《神經(jīng)系統(tǒng)查體》-精選文檔

《神經(jīng)系統(tǒng)查體》-精選文檔第一頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的意義掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法是學好神經(jīng)病學的良好開端完整、準確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是定位診斷的基礎(chǔ)，是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功神經(jīng)系統(tǒng)檢查是任何先進儀器都代替不的。第二頁，共160頁。何謂神經(jīng)系統(tǒng)檢查是指：醫(yī)生對患者在全身體檢的基礎(chǔ)上進行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和客觀的評價。實際上醫(yī)師在詢問病史時已經(jīng)對患者的精神狀態(tài)、意識、體位、表情、發(fā)音、言語、反應(yīng)能力進行了檢查。第三頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查第四頁，共160頁。

一概念

﹙一﹚意識在醫(yī)學中指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。第五頁，共160頁。

意識內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運動和行為等表達出來。如：癡呆、遺忘。第六頁，共160頁。

意識障礙以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

嗜睡(somnolence)

昏睡(stupor)

昏迷(coma)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊譫妄狀態(tài)第七頁，共160頁。嗜睡表現(xiàn)為持續(xù)延長的睡眠狀態(tài)，呼喚或刺激病人肢體時，病人可被喚醒。勉強回答問題和配合檢查，刺激停止后又進入睡眠。以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R礙

第八頁，共160頁。患者處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。昏睡第九頁，共160頁。昏迷意識水平嚴重下降，是病理睡眠樣狀態(tài)，患者對自己無意識反應(yīng)，不能被喚醒。臨床可分為淺、中、深昏迷。第十頁，共160頁。淺昏迷意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對強烈的刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對光反射均存在。生命體征無明顯改變。第十一頁，共160頁。中昏迷對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁。第十二頁，共160頁。深昏迷全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢，對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。第十三頁，共160頁?；杳缘蔫b別第十四頁，共160頁。急性意識模糊表現(xiàn)為嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，思維欠清晰，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R礙

第十五頁，共160頁。

譫妄

較意識模糊嚴重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有錯覺、幻覺，形象逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。第十六頁，共160頁。

特殊的意識障礙去皮質(zhì)綜合征（apallicsyndrome):1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作。2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管病及外傷等。第十七頁，共160頁。

特殊的意識障礙無動性緘默癥（睜眼昏迷akineticmutism

）

1、臨床表現(xiàn)：患者對外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運動，睡眠－覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，無錐體束征。2、病因：為腦干上部或或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。第十八頁，共160頁。

特殊的意識障礙醒狀昏迷第十九頁，共160頁。閉鎖綜合征（locked-insyndrome)是腦橋基底部病變﹙損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束）所至。呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四肢癱瘓，但意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。鑒別診斷第二十頁，共160頁。﹙二﹚精神狀態(tài)認知：情感：意志：行為：智能（理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力的檢查）第二十一頁，共160頁。﹙三﹚語言能力

注意講話清晰與否，有無構(gòu)音障礙，暴發(fā)性語言，失語等。第二十二頁，共160頁。言語1.失語（aphasia）是由于語言中樞受損所致，患者不能理解和應(yīng)用已經(jīng)掌握的言語符號。在優(yōu)勢半球（1）運動性失語：不能說；Broca區(qū)。（2）感覺性失語：不能理解；Wernicke區(qū)。（3）命名性失語：不能命名；顳中回后部。第二十三頁，共160頁。2.失寫癥（agraphia）不能用文字書寫表達；常合并失語。額中回后部。3.失讀癥（alexia）不能讀。角回。4.失用癥（apraxia）無肢體運動障礙，但不能準確完成有目的的動作。緣上回。5.構(gòu)音障礙（dysphonia）言語不清而用詞正確，因發(fā)音器官的運動障礙所致。

第二十四頁，共160頁。運動性失語﹙又稱Broca失語﹚1、臨床特點：以口語表達障礙最為突出，呈典型非流利型口語，即語量少，口語理解相對較好。2、病變部位：優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部），還有相應(yīng)皮層下白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)甚至頂葉及島葉第二十五頁，共160頁。感覺性失語﹙又稱Wernick失語﹚1、臨床表現(xiàn)：口語理解嚴重障礙為其突出特點，患者對別人和自己講的話均不理解，或僅理解個別詞或短語；口語表達有適當?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)但缺乏實質(zhì)詞，表現(xiàn)為語量多，講話不費力，發(fā)音清晰，語調(diào)正常，即流利型口語。2、病變部位：優(yōu)勢半球Wernick區(qū)（顳上回后部）第二十六頁，共160頁。命名性失語1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。在口語表達中表現(xiàn)找詞困難、缺實質(zhì)詞，多以描述物品功能代替說不出的詞，表現(xiàn)出贅語和空話較多。2、病變部位：優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。第二十七頁，共160頁。﹙四﹚頭頸部

注意頭顱有無傷痕、血腫、壓痛或叩痛，叩診的聲音（鼓響聲），聽診有無血管雜音。小孩要觀察頭顱的大小（量頭圍）及形狀，囟門是否閉合。臉部須注意異常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜緣的色素環(huán)。頸部活動情況，有無頸項強直、頸椎壓痛或轉(zhuǎn)動疼痛，雙側(cè)頸動脈的搏動聽診有無血管雜音等第二十八頁，共160頁。﹙五﹚四肢、脊柱

