風濕免疫性疾病規(guī)范診治

風濕免疫性疾病規(guī)范診治

風濕免疫科唐開獎目前一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病學概念風濕免疫性疾病特點風濕免疫性疾病的分類及規(guī)范診治目前二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病學概念

研究關節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）為主要表現(xiàn)的一門臨床學科主要癥狀：紅、腫、熱、痛(壓痛)和功能障礙目前三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病特點不僅是關節(jié)病變，而有多器官、多系統(tǒng)受累。表現(xiàn)復雜，分類困難，易誤診、漏診。多學科交叉重疊（內科、骨科、皮膚科、神經科、眼科、耳鼻喉科、內分泌科、婦產科、兒科，涉及放射科、理療科、病理科和基礎醫(yī)學）。目前四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病特點病因多樣化（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內分泌、環(huán)境等）。病程大多呈慢性、反復發(fā)作、進行性。診斷困難，不能根治。目前五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病的危害-５Ｄ殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經濟損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity目前六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點風濕免疫性疾病的分類

RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P節(jié)病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P節(jié)病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊?/p>

1.1

RA

1.2

JIA

1.2.1

JIA

1.2.2

AdultStill’sdisease

1.2.3

FamilialMediterraneanfever

1.3

UNCOMMONARTHROPATHIES

1.3.1

Erythemanodosum

1.3.2

Sarcoidosiswithskeletalinvolvement

1.3.3

Relapsingpolychondritis

1.3.4

Cancerandmiscellaneousarthropathies

1.3.5

Synovialtumors

1.3.6

Foreignbodysynovitis目前九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點類風濕關節(jié)炎規(guī)范診治早期診斷目標治療(DAS28評分)

早期、聯(lián)合治療糖皮質激素合理使用生物制劑的應用－“靶向治療”目前十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點類風濕關節(jié)炎目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

1987年修訂的RA分類標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關節(jié)炎:14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)。3、手關節(jié)炎:腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關節(jié)炎：(≥6周)。5、皮下結節(jié)。6、X線:手和腕關節(jié)的X線改變。7、類風濕因子陽性。*具備4條或4條以上敏感性94%，特異性89%目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點受累關節(jié)數(shù)(0-5)1中大關節(jié)02-10中大關節(jié)11-3小關節(jié)24-10小關節(jié)3>10小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1993年APF和AKA的靶抗原為filaggrin1994年抗Sa抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點早期診斷：MR目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

早期診斷：超聲目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

早期診斷－核素目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

金字塔方案

下樓梯－橋方案

鋸齒方案RA治療的不同方案目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療

糖皮質激素的合理使用生物制劑的應用－“靶向治療”目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點類風濕關節(jié)炎治療藥物的百年進展目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點2000－1990s1980s1970s和以前達標控制

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對癥

治療RA策略的轉變目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點早期治療(DMARDs)晚期發(fā)病窗口期致殘早期MRI/X線證據(3個月)目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點達標控制(Treat-to-Target)以降低RA患者疾病活動度，達到臨床緩解為目標的更加追求個體化的治療方案目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA中激素的使用－最可靠、最有效和最迅速的藥物－緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs－中大劑量激素并聯(lián)合DMARDs：

作為橋治療(bridgetherapy)可以更有效

的控制病情目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點生物制劑依那西普（Etanercept,ETN）：國產：益賽普25mgIH2次/周進口：恩利25mgIH2次/周英夫利昔單抗（Infliximab,IFX）

類克：3-5mg/kg.次0w/2w/6w~阿達木單抗（Adalimumab,ADA）

修美樂：40mgIH1次/2周目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P節(jié)病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

脊柱關節(jié)病及感染相關的風濕病2.1感染

2.1.1Septicarthritisandosteomyelitis

2.1.2Gonococcalarthritis

2.1.3Mycobacterial,brucella,fungalandparasiticarthritis

2.1.4Lymediseaseandsyphiliticarthritis

2.1.5Rheumaticaspectsofhumanimmunodeficiencyvirusinfectionandotherimmunodeficientstates

2.1.6Acuterheumaticfever目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點2.2脊柱關節(jié)病

2.2.1反應性關節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）

2.2.2附著點炎

2.2.3強直性脊柱炎（AS）

2.2.4銀屑病關節(jié)炎（PsA）

2.2.5炎性腸病關節(jié)炎（IBDA）

2.2.6SAPHO綜合征

2.2.7幼年發(fā)病的脊柱關節(jié)病（JSpA）

2.2.8未分化脊柱關節(jié)?。║SpA）目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點脊柱關節(jié)病之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關節(jié)炎、JSpA目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點脊柱關節(jié)病的ESSG分類標準主要標準：炎性脊柱痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標準：陽性家族史；銀屑??；炎性腸病；關節(jié)炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙臀部交替疼痛；附著點炎；骶髂關節(jié)炎主要標準+任1次要標準，敏感性78.4%，特異性89.6%如有X線證實的骶髂關節(jié)炎，敏感性增至87.0%，特異性為86.7%目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

