉手術(shù)方法⑴致病灶切除：如局灶癲癇的腦皮質(zhì)切除、顳葉癲癇的顳前葉切除和選擇性海馬、杏仁核切除術(shù)⑵癲癇擴散途徑的切斷：如胼骶體切斷術(shù)、軟腦膜下橫切術(shù)等⑶癲癇放電的抑制：如小腦皮質(zhì)點刺激、腦表面冷水（5~10℃）灌洗等【三、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛】三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia）指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)、陣發(fā)性劇痛舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngealneuralgia）舌咽神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)如扁桃體窩、咽喉、舌根、軟腭、咽喉壁的陣發(fā)性劇痛【三、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛】病因原發(fā)性者：神經(jīng)入腦干處受血管等壓迫，引起局部神經(jīng)脫髓鞘變而產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)“短路”繼發(fā)性者：腫瘤、血管畸形、動脈瘤、炎癥、多發(fā)性硬化、骨性壓迫等引起的【三、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛】臨床表現(xiàn)⑴疼痛特征：突然、反復(fù)發(fā)作、短暫電灼樣、針刺或刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作間隙如常人⑵誘發(fā)因素：飲食、擤鼻涕、刷牙、洗臉等⑶疼痛部位：三叉神經(jīng)痛→三叉神經(jīng)分布區(qū)某一處，觸動這些區(qū)域可引起疼痛；舌咽神經(jīng)痛→舌咽部，觸動或局麻藥噴涂咽喉部，可引起疼痛。三叉神經(jīng)痛可伴有面部潮紅、流淚、流涎。舌咽神經(jīng)痛則伴喉頭痙攣、心律失常或心動過緩甚至停搏、昏厥、抽搐，似Adam-Stokes綜合征

【三、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛】診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，薄層MRI和MRA治療⒈藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉等⒉封閉治療：以甘油多用，療效達67~87%，易復(fù)發(fā)⒊經(jīng)皮射頻治療：近期療效90%，但易復(fù)發(fā)⒋纖維外科治療：做神經(jīng)微血管減壓術(shù)或感覺根切斷術(shù)。療效可達80~90%【四、面肌痙攣】面肌痙攣（facialspasm）又稱面肌抽搐，為面部肌陣發(fā)性不自主抽搐，常為單側(cè)，左側(cè)多于右側(cè)病因有原發(fā)性:血管壓迫使面神經(jīng)局部脫髓鞘變，神經(jīng)傳導(dǎo)短路而致的面肌抽搐繼發(fā)性：腫瘤、血管畸形、動脈瘤、炎癥、外傷、囊腫、延髓空洞癥等【四、面肌痙攣】臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為一側(cè)眼輪匝肌間隙性抽搐，可擴散到口輪匝肌及其他面部表情肌。疲勞、緊張、講話和體位改變可誘發(fā)肌電圖檢查可有肌纖維纖顫或肌束纖顫波診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)，CT、MRI和血管造影僅作為鑒別手段【四、面肌痙攣】治療非手術(shù)治療⑴藥物治療如鎮(zhèn)靜、抗癲癇等療效不肯定⑵理療