了解四肢有無畸形，雙側(cè)橈動脈搏動、硬度等。脊柱檢查應(yīng)注意有無畸形、壓痛、叩擊痛及轉(zhuǎn)身彎腰有無牽扯痛等。

第二十九頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查第三十頁，共160頁。顱神經(jīng)I

嗅神經(jīng)II視神經(jīng)III動眼神經(jīng)

IV滑車神經(jīng)V三叉神經(jīng)VI展神經(jīng)

VII面神經(jīng)VIII位聽神經(jīng)IX舌咽神經(jīng)

X迷走神經(jīng)XI副神經(jīng)XII舌下神經(jīng)

第三十一頁，共160頁。概論(1)1、顱神經(jīng)分類：感覺神經(jīng)：Ⅰ嗅、Ⅱ視、Ⅷ聽運動神經(jīng)：Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展、Ⅺ副、Ⅻ舌下混合神經(jīng)：Ⅴ三叉、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走含副交感纖維的：Ⅲ動眼、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，都受雙側(cè)核上纖維支配。第三十二頁，共160頁。概論(2)中腦：Ⅲ動眼、Ⅳ滑車橋腦：Ⅴ三叉、Ⅵ外展、Ⅶ面、Ⅷ位聽延髓：Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下第三十三頁，共160頁。概論(３)

顱神經(jīng)觀察內(nèi)容

上瞼下垂(III)

面部下垂或不對稱(VII)

吐字發(fā)音的清晰度(V,VII,X,XII)

異常的眼球位置(III,IV,VI)

瞳孔的異?；虿粚ΨQ(II,III)

第三十四頁，共160頁。Ⅰ

嗅神經(jīng)(olfactorynerve)問診：嗅覺的靈敏度檢查：患者閉目、壓閉一側(cè)鼻孔，用有氣味、無刺激的物品(醋、香水、煙、樟腦油、等)置于另一側(cè)鼻孔，囑其說出所聞氣味。第三十五頁，共160頁。

嗅覺減退見于鼻腔局部病變，前顱窩顱底骨折累及篩板，額葉底部腫瘤幻嗅見于嗅中樞刺激性病變嗅覺過敏見于多見于癔癥第三十六頁，共160頁。Ⅱ

視神經(jīng)(opticnerve)視力(visualacuity)視野(visualfields)眼底(opticfundi)第三十七頁，共160頁。

視力：病人主訴有視力障礙者應(yīng)用視力表檢查，也可用看書報的方法粗略測定。視力減退不能用視力表檢查時，可用指數(shù)、指動、電筒光感測定，如光感也消失稱為失明。視野：視野是眼睛在保持不動位置時所能看到的范圍。正常單眼顳側(cè)９０°，鼻側(cè)及上下方約５０－７０°

第三十八頁，共160頁。

眼底(fundus)

背光而坐：右-右、左-左視神經(jīng)乳頭：大小、色澤、形狀、隆起、邊緣黃斑：視乳頭顳側(cè)視網(wǎng)膜：滲出、出血、色素沉著視網(wǎng)膜血管：粗細、色澤、彎曲度、動靜脈比例、動靜脈交叉壓跡第三十九頁，共160頁。眼底檢查：正常為圓形或豎橢圓形，淡紅色，邊緣清楚，中間有生理凹陷。1、

視神經(jīng)乳頭水腫：多由顱內(nèi)壓增高引起，表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭腫脹、隆起、充血、邊緣不清，較嚴重者周圍常有出血灶，生理凹陷消失，靜脈擴張而紆曲，視力早期無明顯改變，以后逐漸減退。

2、視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)乳頭蒼白，動脈縮窄，視力明顯減退。如為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，則視神經(jīng)乳頭邊界清楚，繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（視神經(jīng)乳頭炎或視乳頭水腫的后期所致），則視神經(jīng)乳頭邊界欠清。

第四十頁，共160頁。視神經(jīng)病變的癥狀和定位診斷

視神經(jīng)以及其傳導徑路的病變可以引起視力障礙及視野缺損。不同部位的損害出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，是重要的神經(jīng)系統(tǒng)定位體證第四十一頁，共160頁。視覺傳導路第四十二頁，共160頁。視交叉前方的病變可引起單眼全盲視交叉處病變可引起雙顳側(cè)偏盲（見于垂體瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、鞍上的willis環(huán)動脈瘤等）視交叉外側(cè)或雙外側(cè)病變可引起單側(cè)或雙鼻側(cè)偏盲膝狀體以前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內(nèi)腫瘤、感染）在視覺通路的損害可出現(xiàn)各種的視野缺損：

