從皮膚到骼恥束

從皮膚到骼恥束第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腹股溝管的體表投影第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用局部麻醉第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開皮膚第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開皮下Campers筋膜第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用鉗分離Scarpa筋膜第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用拉鉤拉開到腹外斜肌腱膜第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日在腱膜下注局麻藥第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開腹外科斜肌腱膜第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日顯示神經(jīng)第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腹股溝韌帶第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日外環(huán)下提睪肌包裹的精索第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用闌尾鉗提起精索第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開提睪肌第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日分離出精索第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用小拉鉤拉至內(nèi)環(huán)水平第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腹股溝管的后壁——腹橫筋膜第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日再次注射局麻（內(nèi)環(huán)周）第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日這可能是名言：

斜疝疝囊與精索緊密相聯(lián)，直疝與精索無關(guān)。第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開精索內(nèi)筋膜第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開精索內(nèi)筋膜第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切開斜疝疝囊第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日疝內(nèi)容物第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日鉗夾處為疝囊與腹橫筋膜之的腹膜前間隙。第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日箭頭所指處為疝囊頸內(nèi)環(huán)增厚部分，教授說大約95%以上的斜疝都有這種結(jié)構(gòu)，是什么胚胎的遺跡，還有什么肌？（請知情的人補充），不過記的清楚的是教授說這個增厚部分與其后面的精索有緊密的粘連，分離時要注意。第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日厚部分背面與精索有緊密的粘連，可通過注入麻藥或水利于分離。第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高位結(jié)扎疝囊第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高位結(jié)扎疝囊第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高位縫扎疝囊第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日再次顯露腹股溝韌帶，內(nèi)環(huán)，等結(jié)構(gòu)。鑷子提起的是提睪肌。第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日剪開腹股溝管后壁的腹橫筋膜。第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日顯露出與腹股溝管并行的髂恥束。第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日最后是陳教授的問題。第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日放上陳雙教授與戎禎祥主任的的新著《腹股溝的TEP手術(shù)》（中山大學出版社出版）中的第1章腹股溝區(qū)域的解剖中的部分內(nèi)容。希望能為對此方面感興趣的朋友們提供一點點幫助。第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第1章腹股溝區(qū)域的解剖

腹股溝疝的手術(shù)并不是簡單的小手術(shù)。它需要精細的解剖與分離，需要術(shù)者對這一區(qū)域有深刻的了解與認知，并在此基礎(chǔ)上進行重建和修補。因此，為了學好腹股溝疝手術(shù)必須首先掌握腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這是做好疝外科的基礎(chǔ)。

第1節(jié)腹股溝區(qū)的解剖層次

腹股溝區(qū)是連接腹部和下肢的過度區(qū)域，它的解剖層次與腹前壁基本分相同，由淺入深可分為7層：

①皮膚、②淺筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、⑤腹橫筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁層）。

作為術(shù)者，首先要清楚手術(shù)操作在哪個層面進行。TEP手術(shù)主要是在腹橫筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之間進行。

一、腹外斜肌

腹外斜肌(obliquusexternusabdominis)在腹股溝區(qū)域，已無肌肉，移行為腹外斜肌腱膜（externalobliqueaponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，反折、增厚形成腹股溝韌帶(inguinalligament或稱股淺弓femoralarch)。

腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（lacunarligament,又稱為Gimbernat氏韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。陷窩韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（pectinealligament,又稱為Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中是重要的解剖標志（圖3-1）。

腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)(exteriorring)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，兩條神經(jīng)纖維可相互交叉相連，在手術(shù)中應注意保護，謹防誤傷。

圖3-1：腹股溝區(qū)主要韌帶

二、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌

腹內(nèi)斜肌(obliquusinternusabdominis)和腹橫肌(transversusabdominis)，在腹股溝管中，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，止于恥骨結(jié)節(jié)。一些教科書和手術(shù)圖譜中稱此部位兩肌肉的弓狀下緣為聯(lián)合腱(conjoinedtendon或稱腹股溝鐮)。其實在手術(shù)的中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下緣弓多為肌肉，很少形成腱膜(僅約5％)。因此，聯(lián)合腱一詞在多數(shù)情況下是名不其實。但需要指出的是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣(或聯(lián)合腱)在經(jīng)典修補術(shù)(Bassini氏修補)是修補后壁的基本用物，有著非常重要的臨床意義。

三、腹橫筋膜

腹橫筋膜(transversalisfascia)是位于腹壁肌肉層后方的薄層結(jié)締組織，在腹橫肌內(nèi)深面和腹膜外脂肪層之間。是腹壁筋膜的一部分，并與腎筋膜、髂筋膜和盆筋膜相連續(xù)。在腹股溝韌帶中點內(nèi)上方，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)(interiorring)。男性有精索，女性有子宮圓韌帶在內(nèi)環(huán)處穿過腹橫筋膜。有研究發(fā)現(xiàn)，在精索穿過內(nèi)環(huán)口處，腹橫筋膜形成吊索呈褶狀垂下包繞精索，稱之為“僧侶帽”(monk`shood)，這一結(jié)構(gòu)的作用使得內(nèi)環(huán)具有“括約肌”作用，當腹橫肌收縮、緊張使內(nèi)環(huán)像括約肌一樣,可適度包繞收緊內(nèi)環(huán)有保護作用。

此外，人體在發(fā)育過程中睪丸帶著精索由內(nèi)環(huán)處穿出，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜。腹橫筋膜向下沿伸覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。

(圖3-2)