脊柱關節(jié)病的Amor分類標準腰背夜間疼痛或晨僵(1分)

非對稱性少關節(jié)炎(2分)臀部疼痛(單側1分，雙側2分)臘腸樣指或趾(2分)足跟痛或肯定的肌腱端炎(2分)虹膜炎(2分)關節(jié)炎伴發(fā)或1月前有急性腹瀉(1分)關節(jié)炎伴發(fā)或一月前有非淋菌性尿道炎(1分)有銀屑病/龜頭炎/炎性腸病(2分)X線骶髂關節(jié)炎雙側>II級，單側>III級(3分)B27陽性或家中有AS，RS，銀屑病或虹膜炎(2分)服非甾類藥癥狀改善，停藥后加重(2分)積分滿6分者可診斷為脊柱關節(jié)病診斷標準RheumDisClinNorthAm1995;21:117目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側骶髂關節(jié)炎或雙側2級骶髂關節(jié)炎診斷標準ArthritisRheum1984;27:361-368目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點骶髂關節(jié)炎的X線分級0級，正常（normal）1級，可疑骶髂關節(jié)炎（suspicious）2級，輕度骶髂關節(jié)炎（minimal）3級，中度骶髂關節(jié)炎（moderate）4級，骶髂關節(jié)強直（ankylosis）影像學目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點AS的骶髂關節(jié)MR成像急性炎癥病灶（STIR/釓增強后T1)骨髓水腫（骨炎）滑囊炎滑膜炎肌腱端炎慢性炎癥病灶（正常T1)硬化糜爛脂肪沉積骨橋/強直目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）骨髓水腫/骨炎見于關節(jié)附近的骨髓區(qū)域STIRSTIR目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）骨髓水腫/骨炎見于關節(jié)附近的骨髓區(qū)域STIRSTIR目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點骨髓水腫在STIR序列顯示為高信號，骨炎在增強T1加權壓脂序列為低信號信號越強，越可能提示急性炎癥（高信號強度與血管或腦脊液類似）骨髓水腫提示急性骶髂關節(jié)炎，但也可以見于其他情況病變多在關節(jié)附近，骨髓水腫可能伴隨結構改變（如骨糜爛，F(xiàn)）STIRSTIR急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點急性炎性病變：滑膜炎滑膜炎在增強T1加權壓脂像表現(xiàn)為SIJ滑膜部分的高信號，STIR序列不能鑒別滑膜炎與關節(jié)液骶髂關節(jié)炎極少以單純滑膜炎（無骨髓水腫）作為MR唯一特征目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點小結按照2010年ASAS標準及早診斷，及早干預在骨化啟動前盡早進行抗TNF治療，使疾病達到臨床緩解或低疾病活動性對有預后不良因素者，抗TNF療法能得到最佳效益比早期抗TNF誘導治療結合其他基礎治療可以減少停藥后的復發(fā)重視NSAIDs的根除炎癥與抗骨化作用目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P節(jié)病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點結締組織病3.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.2系統(tǒng)性硬化癥3.3炎性肌病3.4系統(tǒng)性血管炎3.5其它

3.5.1干燥綜合征

3.5.2抗磷脂綜合征

3.5.3藥物性狼瘡目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點結締組織病的共同特征多系統(tǒng)/器官受損

炎性表現(xiàn)

ANA目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點ANA陽性：傳統(tǒng)的結締組織病多系統(tǒng)/器官受損

炎性表現(xiàn)

年輕女性

皮質激素治療有效目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點ANA陰性：系統(tǒng)性血管炎多系統(tǒng)/器官受損

炎性表現(xiàn)

皮質激素治療有效目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點3.4系統(tǒng)性血管炎

3.4.1polyarteritis-polyarteritisnodosaandmicroscopicpolyangiitis

3.4.2Polymyalgiarheumaticaandgiantcellarteritis

3.4.3Wegener’sgranulomatosis

3.4.4Lymphomatoidgranulomatosis

3.4.5Churg-Strausssyndrome

3.4.6Takayasu’ssyndrome

3.4.7Behcet’ssyndrome

3.4.8Kawasakidisease

3.4.9Henoch-Schonleinpurpura

3.4.10Panniculitis

3.4.11Cutaneousvasculitis

3.4.12Primaryangiitisofthecentralnervoussystem

3.4.13Cryoglobulinemia目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點大血管性血管炎

巨細胞動脈炎(GCA)

大動脈炎

白塞病中等血管性血管炎

結節(jié)性多動脈炎

川崎病小血管性血管炎

韋氏肉芽腫(WG)