第四十三頁，共160頁。膝狀體以前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內(nèi)腫瘤、感染）外側(cè)膝狀體的核團病變（見于腫瘤、感染、willis環(huán)動脈瘤等）或視放射以后的病變（見于腦血管病、動靜脈畸形、膠質(zhì)瘤等），可造成不一致的同相性偏盲，但瞳孔對光反射正常枕葉距狀裂病變造成一致的同相性偏盲，瞳孔對光反射正常（見于腦血管病或腫瘤）第四十四頁，共160頁。Ⅲ動眼神經(jīng)、Ⅳ滑車神經(jīng)及Ⅵ外展神經(jīng)主要管理眼球運動，其支配范圍動眼神經(jīng)有提上瞼肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀??；滑車和外展神經(jīng)分別是上斜肌和外直肌。檢查時要注意：①眼裂：大小，雙側(cè)是否相等，有無上瞼下垂。②眼球位置：在直視情況下有無斜視或同側(cè)偏斜、突出或下陷。③眼球轉(zhuǎn)動：觀察有無眼球運動的受限，并詢問是否出現(xiàn)復(fù)視，以明確眼外肌有無麻痹。還要注意有無眼球震顫。第四十五頁，共160頁。

動眼神經(jīng)損害時，病側(cè)上瞼下垂，眼球向上下內(nèi)活動受限，眼球呈外斜位，瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失?；嚿窠?jīng)損害時，眼球不能向下外運動，病人下樓梯困難。臨床上單獨滑車神經(jīng)損害較少見。外展神經(jīng)損害時，眼球不能外展，呈內(nèi)斜視，復(fù)視。外展神經(jīng)較細，在顱底的行程又較長，故容易受損害。第四十六頁，共160頁。動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向上、向下、向內(nèi)活動受限，瞳孔散大，同側(cè)直接間接光反射均消失。第四十七頁，共160頁。外展神經(jīng)麻痹展神經(jīng)麻痹：眼球外展受限第四十八頁，共160頁?；嚿窠?jīng)麻痹滑車神經(jīng)麻痹：眼球向下及向外運動減弱第四十九頁，共160頁。眼的調(diào)節(jié)反射與對光反射調(diào)節(jié)反射：

視神經(jīng)—視交叉—視束—外側(cè)膝狀體—枕葉距狀皮質(zhì)—額葉—皮質(zhì)腦干束—中腦縮瞳核及支配內(nèi)直肌的動眼神經(jīng)核—動眼神經(jīng)—瞳孔擴約肌和內(nèi)直肌收縮。兩眼內(nèi)輻湊。

對光反射：

視神經(jīng)—視交叉—視束—中腦頂蓋前區(qū)—至兩側(cè)縮瞳核—動眼神經(jīng)—幢孔括約肌收縮。使兩瞳孔在光照下瞳孔縮小。

瞳孔的交感支配路經(jīng)：

丘腦下部—交感纖維—中腦頂蓋前區(qū)—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—胸髓側(cè)角—前根—交感干—頸上交感神經(jīng)節(jié)—至瞳孔，支配瞳孔開大肌，使瞳孔開大。

第五十頁，共160頁。瞳孔對光反應(yīng)異常視神經(jīng)：同側(cè)直接光反射和對側(cè)間接光反射消失動眼神經(jīng)：同側(cè)直接間接光反射均消失Horner征：患側(cè)瞳孔小、面部無汗、瞼裂小、眼球內(nèi)陷。第五十一頁，共160頁。Ⅴ三叉神經(jīng)(trigeminalnerve)三叉神經(jīng):由感覺纖維組成，有小部分是運動纖維感覺：

眼支：顱頂前部頭皮、前額、鼻被、上瞼、眼球、鼻腔上部黏膜、額竇上頜支：上頜皮膚、上唇、上部牙齒及牙齦、硬腭和軟腭、扁桃體窩前部、鼻腔下部、上頜竇、鼻咽部黏膜下頜支：下頜、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒及牙齦及外耳道和骨膜等處皮膚及黏膜運動：融合于下頜支，支配咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內(nèi)肌、翼外?。悄埣〉鹊谖迨摚?60頁。三叉神經(jīng)檢查包括三個方面：

（1）感覺：用圓頭針、竹枝棉花分別檢查面部的痛覺、觸覺，兩側(cè)對比，中心與外周比較，確定障礙范圍。感覺障礙分為周圍型和節(jié)段型，前者是三叉神經(jīng)干受損，在其分布區(qū)內(nèi)一切感覺都發(fā)生障礙；后者是腦干內(nèi)三叉神經(jīng)膠狀質(zhì)受損，呈同心性的蔥皮樣排列，且僅痛溫覺障礙。三叉神經(jīng)壓痛點有眶上點（眼支，在眶上切跡）、眶下點（頰支，在眶下孔）和頦點（頜支，在頦孔）。第五十三頁，共160頁。（2）運動：注意兩側(cè)顳部和頜部的肌肉有無萎縮，作咀嚼運動時，以手指測知咀嚼肌的肌力。觀察張口時下頜的位置，一側(cè)三叉神經(jīng)運動支受損時，下頜歪向病側(cè)，這是由于健側(cè)翼肌收縮將下頜推向前方及患側(cè)所致。確定下頜有無偏歪，是以上下門齒中縫為標準。第五十四頁，共160頁。（3）反射：角膜反射的檢查是囑病者向左側(cè)注視時，將捻細的棉花束輕觸右眼外側(cè)角膜，檢查左眼時則反之，正常者即出現(xiàn)迅速的閉眼反應(yīng)。角膜反射消失常為三叉神經(jīng)損害的表現(xiàn)。下頜反射的檢查是令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜齒列上，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應(yīng)或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，呈下頜急速向上抬。第五十五頁，共160頁。檢查角膜反射:角膜反射要求患者向側(cè)上方注視以棉絮從另一側(cè)輕觸角膜正常反應(yīng)－雙側(cè)重復(fù)另一側(cè)佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱第五十六頁，共160頁。Ⅶ

