動(dòng)脈血標(biāo)本采集及臨床意義課件

動(dòng)脈血標(biāo)本采集及臨床意義課件第一頁，共45頁。目錄動(dòng)脈血標(biāo)本采集血?dú)夥治龅囊饬x血?dú)饨Y(jié)果分析酸堿失衡原因四一二三異常血?dú)夥治鎏幚砦宓诙?，?5頁。一動(dòng)脈血標(biāo)本采集第三頁，共45頁。

一、目的1.準(zhǔn)確反映肌體的呼吸功能和代謝情況2.診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂3.指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣二、適應(yīng)征1.各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者。

2.呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械輔助呼吸治療時(shí)。

3.搶救心肺復(fù)蘇后，對(duì)患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè)。三、禁忌征無絕對(duì)禁忌征。

動(dòng)脈血標(biāo)本采集第四頁，共45頁。動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作前準(zhǔn)備用物：碘伏消毒棉簽、無菌干棉簽、彎盤、砂輪、2ml或5ml注射器、橡皮塞、肝素抗凝劑，或使用一次性血?dú)忉?。第五頁，?5頁。標(biāo)本采集部位與體位

坐位、平臥位體位不限，舒適為宜限平臥位體位不限動(dòng)脈血標(biāo)本采集第六頁，共45頁。各部位采集的優(yōu)缺點(diǎn)部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股動(dòng)脈管腔粗大、搏動(dòng)感強(qiáng)，痛苦小與靜脈相鄰，容易誤抽靜脈，不易壓迫止血，反復(fù)穿刺易形成瘢痕組織、影響下肢血流（易形成血腫、要求壓迫時(shí)間至少10分鐘，暴露隱私部位，缺乏人文關(guān)懷）橈動(dòng)脈表淺，易于觸及，容易壓迫止血易觀察壓迫情況管腔較小、疼痛感強(qiáng)，要求采集者技術(shù)嫻熟，一針見血足背動(dòng)脈周圍軟組織少、皮下脂肪少、動(dòng)脈管壁厚、彈性好、滲血少、容易壓迫止血為末梢動(dòng)脈，循環(huán)不佳時(shí)不易觸及，4-12%的人先天無法摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)肱動(dòng)脈同橈動(dòng)脈易滑動(dòng)動(dòng)脈血標(biāo)本采集第七頁，共45頁。動(dòng)脈定位和固定食中指觸摸常選用動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處定位食、中指夾持固定法中指固定法（食指無名指繃緊皮膚）拇指固定食指觸摸的方法動(dòng)脈血標(biāo)本采集第八頁，共45頁。橈動(dòng)脈穿刺法：進(jìn)針角度：45度進(jìn)針深度：根據(jù)病人皮下脂肪厚度患者的手放在毛巾卷上并保持過伸位，掌心向上自然放松，穿刺點(diǎn)位于掌橫位上方1-2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。針頭斜面向上直接逆動(dòng)脈血流方向刺入血管動(dòng)脈血標(biāo)本采集第九頁，共45頁。肱動(dòng)脈穿刺定位：快速定位：肘窩向內(nèi)側(cè)旁開約1CM，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處容易滑動(dòng)，可用食、中指夾持定位法動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十頁，共45頁。股動(dòng)脈定位穿刺法：平臥，大腿外展或外旋位根據(jù)病人胖瘦選擇合適進(jìn)針針頭腹股溝韌帶中點(diǎn)和收肌結(jié)節(jié)連線的上2/3處觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，中指固定，食指無名指繃緊皮膚，垂直進(jìn)針手壓止血15分鐘為宜，不可過長(zhǎng)時(shí)間股動(dòng)脈穿刺因動(dòng)靜脈位置離得近，外側(cè)有股神經(jīng)，斜刺易深入靜脈或神經(jīng)，小兒在膀胱充盈時(shí)斜刺入過深，易損傷膀胱造成感染出血，所以找準(zhǔn)搏動(dòng)點(diǎn)，垂直進(jìn)針很重要?jiǎng)用}血標(biāo)本采集第十一頁，共45頁。足背動(dòng)脈穿刺法：15-20度進(jìn)針足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十二頁，共45頁。采集動(dòng)脈標(biāo)本常見問題：難度大，一次性穿刺成功率不高病人感覺痛苦局部血腫、瘀斑多見動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十三頁，共45頁。案例分析患者，男，41歲，支氣管哮喘，入院當(dāng)日上午護(hù)士在其左手橈動(dòng)脈采集血?dú)鈽?biāo)本。進(jìn)針角度30-45度，無血液流出，旁側(cè)移動(dòng)有鮮紅色血液流出，當(dāng)時(shí)針梗進(jìn)入皮內(nèi)約1/2，拔針后按壓5分鐘。下午訴局部疼痛，查看有一1*1CM腫塊，無淤紫，交代24小時(shí)后熱敷，未做其它處理第二天晚上病人沖涼發(fā)現(xiàn)局部觸痛，并伴有上肢麻木刺痛感。報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)用硫酸鎂、慶大霉素、地塞米松局部敷用。3天后出院，腫塊消退，仍有輕微觸痛，觸摸局部時(shí)同側(cè)肢體上端感覺輕微麻木，但手指末端無麻木等異常，不觸摸無異常，查看局部動(dòng)脈血管較前膨大。動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十四頁，共45頁。探討橈動(dòng)脈穿刺一般不會(huì)損傷橈神經(jīng)，橈神經(jīng)有正中神經(jīng)支配，走向在背面，病人清醒狀態(tài)下當(dāng)時(shí)刺傷神經(jīng)有反應(yīng)前臂背側(cè)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)：拇指不能外展，功能障礙，腕部向兩側(cè)活動(dòng)障礙，手指末端麻木感。動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十五頁，共45頁。影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素誤抽靜脈血送檢時(shí)間長(zhǎng)標(biāo)本密閉差，空氣進(jìn)入標(biāo)本內(nèi)抽血時(shí)用力抽拉或回抽導(dǎo)致標(biāo)本溶血標(biāo)本抗凝不充分標(biāo)本混有抗凝劑過多（超過1:20）未準(zhǔn)確書寫體溫、吸氧濃度病人緊張引起呼吸急促、血管收縮動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十六頁，共45頁。體溫PHPaCO2PaO2高于37℃每增加1℃

