顱腦外傷及護理常規(guī)

顱腦外傷及護理常規(guī)第1頁/共21頁腦外傷術(shù)后護理診斷及措施第2頁/共21頁46床，路茸，女，76歲，診斷：1.腦疝形成2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)，額葉，頂葉腦出血，破入腦室。因摔傷后神志不清半小時余，于2015年12月28號14：53平車推入內(nèi)一課，入科時神志不清，T：36.5℃，P：102，R：21，BP：150/80，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.5mm，對光反射遲鈍，ct提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)，額葉，頂葉腦出血破入腦室，患者既往有心臟病，腦梗賽病史，給予吸氧，心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，急抽血化驗等，擬行急診手術(shù)，直接從內(nèi)一科到手術(shù)室，在全麻下行左側(cè)腦出血腫清除術(shù)+腦膜修補術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，于1月2日10：10患者出現(xiàn)呼吸急促，吸氣困難，鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙凹陷，俗稱，三凹癥，呼吸頻率24次/分，擬行氣管切開術(shù)，先患者仍神志不清，淺昏迷狀態(tài)，術(shù)后ct提示：1，左側(cè)聶葉出血破入腦室(與術(shù)前比較，血腫量減少).2.左側(cè)額聶葉部硬膜下血腫。3，左額聶頂骨術(shù)后缺失。4，多處頭皮血腫。患者術(shù)后痰培養(yǎng)正常，血紅蛋白正常，白細胞正常。1月10日納132mmol/L,給予靜脈輸液補納處理。納133mmol/L.1月13號復(fù)查電解質(zhì)，納為135mmol/L.第3頁/共21頁LOREMIPSUMDOLOR腦疝形成：是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥，顱內(nèi)壓不斷增高，其自動調(diào)節(jié)機制失代償，部分腦組織，從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管擬神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命氣管切開術(shù)：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難，呼吸機能失?；蛳潞粑劳ǚ置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。第4頁/共21頁在此編輯標(biāo)題病因：腦內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到一定程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔因壓力不均誘發(fā)腦疝。引起腦疝的常見病變有：①損傷引起的各種顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；②各種顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；③顱內(nèi)膿腫；④顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。⑤先天因素，如小腦扁桃體下疝畸形。此外，如對顱內(nèi)壓增高的患者，腰椎穿刺釋放過多的腦脊液，導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。第5頁/共21頁發(fā)病機制：正常情況下，顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均勻、彼此相通的各分腔。小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球；小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、橋腦和延腦。當(dāng)某種原因引起某一分腔的壓力增高時，腦組織即可從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而產(chǎn)生腦疝。疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損。神經(jīng)受壓或牽拉腦疝壓迫或牽拉臨近腦神經(jīng)產(chǎn)生損傷，最常見動眼神經(jīng)損傷。動眼神經(jīng)緊鄰顳葉鉤回，且支配縮瞳的神經(jīng)纖維位于動眼神經(jīng)的表層，對外力非常敏感。腦干病變移位的腦組織壓迫或牽拉腦干導(dǎo)致腦干變形、扭曲，影響上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團功能，出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，血管變化供應(yīng)腦組織的動脈直接受壓或者牽拉引起血管痙攣，造成缺血、出血、繼發(fā)水腫和壞事軟化，靜脈淤滯，可東芝靜脈破裂出血或神經(jīng)組織水腫。腦脊液循環(huán)障礙中腦周圍腦池是腦脊液循環(huán)必經(jīng)之路，小腦幕切跡疝可使中腦周圍腦池受壓，導(dǎo)致腦脊液向幕上回流障礙。疝出腦組織的變化疝出腦組織可因血液循環(huán)障礙發(fā)生充血、出血或水腫，對臨近組織壓迫加重。請在此輸入您的標(biāo)題第6頁/共21頁LOREMIPSUMDOLOR分類：按照腦疝部位分：將腦疝分為以下常見的三類：小腦幕切跡疝為幕上的顳葉的海馬旁回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下，或小腦蚓部及小腦前葉從幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。分期：根據(jù)腦疝的發(fā)展規(guī)律，可將腦疝分為三期：腦疝前驅(qū)期（腦疝初期）指腦疝形成前的階段，為顱內(nèi)壓增高促使腦缺氧加重所致。腦疝代償期（腦疝中期）腦疝已經(jīng)形成，腦干受壓迫，但機體尚能通過一系列的調(diào)節(jié)代償作用，勉強維持生命的階段。腦疝衰竭期（腦疝晚期）腦干持續(xù)受壓，代償功能耗盡，出現(xiàn)功能衰竭。第7頁/共21頁臨床表現(xiàn)：小腦幕切跡疝1．顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2．意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。3．瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。4．運動障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直，是腦干嚴重受損的特征性表現(xiàn)。5．生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。枕骨大孔疝病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。大腦鐮下疝引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。請在此輸入您的標(biāo)題第8頁/共21頁診斷：病史及臨床體征注意詢問是否有顱壓增高癥的病史或由慢性腦疝轉(zhuǎn)為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應(yīng)考慮為腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應(yīng)考慮可能為枕骨大孔疝。