面神經(jīng)(facialnerve)面神經(jīng)是混合神經(jīng)，以司運動為主，支配面部的表情??；小部分屬味覺纖維，感受舌前2／3味覺。檢查方法：運動：皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨味覺：舌前2/3味覺腺體分泌：舌下腺、頜下腺、淚腺第五十七頁，共160頁。

觀察是否有面部的下垂或不對稱要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱抬眉毛閉目，對抗阻力微笑皺眉示齒鼓腮第五十八頁，共160頁。面神經(jīng)癱瘓有核上性與核下性的區(qū)別

（1）核下性（周圍性）面神經(jīng)癱瘓：患側(cè)表情肌癱瘓，表現(xiàn)患側(cè)額紋消失或變淺，眼裂擴大，不能皺額抬眉和閉眼，鼻唇溝變淺或消失，露齒時口角歪向健側(cè)，不能鼓腮及吹口哨，常見于面神經(jīng)炎等。（2）核上性（中樞性）面神經(jīng)癱瘓：只有眼眶以下的面肌癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，不能鼓腮及吹口哨。這是因面神經(jīng)核上半受兩側(cè)大腦皮層的支配，而下半僅受對側(cè)單側(cè)大腦皮層支配之故。其受損在腦橋面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)延髓束或大腦皮質(zhì)運動區(qū)。常見于腦血管意外第五十九頁，共160頁。Ⅷ位聽神經(jīng)(vestibulocochlearnerve)☆分為耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)兩支☆粗測聽力面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側(cè)耳旁在一側(cè)摩擦手指，然后移到另一側(cè)要求患者回答在哪一側(cè)聽到摩擦聲注意是否有不對稱，如果有異常進一步進行Weber和Rinne試驗第六十頁，共160頁。

（1）耳蝸神經(jīng)：是傳導聽覺功能的纖維，損害后產(chǎn)生耳聾和耳鳴。可用耳語、表聲和音叉等檢查。常用C128或C256的音叉進行。

①Rinne試驗（氣導骨導比較法）：將振動著的音叉柄端放置耳后乳突上（檢查骨傳導，簡稱骨導，用BC表示），待聽不見聲音時，即將音叉股部置于外耳道口（檢查空氣傳導，簡稱氣導，用AC表示），如仍能聽到聲音則為氣導大于骨導。外耳道口聽不到聲音時，而于乳突上仍能聽到則為骨導大于氣導。

②Weber（韋伯）試驗（雙側(cè)骨導比較法）：將振動著的音叉柄端置于被檢查者顱骨中線上，正常則覺音響在正中，一側(cè)聲音較響在患側(cè)為傳導性耳聾，在健側(cè)為神經(jīng)性耳聾第六十一頁，共160頁。（2）前庭神經(jīng)：其功能是反射性地調(diào)節(jié)軀體平衡。發(fā)生障礙時產(chǎn)生眩暈、嘔吐、平衡失調(diào)和眼球震顫等。第六十二頁，共160頁。前庭功能并非常規(guī)檢查詢問眩暈平衡失調(diào)查體：自發(fā)眼震冷熱水實驗眼球震顫反應(yīng)減弱或消失旋轉(zhuǎn)實驗第六十三頁，共160頁。位聽神經(jīng)蝸神經(jīng)耳聾耳鳴前庭神經(jīng)眩暈平衡障礙眼震臨床表現(xiàn)第六十四頁，共160頁。

Ⅸ舌咽和Ⅹ迷走神經(jīng)

(glossopharyngeal&vagusnerve)舌咽神經(jīng)的運動纖維支配軟腭和咽部的橫紋肌，感覺纖維接受舌后1／3味覺及一般感覺、咽部及其附近的感覺。迷走神經(jīng)的運動纖維支配咽喉的橫紋肌，副交感纖維有抑制心臟跳動和腎上腺分泌，刺激胃腸移動，以及胃、肝、胰、腎、腺體活動的功能；而感覺纖維則分布于外耳道、耳殼、咽喉、氣管、食管以及胸腹各內(nèi)臟器官。第六十五頁，共160頁。舌咽和迷走神經(jīng)檢查

注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音要求患者做吞咽動作要求患者發(fā)“啊”音觀察軟腭和咽部的活動第六十六頁，共160頁。咽反射刺激每一側(cè)的咽喉后壁正常反應(yīng)：咽部肌肉收縮和舌后縮，有嘔吐動作第六十七頁，共160頁。

臨床表現(xiàn)聲音嘶啞吞咽困難咽部感覺喪失咽反射消失一側(cè)麻痹時，患側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂向健側(cè)偏斜雙側(cè)錐體束損害引起假性球麻痹第六十八頁，共160頁。球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。真性球麻痹：是由于舌咽、迷走神經(jīng)受損所致,核下性受損特點假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點