降低0.015增加4.4%增加7.2%低于37℃每降低1℃不明顯不明顯降低7.2%動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十七頁，共45頁。1、取動(dòng)脈血液必須防止空氣混入2、標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢，送檢途中輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)采血針，防止凝血。3、填寫血?dú)夥治錾暾?qǐng)單時(shí)，要注明采血時(shí)間、體溫、患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機(jī)械呼吸的各種參數(shù)等。4、消毒面積較靜脈穿刺大，嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染，注意自身防護(hù)。5、穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止。6、患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血，吸痰后待血氧飽和度升至正常再取血，避免影響檢查結(jié)果。

采集注意事項(xiàng)動(dòng)脈血標(biāo)本采集第十八頁，共45頁。二血?dú)夥治龅囊饬x第十九頁，共45頁。

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1判斷呼吸功能血?dú)夥治龅囊饬x第二十頁，共45頁。1）判斷缺氧程度血?dú)夥治龅囊饬x第二十一頁，共45頁。

2）吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg提示：呼吸衰竭血?dú)夥治龅囊饬x第二十二頁，共45頁。

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

＝276＜300mmHg

提示：呼吸衰竭3）舉例：血?dú)夥治龅囊饬x第二十三頁，共45頁。1）單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒2判斷酸堿失衡血?dú)夥治龅囊饬x第二十四頁，共45頁。傳統(tǒng)認(rèn)為有四型：呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿

2）混合型酸堿失衡血?dú)夥治龅囊饬x第二十五頁，共45頁。（1）酸是指能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸堿質(zhì)子HClCl+H+（2）堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等3）酸、堿的概念血?dú)夥治龅囊饬x第二十六頁，共45頁。PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG4）血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)(10個(gè))血?dú)夥治龅囊饬x第二十七頁，共45頁。5）pH—血液酸堿度氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù),代表血液中氫離子濃度[H+]反映機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3-/H2CO3(20/1)比值變化相關(guān)正常值：（正常為代償性失衡、異常為失代償性失衡）