四、髂恥束

髂恥束(iliopubictract或稱股深弓cruralarch)是英國學者AlexanderThomson發(fā)現(xiàn)并命名的，故又稱為Thomosn氏韌帶。長期以來由于我們中文的外科學教科書中從未出現(xiàn)過該名詞，這可能是早些年代的醫(yī)生不做后入路的疝修補有關(guān)。因此，我國的醫(yī)生和解剖專業(yè)人士對這一其認識都甚少。近年來，特別是腔鏡技術(shù)進入疝外科領(lǐng)域，TEP手術(shù)在分離腹膜前間隙時見到了這一結(jié)構(gòu)，使我們從新認識髂恥束。

髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，位于在腹股溝韌帶深面與其平行走行。髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。髂恥束的寬度在與股動脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。有人曾做過測量，髂恥束的厚度約為腹橫筋膜的２倍。因此，并不明顯。

疝外科中髂恥束具有多種意義，Shouldice[34]修補術(shù)和Nyhus修補術(shù)都特別利用髂恥束對腹股溝管后壁進行修補。TEP手術(shù)的腹膜前間隙的建立，髂恥束是分離過程的標志之一。

五、Bogros間隙和Retzus間隙

Bogros間隙(Bogros`space)為腹壁和腹膜間隙的一部分,外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)是壁層腹膜。進入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方，向外下分離。從這一間隙很容易將第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腹壁與腹膜分開。這一間隙是法國解剖學家和外科醫(yī)生Bogros在1832年提出的，當時是為了找尋結(jié)扎下肢血管的途徑，后來又發(fā)現(xiàn)這一間隙與女性盆腔膿腫的擴散有關(guān)?，F(xiàn)在對疝外科而言，Bogros間隙的意文在于它是后進路修補(Stoppa，Nyhus修補)和腹腔鏡修補(TEP及TAPP)經(jīng)的通道或要分離的空間，也是放置補片的空間。

Retzus間隙(Retzus`space)又稱為恥骨后間隙或膀胱前間隙，這一間隙在腹直肌后方很容易到達，向下即達恥骨后間隙。TEP手術(shù)是利用這一間隙建立操作空間。

六、神經(jīng)支配

在腹股溝區(qū)域的神經(jīng)主要有三：即髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

從臍水平至恥骨結(jié)節(jié)水平的前下腹壁皮膚和部分外生殖器的皮膚由第10胸神經(jīng)（臍水平）至第12胸神經(jīng)（肋下神經(jīng)）的主干分支及第1腰神經(jīng)支配。胸神經(jīng)有前、側(cè)皮膚分支。第1腰神經(jīng)的主干分支參與髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的組成。髂腹下神經(jīng)有一側(cè)支在髂嵴正上方的腹外斜肌潛出，支配臀部上側(cè)方的皮膚。疝修補術(shù)中更為重要的是髂腹下神經(jīng)的前支，它從腹股溝管外環(huán)的正上方的腹外斜肌腱膜潛出，向下支配恥骨上區(qū)的皮膚。

髂腹股溝神經(jīng)支配部分腹內(nèi)斜肌，不穿出肌肉，通過腹股溝管外環(huán)，伴隨精索下行，支配腹股溝韌帶遠側(cè)的下肢內(nèi)側(cè)、陰莖根部、陰囊前上部皮膚。在女性，神經(jīng)從外環(huán)潛出，支配陰阜和大陰唇。

生殖股神經(jīng)的生殖支和股支結(jié)合或分為兩支從腰大肌的前面潛出。生殖支通過腹股溝管內(nèi)環(huán)出骨盆，和精索一起行走，支配睪提肌神經(jīng)僅有的支配肌，或者生殖股神經(jīng)穿過精索，當穿出腹股溝管外環(huán)側(cè)方后，支配陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域。生殖股神經(jīng)的股支來源于第1～2腰神經(jīng)，穿過或者在腹股溝韌帶和下方穿過腹股溝韌帶，在隱靜脈裂孔的側(cè)方橫過，在股鞘中短距離行走后支配股鞘區(qū)域的皮膚。（圖3-3）腹股溝管

第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日斜疝的結(jié)構(gòu)（示意圖）第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日切口標志第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日顯露腹股溝韌帶第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日顯露腹股溝韌帶第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日顯露腹股溝管中的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，注意保護，不要隨意切斷。第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日再用闌尾鉗提起精索（這里的精索是由精索內(nèi)筋膜包裹的，教授說若為斜疝一定在其中，你不要刻意去找，直疝在精索的內(nèi)側(cè)，一般與精索無關(guān)）

第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日用電刀切開提睪肌，注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)

第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日截圖中白色箭頭所指的為精索脂肪瘤，所謂的精索脂肪瘤是腹膜后脂肪沿續(xù)下來的，教授說真性精索脂肪瘤是罕見的。

綠色箭頭所指的為斜疝疝囊

第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日教授的名言：斜疝疝囊與精索緊密相聯(lián)。

這就是為什么要先游離精索。

第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日將疝囊完整的從精索上剝下來。

（這可是要點技術(shù)和耐心的呀）

第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日在腹橫筋膜與腹膜之間注射局麻藥（5-10ml），一是為了止痛（腹膜為體神經(jīng)支配，痛覺是明顯的），二是為了下一步分離腹膜前間隙做準備的。

第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日分離腹膜前間隙，教授的方法是填入紗布（一般的方紗，共三塊，順著疝囊頸向下，分別在1點鐘，4點鐘和8點鐘方向填入下去）

紗布是濕