第六十九頁，共160頁。真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別腦干反射腦干反射除言語，進食障礙外，呼吸循環(huán)障礙輕病情較重，多因呼吸，循環(huán)衰竭而死亡預(yù)后有，強制性尿失禁無排尿障礙障礙明顯，常有強哭強笑障礙不顯皮質(zhì)功能無舌肌萎縮、亦無震顫萎縮、肌纖維性震顫舌肌角膜下頜反射仰頭反射掌頜反射陽性陰性吸吮反射病理性亢進消失下頜反射早期即消失存在軟腭反射存在消失咽發(fā)射生理性常有兩次以上的腦卒中發(fā)作，并且在不同側(cè)多為首次發(fā)作病史雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束在延髓、雙側(cè)顱神經(jīng)運動核或其纖維病變部位假性球麻痹真性球麻痹第七十頁，共160頁。Ⅺ副神經(jīng)(accessorynerve)

胸鎖乳突肌和斜方肌的運動轉(zhuǎn)頭，聳肩第七十一頁，共160頁。副神經(jīng)檢查

從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱要求患者對抗阻力做聳肩動作要求患者對抗阻力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察和觸摸對稱，胸鎖乳突肌是否飽滿有力

第七十二頁，共160頁。副神經(jīng)臨床表現(xiàn)周圍性麻痹：患側(cè)肩下垂胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸無力同側(cè)聳肩無力受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癥狀第七十三頁，共160頁。副神經(jīng)翼狀肩副神經(jīng)損傷造成的斜方肌無力第七十四頁，共160頁。Ⅻ舌下神經(jīng)支配舌肌的運動：頦舌肌—舌伸向外（對側(cè)）舌骨舌肌—舌回縮單側(cè)支配：直接受對側(cè)的皮質(zhì)延髓束支配第七十五頁，共160頁。舌下神經(jīng)檢查

傾聽患者的吐字是否清晰觀察舌位于口腔的狀態(tài)要求患者伸舌和左右移動

第七十六頁，共160頁。舌下神經(jīng)臨床表現(xiàn)一側(cè)麻痹舌尖偏斜兩側(cè)麻痹伸舌受限周圍性損害伴舌肌萎縮/纖顫舌尖偏向患側(cè)中樞性損害舌肌無萎縮/纖顫舌尖偏向健側(cè)臨床表現(xiàn)第七十七頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查第七十八頁，共160頁。運動系統(tǒng)由大腦皮質(zhì)、腦干的下行系統(tǒng)、脊髓、小腦、基底節(jié)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)組成。運動功能可分為隨意運動和不隨意運動，隨意運動由錐體束傳導支配，不隨意運動由錐體外系和小腦管理。第七十九頁，共160頁。肌營養(yǎng)

觀察肌肉有無萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見于神經(jīng)系統(tǒng)下運動單位損害及肌肉疾病。假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，硬實而無力，多見于三角肌及腓腸肌，常見于進行性肌營養(yǎng)不良癥（假肥大型）。

第八十頁，共160頁。肌張力

將肌肉松弛的肢體作被動運動時，檢查者可感到有一定的阻力，這就是肌張力。如用手觸摸時肌肉有一定的緊張度，此稱靜止肌張力。肌張力減低時，肌肉弛緩，被動運動時阻力減低或消失，關(guān)節(jié)松弛活動范圍擴大，見于周圍性癱瘓及小腦病變。肌張力增高時則肌肉變硬，作肢體的被動運動時阻力增加，錐體外病變時表現(xiàn)為強直性肌張力增高，呈齒輪狀或鉛管樣肌張力增高，錐體束受損時表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，呈折刀樣增高。

第八十一頁，共160頁。肌力

是肢體作隨意運動時肌肉收縮的力量。依次作肢體各關(guān)節(jié)的多個方向運動，并抵抗檢查者所給予的阻力。當隨意運動發(fā)生障礙時稱為癱瘓，按其輕重程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓。肌力的記錄可采用0～5度的六級記錄法；

第八十二頁，共160頁。

０級完全性癱瘓。

１級可見肌肉收縮而不引起肢體運動。

２級肢體能在床面上移動，但不能抬起，去除地心引力可做自主運動。

３級肢體能抬起，但不能抵抗阻力，能克服地心引力而做自主運動。

４級能作抗阻力運動，但未達正常。

５級正常肌力。第八十三頁，共160頁。不自主運動

不自主地出現(xiàn)的一些無目的的異常運動，臨床常見的有：

（1）痙攣發(fā)作（癲病或驚厥發(fā)作）：是成群肌肉的不隨意收縮，為腦內(nèi)運動神經(jīng)元受刺激，可以是全身的或局部的。

（2）震顫：不自主的節(jié)律性振動。靜止性震顫見于舊紋狀體損害（如震顫性麻痹），運動性震顫見于小腦病變。

第八十四頁，共160頁。（3）舞蹈樣動作：無目的、無定型、突發(fā)、快速、粗大的急跳動作，為新紋狀體病損引起。

（4）手足徐動：手指或足趾間歇、緩慢的扭曲動作，如此征出現(xiàn)在軀干則稱扭轉(zhuǎn)痙攣，為基底節(jié)損害的一種表現(xiàn)。

第八十五頁，共160頁。共濟運動

運動協(xié)調(diào)功能的障礙稱為共濟失調(diào)。除觀察一般動作如穿衣、扣扭、端水等動作的協(xié)調(diào)準確性外，主要的檢查如下：

（1）指鼻試驗：上肢平舉，伸直食指，用其指尖反復(fù)多次點觸自己的鼻尖，先在睜眼，后在閉眼情況下進行。共濟失調(diào)的表現(xiàn)為動作笨拙、擺動、震顫、動作過度、碰不準鼻尖等。

