顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第1頁/共33頁2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。第2頁/共33頁正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),兒童為50-00mmH2O(0.5-1.0Kpa).

第3頁/共33頁（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.

腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.

允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。第4頁/共33頁(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。第5頁/共33頁腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。第6頁/共33頁(四)顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素(1)年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。(2)

病變擴(kuò)張的速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大的早期，由于顱內(nèi)容積代償?shù)墓δ茌^強(qiáng)，顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當(dāng)代償功能發(fā)展到一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，即使少量的容積增加也將引起顱內(nèi)壓的明顯上升。此即體積/壓力曲線第7頁/共33頁容積與壓力關(guān)系

第8頁/共33頁(3)病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。第9頁/共33頁（五）顱內(nèi)壓增高的后果

1.

腦血流量降低和腦缺血

CBF=腦血流量，MAP=平均動(dòng)脈壓

CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=———————————————

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=——————————

腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當(dāng)CPP﹤40mmHg體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。

第10頁/共33頁2.

腦移位和腦疝3.

腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫第11頁/共33頁4.Cushingresponse：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。它警示CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。

三種反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者第12頁/共33頁5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。第13頁/共33頁（六）顱內(nèi)壓增高的類型1.

彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。第14頁/共33頁引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱腦損傷2顱內(nèi)腫瘤3顱內(nèi)感染4腦血管病5腦寄生蟲病6顱腦先天性疾病狹顱癥，寰枕畸形，導(dǎo)水管的畸形。7腦缺血缺氧8良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥物過敏。第15頁/共33頁(七)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫(Papilledema)4.其它：外展神經(jīng)麻痹(abducensnervepalsy)，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。第16頁/共33頁視乳頭：正常、萎縮、水腫第17頁/共33頁(八)診斷(Diagnosis)

1、癥狀與體征：顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，

2、Cushing氏反應(yīng)：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。第18頁/共33頁2、特殊檢查方法：

①電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）：主要根據(jù)腦室系統(tǒng)的大小，一側(cè)腦室是否受壓移位，中線結(jié)構(gòu)是否受壓移位，腦池（尤其是環(huán)池）的寬度是否變窄甚至消失等影像學(xué)改變以診斷有否顱高壓。CT掃描異常的病人中約60%有顱高壓，CT正常的病人約13%可能出現(xiàn)顱高壓，CT掃描正常時(shí)與顱高壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要為：年齡>40歲、收縮<90mmHg、去腦或去皮層狀態(tài)。②磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。③腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎性病變。第19頁/共33頁（九）治療1、一般處理：維持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床頭抬高30～45°.保持頭頸一致,避免氣道不暢.防止低血壓（SBP〈90mmHg）,必要時(shí)可用升壓藥.控制高血壓。(無心動(dòng)過速可用硝酸鹽類,有心速beta受體阻滯劑,避免過度治療而致低血壓)防止缺氧（pO2〈60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時(shí)CT復(fù)查除外外科情況第20頁/共33頁2、特殊治療(以上措施無效時(shí))加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h過度通氣:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高.第21頁/共33頁3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使pCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。

第22頁/共33頁3.縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)，50%甘油；

(2)利尿劑：速尿(Furosemide),雙氫克尿塞(DHCT).(3)激素：地塞米松(dexamethasone)(4)白蛋白第23頁/共33頁3.減少腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)：ventriculoperitonealshunt(3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）第24頁/共33頁4.減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)

降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過度換氣(hyperventilation)

它是通過引起腦血管收縮和CBF減少來降低ICP，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。

(3)巴比妥類藥物(barbiturates)第25頁/共33頁病因及手術(shù)治療1：減少腦實(shí)質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。

2：減少腦脊液量：腦脊液分流。

3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù)第26頁/共33頁顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、重型顱腦外傷（GCS=3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部CT正常時(shí)若患者年齡〉40歲、收縮壓〈90mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時(shí)也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測(cè)。3、輕型、中型腦外傷（GCS=9～15分）時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè)

第27頁/共33頁二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法：

以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間：ICP正常×48～72小時(shí)，但要充分估計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。

第28頁/共33頁三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。2、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：ICP正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。無法控制的持續(xù)高于25～30mmHg顱高壓被稱之為“DeadlyICP)。

第29頁/共33頁四、顱內(nèi)高壓的治療閾值：

ICP增高的治療需要有相對(duì)定量的指標(biāo)，其目的在于防治腦疝形成的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因?yàn)橐粋€(gè)適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（CPP）可能比ICP本身更為重要，而準(zhǔn)確的CPP數(shù)值取決于持續(xù)