高危兒系統(tǒng)管理模式

高危兒系統(tǒng)管理模式第1頁/共63頁高危兒系統(tǒng)管理模式進(jìn)展第2頁/共63頁一、高危兒的定義

高危兒(highriskinfant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。以下情況可列為高危兒：

1、母親有糖尿病史：孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史，嚴(yán)重的精神刺激、高齡母親。

2、異常妊娠及分娩史：包括母有妊娠期高血壓，如先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物病史等。

第3頁/共63頁3、出生時異常：如Apgar評分＜7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、過期產(chǎn)兒、多胎兒。

4、新生兒期嚴(yán)重疾?。篐IE、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、重癥感染性肺炎（或伴有多臟器損傷）、嚴(yán)重高膽紅素血癥等。第4頁/共63頁二、高危兒的管理模式

1、部分高危兒出生后即進(jìn)入新生兒科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。病情嚴(yán)重者還需進(jìn)入NICU（重癥監(jiān)護(hù)室），待病情穩(wěn)定后于適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為評分（一般這個時間選擇在足月兒生后7天、14天、28天，早產(chǎn)兒則在胎齡滿40周后的7天、14天、28天進(jìn)行）。這個測查對判斷預(yù)后很有價值，做起來也挺方便的，經(jīng)濟、實用，不需要昂貴的器材，只需一個搖鈴，一個紅球和一把手電，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。若當(dāng)著家長的面做（家長宣教），則對早期養(yǎng)育具有積極的指導(dǎo)作用。第5頁/共63頁2、高危兒從新生兒科出院時應(yīng)對家長進(jìn)行宣教，使家長了解高危兒系統(tǒng)管理的重要性，合理評估高危兒的預(yù)后，建立高危兒檔案，進(jìn)行連續(xù)的生長發(fā)育監(jiān)測，并接受高危兒養(yǎng)育指導(dǎo)。第6頁/共63頁

3、由指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)高危兒管理。高危兒專科醫(yī)師應(yīng)接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉嬰幼兒的生長發(fā)育規(guī)律，具有兒科臨床經(jīng)驗，同時具備兒童心理發(fā)展及神經(jīng)運動發(fā)育等相關(guān)知識。定期對高危兒的體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育、智能發(fā)育、營養(yǎng)情況以及行為發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測、評估、指導(dǎo)。監(jiān)測的時間定為：初生至6個月每月檢查一次，6個月至1歲每2個月檢查一次，1歲至1歲半每3個月檢查一次，1歲半至3歲每半年檢查一次。對檢查結(jié)果進(jìn)行專案記錄。第7頁/共63頁

4、在監(jiān)測過程中，對有發(fā)育異常的高危兒要做到早期發(fā)現(xiàn)并及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行早期干預(yù)，以期達(dá)到降低腦性癱瘓及腦損傷后遺癥的發(fā)生。因為對于未成熟的大腦，若早期采取了合適的方法進(jìn)行干預(yù)可取得事半功倍的效果。所以在我們的工作中早期發(fā)現(xiàn)就顯得非常重要。第8頁/共63頁

5、在嬰兒早期(0-3月)，視、聽、嗅、觸等感知的發(fā)育超前于運動發(fā)育，所以在這個階段應(yīng)特別注意視覺和聽覺的發(fā)育狀況。在新生兒神經(jīng)行為測查時，我們對小兒已經(jīng)進(jìn)行聽反應(yīng)和追視的檢查，另外對于胎齡比較?。ǎ?4周）、出生體重比較輕(＜2公斤)、吸氧比較多的早產(chǎn)兒應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)行眼底檢查，高危兒應(yīng)常規(guī)在3個月內(nèi)進(jìn)行聽力篩查。第9頁/共63頁6、如不能對高危兒作出準(zhǔn)確的診斷評估或有效的干預(yù)，應(yīng)及時將高危兒轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診斷及干預(yù)，以免延誤了最佳的治療時機。第10頁/共63頁三、為什么要進(jìn)行高危兒管理