＜7.35酸中毒（酸血癥）

＞7.45堿中毒（堿血癥）安全范圍：7.30～血?dú)夥治龅囊饬x第二十八頁，共45頁。6）PaO2——?jiǎng)用}血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力反映機(jī)體的氧合狀態(tài)明確有無缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判斷呼吸衰竭及類型血?dú)夥治龅囊饬x第二十九頁，共45頁。物理溶解于血液中CO2產(chǎn)生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài)，PaCO235～45mmHg判斷有無呼吸性酸堿失衡PaCO2>45mmHg呼吸性酸中毒（或通氣不足）PaCO2<35mmHg呼吸性堿中毒（或通氣過度）判斷呼吸衰竭的類型(Ⅰ、Ⅱ型)7）PaCO2——?jiǎng)用}血二氧化碳分壓血?dú)夥治龅囊饬x第三十頁，共45頁。指實(shí)際條件下所測(cè)血漿中HCO3—含量機(jī)體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標(biāo)，受呼吸因素影響正常值：22~27mmol/L↓代謝性酸中毒↑代謝性堿中毒8）HCO3—]——碳酸氫根離子血?dú)夥治龅囊饬x第三十一頁，共45頁。標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將全血滴定至?xí)r所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值：±3mmol/L與碳酸氫根同向變化，意義相同↓代謝性酸中毒↑代謝性堿中毒9）BE——堿剩余血?dú)夥治龅囊饬x第三十二頁，共45頁。三血?dú)饨Y(jié)果分析第三十三頁，共45頁。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果分析三步法：看PH值、PCO2改變的方向、剩余堿的正負(fù)值是否存在酸、堿中毒？為哪一類型酸/堿中毒？是否有混合型酸堿中毒還是單純性？看PO2和PCO2的值判斷有無呼吸衰竭和類型血?dú)饨Y(jié)果分析第三十四頁，共45頁。PaO245.mmHgPaCO2110mmHgBE29mmol/LHCO3–52.6mmol/LⅡ型呼吸衰竭呼酸＋代堿（完全代償）診斷：病例1：女，68，COPD血?dú)饨Y(jié)果分析第三十五頁，共45頁。病例2：女，68，腦梗PaO277.0mmHgPaCO246.5mmHgBE-6.6mmol/LHCO3–診斷：低氧血癥代酸＋呼堿（失代償）血?dú)饨Y(jié)果分析第三十六頁，共45頁。1、PH：7.37PCO2

：100mmHg,、HCO3-:24mmol/L呼吸性酸中毒

2、PH：7.52PCO2

：40mmHg、HCO3-:37mmol/L代謝性堿中毒3、PH:7.30,PCO2:50mmHg,BE:-4mmol/L呼酸、代酸4、PH:7.50,PCO2:25mmHg,BE:7mmol/L呼堿、代堿5、PH:7.45,PCO2:30mmol/L,HCO3-:18mmol/L呼堿、代酸血?dú)饨Y(jié)果分析第三十七頁，共45頁。常用：1、鉀(K)[正常參考值。2、鈉(Na)[正常參考值]135-145mmol/L3、鈣(Ca)[正常參考值。快速了解電解質(zhì)情況高鉀的處理：1、立即停止鉀的輸入；2、加速細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)；使用高糖加胰島素；3、對(duì)抗心律失常，鈣對(duì)抗鉀，緩解鉀對(duì)心肌的損害；4、降低血清鉀濃度，利尿、透析

血?dú)夥治鲋谐伺袛嗪粑δ芎退釅A平衡的一系列指標(biāo)外，還有常用的電解質(zhì)項(xiàng)目?？蓭椭覀?cè)诹私饣颊吆粑ソ?、酸堿紊亂時(shí)，同時(shí)了解患者是否存在電解質(zhì)紊亂。血?dú)饨Y(jié)果分析第三十八頁，共45頁。四酸堿失衡原因第三十九頁，共45頁。酸中毒堿中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過度機(jī)械性過度通氣顱內(nèi)壓升高1.呼吸性酸堿失衡原因酸堿失衡原因第四十頁，共45頁。酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過多HCO3-丟失嘔吐使丟失堿攝入鉀丟失2.代謝性酸堿失衡原因H+酸堿失衡原因第四十一頁，共45頁。五異常血?dú)夥治鎏幚淼谒氖?，?5頁。1、呼吸性酸中毒1）積極治療病因；2）增加通氣量（通氣