（2）快復(fù)輪替動作：作快速重復(fù)的交替拍擊手背，手掌旋前旋后的動作。共濟失調(diào)時出現(xiàn)動作快慢不一、不協(xié)調(diào)、笨拙或緩慢。

第八十六頁，共160頁。（3）跟膝脛試驗：病人仰臥，依次作下列三個動作；一側(cè)下肢伸直舉起；將足跟置于對側(cè)下肢的膝蓋上；其后沿脛骨前緣向下推移。共濟失調(diào)時表現(xiàn)動作緩慢搖擺，足跟放不準膝蓋上，并不能沿脛骨直線推移。

（4）Romberg征（閉目難立征）：兩側(cè)足跟及足尖靠攏站立，雙手向前平伸，先睜眼后閉眼。共濟失調(diào)時則搖擺不穩(wěn)或傾跌。第八十七頁，共160頁。步態(tài)

（1）偏癱步態(tài)：上肢內(nèi)收旋前，指、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，行走時把病側(cè)骨盆抬高，下肢伸直并外旋，往外作劃圈樣移步前進，最多為腦卒中等后遺癥。

（2）剪式步態(tài)：雙下肢不完全性痙攣性癱的病人，行走時兩下肢伸直，兩足向內(nèi)交叉前進（內(nèi)收肌張力增高），形如剪刀樣。

（3）慌張步態(tài)：軀干前傾，走路擦地小步加速前沖，不能立即停步，兩上肢前后擺動的聯(lián)帶動作喪失，見于帕金森氏綜合征。

第八十八頁，共160頁。（4）跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹的垂足病人，行走時腿過度抬高跨閾前進。

（5）醉漢步態(tài)：站立兩足分開，走路搖擺不穩(wěn)，不能直線行走，如醉漢走路，為小腦病變。

（6）感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：看地緩慢行走，足落地沉重，如踩棉花感覺，搖晃不穩(wěn)，閉眼不能行走，見于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性。

（7）搖擺步態(tài)（鴨步）：在進行性肌營養(yǎng)不良癥，由于骨盆帶肌肉無力，脊柱腹部前凸，身體左右搖擺前進，象鴨子走路。

第八十九頁，共160頁。幾種常見的異常步態(tài)第九十頁，共160頁。上運動神經(jīng)元與下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元

uppermotorneuron：

胞體：位于中央前回和中央旁小葉前部（4、6區(qū)）Ⅴ層的巨型錐體細胞（Betz細胞）和其它類型的錐體細胞。

軸突：錐體束

第九十一頁，共160頁。下行至脊髓前角細胞的纖維束稱為皮質(zhì)脊髓束。

下行至腦干腦神經(jīng)運動核的纖維束稱為皮質(zhì)核束。第九十二頁，共160頁。下運動神經(jīng)元

lowermotorneuron：

胞體：

位于脊髓的前角細胞。

位于腦干的腦神經(jīng)軀體運動核和特殊內(nèi)臟運動核（8個）。

軸突：

腦神經(jīng)和脊神經(jīng)的軀體運動纖維。

第九十三頁，共160頁?！衾w維束走行：

下行經(jīng)內(nèi)囊后肢的前部→中腦的大腦腳底中3/5的外側(cè)部→腦橋的基底部→延髓的錐體。

★在錐體下端，約90%的纖維交叉至對側(cè)形成錐體交叉，交叉后的纖維行于對側(cè)脊髓外側(cè)索的后部形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束。

★約10%的不交叉纖維行于前索的最內(nèi)側(cè)形成皮質(zhì)脊髓前束。

第九十四頁，共160頁。第九十五頁，共160頁。1.皮質(zhì)脊髓側(cè)束：

在下行過程中逐節(jié)止于前角細胞外側(cè)核。

支配:四肢肌。

2.皮質(zhì)脊髓前束：

在下行過程中，大部分纖維經(jīng)白質(zhì)前連合逐節(jié)交叉至對側(cè)，止于對側(cè)前角細胞內(nèi)側(cè)核，少部分不交叉纖維止于同側(cè)前角細胞內(nèi)側(cè)核。