0-3歲是人大腦發(fā)育最快的時期，出生時人腦的重量為370g，此后第一年內(nèi)大腦的增長速度最快，6個月時已為出生時的2倍，此時大腦的重量已占成人腦重的50%，而此時嬰兒的體重只有成人體重的15％左右，兒童體重要到10歲才達(dá)到成人的50%。可見，嬰兒大腦的發(fā)育大大超過身體發(fā)育的速度，第二年末時，腦重約為出生時的3倍，約占成人腦重的75%，到3歲時，嬰兒腦重已接近成人的腦重范圍。以后大腦的發(fā)育變慢。所以說0-3歲是大腦發(fā)育的黃金時期。第11頁/共63頁1、生長突增期:

身高及體重均有兩個:嬰兒期和青春期神經(jīng)系統(tǒng)則只有一個:0-3歲這個階段如果我們給予豐實的環(huán)境刺激及合適的養(yǎng)育方式，使嬰幼兒有豐富的早期經(jīng)驗，就可以讓正常嬰幼兒的大腦得到充分的發(fā)展。而錯過了這個關(guān)鍵期，大腦的發(fā)育就錯過了最佳時機。第12頁/共63頁神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育腦細(xì)胞分裂、增殖，細(xì)胞數(shù)增多，在胎兒期至生后6個月完成。腦細(xì)胞體積增大，包括樹突、軸突的生長。在生后6個月至生后2歲完成。在出生時：神經(jīng)細(xì)胞樹突、軸突的數(shù)量少而且短，互相之間沒有甚么聯(lián)系。到2歲時：樹突和軸突大量發(fā)展，在神經(jīng)細(xì)胞之間形成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這些網(wǎng)絡(luò)的形成與嬰兒的早期經(jīng)驗有著密切的關(guān)系。第13頁/共63頁

2、對于有損傷的大腦，如窒息兒、缺氧缺血性腦病患兒、早產(chǎn)兒等，通過早期干預(yù)則可以有效地防治智力低下及降低腦癱及腦損傷后遺癥的發(fā)生。這是因為未成熟的大腦可塑性最強，代償能力最好，神經(jīng)系統(tǒng)早期的可塑性表現(xiàn)為可變更性和代償性?？勺兏允侵改承┘?xì)胞的特殊功能可以改變，例如把視覺系統(tǒng)細(xì)胞移植到其他器官，如果移植得早，視覺細(xì)胞則可以改變它的功能和新的伙伴一起發(fā)揮新的作用。過了一定的敏感期，視覺細(xì)胞不但不能起作用，反而會死亡。第14頁/共63頁

代償性是指一些細(xì)胞代替另一些細(xì)胞的功能，在神經(jīng)細(xì)胞損傷或破壞以后可以得到功能的恢復(fù)，這個功能只能發(fā)生在生長發(fā)育早期，過了一定的敏感期，這種缺陷將成為永久性。有不少病例證明，在發(fā)育的早期受到腦損傷，既便是頭顱CT可見到空洞或缺損，經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)，到成年時腦功能可以不受到影響，而如果成人發(fā)生了同樣的腦損傷，則不可能得到完全代償。第15頁/共63頁3、關(guān)健期理論的支持：關(guān)健期是指某種知識或行為經(jīng)驗，在某一特定時期或階段最易獲得和形成的時期，錯過了這個時期，就不能獲得或達(dá)不到最好的水平。（1）著名的“印刻現(xiàn)象”（2）印度狼孩：卡瑪拉（3）二戰(zhàn)時日本士兵：橫井莊一第16頁/共63頁

4、最近中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會搖籃工程的科研成果《早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率》顯示通過早期干預(yù)可降低腦癱的發(fā)生，減輕腦損傷的程度。第17頁/共63頁四、如何才能管理好高危兒