診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應(yīng)注意下列各種情況：（1）病人是否應(yīng)用過散瞳或縮瞳劑，是否有白內(nèi)障等疾病。（2）腦疝病人如兩側(cè)瞳孔均已散大，不僅檢查瞳孔，尚可檢查兩眼提瞼肌肌張力是否有差異，肌張力降低的一側(cè)，往往提示為動眼神經(jīng)首先受累的一側(cè)，常為病變側(cè)。（3）腦疝病人兩側(cè)瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔改變?yōu)橐粋?cè)縮小，一側(cè)仍散大，則散大側(cè)常為動眼神經(jīng)受損側(cè)，可提示為病變側(cè)。（4）腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側(cè)光反應(yīng)靈敏，眼外肌無麻痹現(xiàn)象，而瞳孔較小側(cè)提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔較小側(cè)為病側(cè)。這是由于病側(cè)動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而引起的改變。（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時腰椎穿刺所測椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。（6）CT小腦幕切跡疝時可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失。下疝時可見中線明顯不對稱和移位。（7）MRI：可觀察腦疝時腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結(jié)構(gòu)如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體。請在此輸入您的標(biāo)題第9頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷1：腦疝與腦外傷導(dǎo)致的顱高壓有關(guān)護理診斷2：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)第10頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷2：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

第11頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內(nèi)感染）護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理、嚴格無菌操作；加強會陰部護理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察大小便的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。第12頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。讓患者能活動的肢體做主動運動。第13頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。第14頁/共21頁在此編輯標(biāo)題護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。第15頁/共21頁LOREMIPSUMDOLORA潛在并發(fā)癥：1低血糖B2深靜脈血栓形成C3誤吸D4消化道出血E5腦水腫第16頁/共21頁1.氣管切開病室要求將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)。室溫18℃～20℃，濕度50%～70%.對于室內(nèi)空氣消毒，采用紫外線消毒法，每日2次，拖把固定使用，對氣管切開病人，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理應(yīng)嚴格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離。定期做室內(nèi)空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。2.氣管切開術(shù)后24h內(nèi)護理注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血、有無皮下氣腫、氣胸，定期測體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3.保持呼吸道通暢及時吸痰，吸痰時嚴格無菌技術(shù)操作，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理動作要輕柔，每次15s，如痰液較多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸純氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出時，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后氣管內(nèi)滴入每次3～5滴，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理或遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預(yù)防呼吸道感染。每次吸痰應(yīng)翻身、叩背，以利痰液排出。4.氣管切開后與外界相通異物、灰塵等容易進入氣管套管內(nèi)，氣管套管口覆蓋生理鹽水浸濕的紗布2～3層，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并可防止異物進入氣管內(nèi)，氣管套管下的紗布每日更換2～4次，更換時用安爾碘或75%的酒精棉球擦拭氣管切開傷口及周圍皮膚，并觀察滲出物的顏色及性質(zhì)。5.防止氣管套管脫出套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，以容1～2指為宜。醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理并注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應(yīng)定時排空氣囊，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。6.氣管內(nèi)吸痰管與口腔、鼻腔吸痰管要嚴格分開使用氣管內(nèi)吸痰要吸一次更換一根吸痰管，防止交叉感染。7.加強口腔護理用生理鹽水棉球擦洗口腔每日2次，防止口腔感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生。8.氣管內(nèi)套管消毒每4h1次，具體方法如下。（1）金屬內(nèi)套管煮沸消毒、清洗、再煮沸消毒。（2）一次性內(nèi)套管消毒500ml水中加健之素1片或2片，浸泡30min后再用生理鹽水沖洗干凈。9.拔管前試堵管先將病人氣管切開套管外口試堵管24～48h，在試堵管過程中，護士要嚴密觀察病人有無呼吸困難等情況，如有異常，及時報告醫(yī)生。總之，氣管切開術(shù)雖屬一般手術(shù)，但護理不當(dāng)很難獲得滿意效果，從護理角度應(yīng)始終將該手術(shù)病人重點護理，病人的治愈充分體現(xiàn)了三分治療七分護理的重要性。請在此輸入您的標(biāo)題第17頁/共21頁2肢體活動情況肌力的分級：0~5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：