變應性肉芽腫病(CSS)

顯微鏡下多血管炎(MPA)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein紫癜)

冷球蛋白血癥性血管炎

皮膚白細胞破碎性血管炎目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點系統(tǒng)性紅斑狼瘡規(guī)范診治系統(tǒng)性紅斑狼瘡是全身性自身免疫病

臨床表現(xiàn)復雜，多系統(tǒng)、多器官損害血清中有多種自身抗體目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點早期不典型SLE的表現(xiàn)

1.原因不明的反復發(fā)熱2.反復發(fā)作的關節(jié)炎3.持續(xù)性和反復發(fā)作的胸膜炎/心包炎4.原因不明的肺炎5.不能用其他原因解釋的皮疹/網狀青斑/雷諾現(xiàn)象6.不明原因的蛋白尿7.血小板減少性紫癜或溶血性貧血8.不明原因的肝炎9.反復自然流產或深靜脈血栓形成

……目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點SLE=?SLE=LN/SLE+CNS-LE/SLE+

血管炎/SLE+

血液系統(tǒng)受累/SLE+

狼瘡性肺炎/SLE+

皮膚受累/SLE+

消化系統(tǒng)受累/SLE+

心血管受累/SLE+…….目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點SLE的分類診斷標準(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節(jié)炎6、漿膜炎：

胸膜炎或心包炎7、腎損害：

尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常：

溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：

dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*

以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發(fā)5.滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個或以上腫脹關節(jié)或者伴有晨僵的關節(jié)壓痛6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細胞管型8.神經系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神

經炎,脊髓炎,外周或顱神經病,腦炎(急性精

神錯亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細胞減少(<4000/mm3

，至少一次)

或淋巴細胞減少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學標準1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗體高于正常值

(ELISA方法要兩次均高于正常值)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗假陽性

抗心磷脂抗體(兩次異?；蛑懈叩味?

抗-b2GP15.低補體:C3;C4;CH506.直接Coombs試驗陽性(非溶血性貧血)

腎活檢證實為狼瘡腎炎,并且ANA+

或抗dsDNA+

或滿足4條標準(臨床和免疫學標準至少各一條)SLICC對ACR分類標準的修訂(2009)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點規(guī)范化治療目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點病情活動程度的判定分類臨床特征輕型SLE診斷明確或高度懷疑者，但臨床無明顯內臟損害，SLEDAI積分<10分中型SLE有明顯內障受累且需要治療的患者，SLEDAI積分在10~14分重型SLE具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，SLEDAI積分≥15分，如：心臟：冠狀動脈血管受累，Libman-Sacks心內膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質纖維化消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成腎臟：腎小球炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征神經系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經炎/多神經炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE：急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重的狼瘡性肺炎、嚴重的狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南.中華風濕病學雜志.2010,14(5):342~346目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點

患者宣教對癥治療去除預后不良因素

激素免疫抑制劑其他藥物：HCQ、NSAIDS、植物藥

利妥昔單抗血漿置換自體干細胞移植

無重要臟器損害病情穩(wěn)定1年或1年以上細胞毒免疫抑制劑停藥半年激素小劑量維持（≤10mg/d）目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質激素治療無反應或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預防血栓形成和流產；雌二醇類藥物增加血栓的風險狼瘡腎炎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進展；6個月無效患者需考慮強化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤(活動期唯一選擇)和小劑量阿司匹林無定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應避免重視伴發(fā)病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松EULAR(AnnRheumDis2008;67:195)目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P節(jié)病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點代謝異常和退行性病變4.1骨關節(jié)炎及其相關疾病4.2晶體性關節(jié)炎

4.2.1Gout

4.2.2Calciumpyrophosphatedihydrate

4.2.3Apatitedepositiondiseases

4.2.4Othercrystals目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點4.3ENDOCRINEANDHEMOGLOBIN-RELATEDARTHRITISANDSTORAGEDISEASES

4.3.1Acromegaly

4.3.2Boneandjointabnormalitiesinthyroiddiseases

4.3.3Hyperparathyroidism

4.3.4Diabetesmellitus

4.3.5Hemophilia

4.3.6Jointandboneinhemoglobinopathies

4.3.7Hemochromatosis

4.3.8Theamyloidoses

4.3.9Ochronosis

4.3.10Dialysisarthropathy

4.3.11Primaryhyperlipidemiasandxanthomatosis

4.3.12Gaucher’sdisease

4.3.13Mucopolysaccharidoses目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于二十一點4.4METABOLICBONEDISEASES

4.4.1Osteoporosis

4.4.2Ricketsandosteomalacia

4.4.3Renalbonedisease4.5REGIONALANDHERITABLEBONEANDCOLLAGEN

DISEASES

4.5.1Algodystrophy/reflexsympatheticdystrophysyndrom