既往的兒童保健模式比較單一，不夠全面。注重的是兒童體格發(fā)育及營養(yǎng)的監(jiān)測，對兒童精神運動發(fā)育，心理行為的發(fā)展關(guān)注不多。要管理好高危兒就務(wù)必熟練掌握嬰幼兒生長發(fā)育的規(guī)律，了解各個年齡精神運動發(fā)育的特點，心理行為發(fā)展的特點，同時對體格發(fā)育及營養(yǎng)情況進(jìn)行監(jiān)測，并把正確的養(yǎng)育方法傳授給家長，使家長能真正起到第一任老師的作用，通過反復(fù)的評估→指導(dǎo)→再評估→再指導(dǎo)的良性循環(huán)的干預(yù)方法，促進(jìn)高危兒的早期綜合發(fā)展，達(dá)到降低傷殘，提高高危兒生存質(zhì)量的目的。第18頁/共63頁五、以早產(chǎn)兒為例進(jìn)行系統(tǒng)管理的講解早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒，常與母親孕早期疾病、外傷、生殖器畸形、過度勞累有關(guān)，多胎、胎兒畸形及胎盤異常也是引起早產(chǎn)的原因。早產(chǎn)兒的特點是各系統(tǒng)臟器發(fā)育不成熟。對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，容易產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：顱內(nèi)出血、肺透明膜病、壞死性小腸結(jié)腸炎等。經(jīng)過新生兒科的護(hù)理及治療，出院時已具備了一定的生活能力。第19頁/共63頁

經(jīng)過新生兒科病房的宣教，一般的早產(chǎn)兒在出院后即會建立高危兒隨訪檔案，并開始第一次檢查。早產(chǎn)兒的年齡有兩種計算方法。一種是按出生年齡計算，第二種是按糾正年齡計算。早產(chǎn)兒的糾正年齡從預(yù)產(chǎn)期開始計算，比如一個孕32周出生的早產(chǎn)兒，現(xiàn)在出生后10周，計算其糾正年齡，則為32周+10周-40周=2周，故其糾正年齡為2周。以此類推，一般至少糾正到1歲。因為有兩種年齡的計算，所以我們對早產(chǎn)兒的要求有兩個標(biāo)準(zhǔn)，一個是高標(biāo)準(zhǔn)，一個是低要求。如果小兒發(fā)育良好，可以達(dá)到出生年齡的要求，則用高標(biāo)準(zhǔn)要求，如果趕不上出生年齡則要求至少達(dá)到糾正年齡的標(biāo)準(zhǔn)。第20頁/共63頁早產(chǎn)兒在糾正年齡0-28天內(nèi)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測評：包括新生兒行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射及一般狀態(tài)五個項目，20條模的評分共計40分，若評分低于35分，則提示預(yù)后不良，需重點干預(yù)。第21頁/共63頁早產(chǎn)兒在糾正年齡1、2、3、4、5、6、8、10、12月各行一次神經(jīng)運動檢查，同時進(jìn)行體格發(fā)育、智能發(fā)育及營養(yǎng)情況的監(jiān)測。對有異常傾向的患兒早期進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)。對發(fā)育正常的患兒進(jìn)行早期發(fā)展指導(dǎo)。第22頁/共63頁

早產(chǎn)兒在糾正年齡6月及12月時進(jìn)行智力測驗，在8個月行嬰兒氣質(zhì)評定，在12月時行感覺統(tǒng)合評定。一般胎齡在32W以上患兒1歲時大多已能趕上同齡孩子，此時可逐漸取消糾正月齡的計算，而對于胎齡在32W以下的早產(chǎn)兒1歲時仍不能趕上同齡孩子,可糾正年齡至2歲。第23頁/共63頁

早產(chǎn)兒因過早地脫離母體，所以其多方面營養(yǎng)的蓄積不夠，容易發(fā)生鈣、鐵、長鏈不飽和脂肪酸等營養(yǎng)素的缺乏。較正常嬰幼兒更容易發(fā)生佝僂病、貧血及智能發(fā)育低下。所以早期補充包括維生素A、D等多種維生素，補充鐵劑及長鏈不飽和脂肪酸很重要。一般地在生后1周開始補維生素A、D，在排除地中海貧血后可預(yù)防補鐵，添加DHA對促進(jìn)早產(chǎn)兒的腦部發(fā)育也很重要。第24頁/共63頁六、如何做到早期診斷，早期識別