支配:軀干肌。

第九十六頁，共160頁。◆支配：

四肢肌受對側(cè)大腦皮質(zhì)的支配，

軀干肌受兩側(cè)大腦皮質(zhì)的支配。

◆臨床：

一側(cè)皮質(zhì)脊髓束在錐體交叉以上受損，主要引起對側(cè)肢體的硬癱，而對軀干肌的運動沒有明顯的影響。

第九十七頁，共160頁。3.皮質(zhì)核束

◆起始細胞：

大腦皮質(zhì)初級軀體運動區(qū)、初級軀體感覺區(qū)頭面部投影區(qū)的錐體細胞。

◆纖維束走行：

下行經(jīng)內(nèi)囊膝、中腦大腦腳底中3/5的內(nèi)側(cè)部，此后與皮質(zhì)脊髓束伴行至腦橋和延髓。第九十八頁，共160頁。◆控制的下運動神經(jīng)元：

腦神經(jīng)的軀體運動核和特殊內(nèi)臟運動核。

大部分纖維：終止于雙側(cè)腦神經(jīng)運動核。

(包括：動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核；三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核上部〈支配額肌和眼輪匝肌〉疑核和副神經(jīng)核）。第九十九頁，共160頁。小部分纖維：完全交叉到對側(cè)，終止于：面神經(jīng)核下部（主要支配口周圍?。⑸嘞律窠?jīng)核。

◆支配：

支配雙側(cè)眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方??；

支配對側(cè)面下部表情肌和舌肌第一百頁，共160頁?！襞R床：

面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只受對側(cè)皮質(zhì)核束的單側(cè)支配；其它腦神經(jīng)運動核均受雙側(cè)皮質(zhì)核束的支配。

第一百零一頁，共160頁。第一百零二頁，共160頁。核上癱：

●一側(cè)皮質(zhì)核束受損時，只出現(xiàn)對側(cè)口周圍肌和對側(cè)舌肌的癱瘓。

表現(xiàn)：口角偏向患側(cè)。伸舌時舌尖偏向健側(cè)，舌肌不萎縮。

核下癱：

●一側(cè)面神經(jīng)（包括面神經(jīng)核）受損時，出現(xiàn)患側(cè)所有面肌的癱瘓。

表現(xiàn)：額紋消失，不能閉眼，口角偏向健側(cè)。

●一側(cè)舌下神經(jīng)（包括舌下神經(jīng)核）受損時，會出現(xiàn)患側(cè)舌肌的癱瘓。

表現(xiàn)：患側(cè)舌肌萎縮，伸舌時舌頭偏向患側(cè)。第一百零三頁，共160頁。第一百零四頁，共160頁。上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)

①痙攣性癱瘓（硬癱）；

②肌張力增高，腱反射亢進；

③淺反射（腹壁反射和提睪反射）減弱或消失；

④出現(xiàn)病理反射（如Babinski征）；

⑤短期無肌萎縮。

這些癥狀均為上運動神經(jīng)元對下運動神經(jīng)元抑制作用喪失所致。第一百零五頁，共160頁。下運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)

①遲緩性癱瘓（軟癱）；

②肌張力降低，腱反射消失；

③淺反射消失；

④無病理反射；

⑤短期出現(xiàn)肌萎縮。

這些癥狀均為失去神經(jīng)直接支配所致。第一百零六頁，共160頁。上、下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別中樞性周圍性肢體癱瘓肌群癱瘓無肌萎縮（輕）有肌萎縮肌張力增高（硬）肌張力降低（軟）深反射亢進深反射↓或（－）病理反射（＋）病理反射（－）

第一百零七頁，共160頁。上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。脊髓:第一百零八頁，共160頁。周圍神經(jīng)損害1．特點：周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時在其支配區(qū)出現(xiàn)下運動神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。

2.常見類型：神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根第一百零九頁，共160頁。脊髓病變的定位診斷特征（1）節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)：三大障礙二個異常

①運動障礙；

②感覺障礙；

③膀胱、直腸括約肌功能障礙。

④反射異常；

⑤血管運動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常第一百一十頁，共160頁。脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運動神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。第一百一十一頁，共160頁。脊髓半橫貫損害Brown-Sequard綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。第一百一十二頁，共160頁。該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。第一百一十三頁，共160頁。縱向定位1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。第一百一十四頁，共160頁。2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。第一百一十五頁，共160頁。3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。第一百一十六頁，共160頁。4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失。第一百一十七頁，共160頁。5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：

髓內(nèi)病變的特點，馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見。第一百一十八頁，共160頁。6．馬尾：髓外病變的特點癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。第一百一十九頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查第一百二十頁，共160頁。檢查感覺需耐心細致，取得病人合作。檢查程序應(yīng)先粗查四肢軀干感覺，上下左右對比，如發(fā)現(xiàn)異常區(qū)再進行詳細檢查，定出感覺障礙分布范圍。檢查結(jié)果以正常、減弱、消失、過敏等表示。第一百二十一頁，共160頁。（1）觸覺：棉花絮或毛筆輕觸皮膚。

（2）痛覺：圓頭針尖輕刺皮膚。

（3）溫度覺：用兩支玻璃試管，一盛涼水（5～10度），一盛熱水（40～50度），交替接觸皮膚，由病人說出“冷”或“熱”的感覺。

淺感覺第一百二十二頁，共160頁。深感覺

（1）關(guān)節(jié)位置覺：將病者的手指、足趾按照正常的運動方向，施行較輕的被動運動，由病人說出運動的方向，如“向上”、“向下”。

（2）音叉震動覺：將震動的音叉柄端（C128）放置于骨突起的皮膚上，正常人有震動的感覺。第一百二十三頁，共160頁。復(fù)合感覺（皮層感覺）

（1）皮膚定位覺：以檢查者的手指或筆桿輕觸病人的皮膚，讓病者指出刺激的部位。

正常誤差在一厘米內(nèi)。

（2）兩點辨別覺：將雙規(guī)儀兩腳分開到一定距離接觸病人的皮膚，如感覺到兩點時，再縮小兩腳的距離試之，直到感覺到一點為止。將此距離與正常相比，可知是否障礙及其程度。第一百二十四頁，共160頁。（3）圖形覺：在病人皮膚上劃各種圖形，如圓形、三角形、或?qū)?、2、3等，詢問病人能否感知。

（4）實體覺：病人閉目，將常用物品如鋼筆、鎖匙、硬幣、火柴食等放于病人手中，待其觸摸后說出物件名稱。

第一百二十五頁，共160頁。感覺障礙的定位診斷（1）末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛第一百二十六頁，共160頁。感覺障礙的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)

后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失第一百二十七頁，共160頁。感覺障礙的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失，

皮質(zhì)型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等)第一百二十八頁，共160頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查第一百二十九頁，共160頁。檢查神經(jīng)反射應(yīng)使病人避免緊張，肢體保持對稱、放松和位置適當，叩擊力量要均勻等，要比較兩側(cè)的反應(yīng)，對稱性的反射增強或減弱，未必都是神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，而反射的不對稱性（一側(cè)增強、減弱或消失）則是神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。

第一百三十頁，共160頁。淺反射

包括皮膚反射和粘膜反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射等。（1）腹壁反射（反射中樞：上腹壁在胸髓7～8節(jié)；中腹壁在胸髓9～10；下腹壁在胸髓11～12）：用鈍針或棉花竹枝在腹壁兩側(cè)自外向內(nèi)方向，沿肋弓下緣（上腹壁反射）、肚臍水平（中腹壁反射）及腹股溝上方的平行方向（下腹壁反射）劃過腹壁皮膚，正常反應(yīng)為該處腹肌收縮。第一百三十一頁，共160頁。

第一百三十二頁，共160頁。（2）提睪反射（腰1～2）：用鈍針或棉花竹枝輕劃大腿內(nèi)側(cè)近陰囊處皮膚，正常反應(yīng)是同側(cè)睪丸向上收縮。

（3）肛門反射（骶4～5）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。第一百三十三頁，共160頁。第一百三十四頁，共160頁。深反射

包括腱反射和骨膜反射。

（1）肱二頭肌腱反射（頸5～6）：上肢半屈，叩擊置于肱二頭肌腱上檢查者的左拇指，正常反應(yīng)為前臂作屈曲動作，檢查者亦感覺到肱二頭肌的肌腱收縮。臥位時叩擊置于被檢查者肱二頭肌腱上的左中指。

第一百三十五頁，共160頁。第一百三十六頁，共160頁。（2）肱三頭肌腱反射（頸6～7）：上臂稍外展，前臂稍屈曲，叩擊鷹咀突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱上。正常反應(yīng)為前臂作伸直運動。

（3）橈骨膜反射（頸5～8）：肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，叩擊其橈骨下端。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。

第一百三十七頁，共160頁。（4）膝反射（腰2～4）：取坐位時，兩小腿自然下垂，或臥位時，檢查者以左手托起兩膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，叩擊四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿向前彈跳。若精神緊張而不易叩出時，可用分散注意力，如用兩手指向相反方向用力拉時才叩擊，便可引出（加強法）。

第一百三十八頁，共160頁。第一百三十九頁，共160頁。（5）跟腱反射（踝反射）（骶1～2）：仰臥，下肢外展，膝半屈，背屈足部，叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌和比目魚肌收縮使足向趾面屈曲。如不能引出，可跪于凳上，足懸凳邊，叩擊跟健。也可俯臥，屈膝90度，檢查者以手按足趾再叩擊跟腱。

深反射強弱的記錄可用：消失、減弱、正常、活躍、亢進、陣攣。陣攣為反射極度亢進的表現(xiàn)。第一百四十頁，共160頁。第一百四十一頁，共160頁。病理反射

（1）病理反射：

在正常情況下是沒有病理反射的，僅出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況下，重要的有錐體束征。

1）霍夫曼（Hoffmann）征：檢查者左手扶住腕關(guān)節(jié)，右手食指及中指夾住被檢者的中指，以拇指急速彈撥其指甲，如其拇指屈曲內(nèi)收，其余四指末節(jié)有屈曲動作，即為陽性反應(yīng)。

第一百四十二頁，共160頁。2）羅索里摩（Rossolimo）征：用左手扶持被檢者腕關(guān)節(jié)，以右手手指急速向上彈撥其手指掌面的指端，陽性反應(yīng)同霍夫曼征。

3）巴彬斯基（Babinski）征：以鈍針或叩診錘柄的尖端，在足底外側(cè)向前輕劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為仫第