高危兒的異常表現(xiàn)早期診斷的意義：從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的主要障礙為肢體的運動功能障礙和姿勢異常，即所謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還經(jīng)常合并有智力、心理等其它障礙，并隨著月齡的增長，逐漸表現(xiàn)出來。所以確定診斷往往需要有一定的時間。因此，實際上作為早期康復(fù)治療對象的小兒，不一定是診斷確定的腦癱兒，而是大部分將來有可能發(fā)展為腦癱兒的嬰幼兒（中樞性協(xié)調(diào)障礙）。也可以說早期診斷的意義并不一定是對腦癱的確定診斷，而是判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對象。為了明確診斷而延誤治療是得不償失的。所以，可以在治療的同時逐步明確診斷。第25頁/共63頁我們都是來自基層的醫(yī)務(wù)工作者，大部分單位并沒有專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的能力，所以早期識別高危兒的異常表現(xiàn)，判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對象并及時轉(zhuǎn)送上級治療機構(gòu)，使有需要的患兒得到及時和合適的干預(yù)及治療就成為我們最重要的任務(wù)。第26頁/共63頁

早期常見異常表現(xiàn)第27頁/共63頁0-3個月

這個階段的正常嬰兒視、聽、觸覺等感知覺發(fā)育良好。聽聲音會轉(zhuǎn)頭，會追視，視聽交流良好；頭部有一定的控制能力，可俯臥抬頭90°，頭豎立好，支撐及踏步反射存在，會發(fā)元音、可笑出聲。異常表現(xiàn)：（1）不能追視（2）聽聲音不會轉(zhuǎn)頭（3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難（4）四肢肌張力過高及過低第28頁/共63頁

4-6個月

這個階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好，俯臥抬頭90°以上，可抬胸，會主動伸出手夠取眼前的物體，雙手會配合，比如一手抓一個，玩具傳手等，可靠坐，會聽自己的名字，能發(fā)爸媽等音。異常表現(xiàn)：（1）笑不出音，發(fā)音少（2）6個月仍不會伸手夠取眼前的物體（3）6個月仍不能翻身（4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難（5）三個月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手握拳第29頁/共63頁7-9個月

這個階段正常嬰兒能獨自坐穩(wěn)，學(xué)會匍匐爬行。雙手會把弄玩具，比如玩具對敲、傳手、會用手指捏取小玩具，部分小兒能聽懂簡單的指令，能無意識發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義，會看大人臉色。異常征象：（1）扶成立位時足尖著地，雙足交叉不會跳著玩，兩腿挺直

（2）

8個月不兒仍不會坐第30頁/共63頁10-12個月

這個階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物邁步，部分小兒能獨自站立，雙手的動作更精細(xì)，會拇食指對捏，懂得有目的投放。部分嬰兒會有意識叫“爸爸、媽媽”，會指認(rèn)常見人與物，能執(zhí)行簡單指令。異常征象：（1）10個月不能用手指捏東西（2）10個月后雙手仍不能對在一起（對敲）（3）夠東西總是用一只手，另一只手不活動

第31頁/共63頁1歲以上

1歲仍不能理解一般的日常用語

1歲半仍不能站立和行走

2歲后仍說不出單字總不跟小朋友一起玩耍第32頁/共63頁新生兒神經(jīng)行為測查法

行為能力：1、對光習(xí)慣形成

2、對聲音習(xí)慣形成

3、對格格聲反應(yīng)

4、對說話的臉反應(yīng)

5、對紅球反應(yīng)

6、安慰

第33頁/共63頁被動肌張力：1、圍巾征

2、前臂彈回

3、腘窩角

4、下肢彈回第34頁/共63頁主動肌張力：1、頸屈、伸肌主動收縮（頭豎立）

2、手握持

3、牽拉反應(yīng)

4、支持反應(yīng)直立位第35頁/共63頁

原始反應(yīng)：1、踏步或放置反射