腹部閉合性損傷病人的護(hù)理

你會嗎？腹部損傷分類？目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)概論腹部損傷分為兩大類開放性損傷

閉合性損傷單純腹壁損傷腹壁損傷合并內(nèi)臟損傷目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)Case2013年4月某學(xué)校體育課上張某

王某Collidewith右上肢及胸腹部皮膚出血無外傷僅腹痛目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)作為接診護(hù)士，我們要……?目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)你會嗎？腹部開放性損傷急救措施？目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)Opentrauma急救原則

First-aidprinciples病因Etiology臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestation1.腹部傷口劇痛2.急性腹膜炎3.臨近器官受損的臨床表現(xiàn)4.休克征象一、腹部開放性損傷無菌包扎切忌回納下肢半屈禁食禁水酌情止痛目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)你會嗎？腹部閉合性損傷嚴(yán)重性？目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)

腹部閉合性損傷腹壁傷（+）內(nèi)臟傷

實(shí)質(zhì)性臟傷空腔性內(nèi)臟傷

出血、休克腹膜炎

死亡二、腹部閉合性損傷臨床思維圖目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)你會嗎？腹部閉合性損傷早期診斷？目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)二、腹部閉合性損傷臨床思維圖判斷1：有無內(nèi)臟損傷無疑有對癥處理嚴(yán)密觀察相應(yīng)處理必要檢查判斷2：？臟器實(shí)質(zhì)or空腔1、重視全身情況2、詳細(xì)了解受傷史3、全面而重點(diǎn)的體格檢查4、必要的化驗(yàn)1、早期休克（失血性）2、持續(xù)性腹劇痛3、明顯的腹膜刺激征4、氣腹5、移動性濁音6、便血、嘔血、血尿7、直腸指診三不：不隨便搬動傷者，以免加重病情不注射止痛劑，以免掩蓋傷情不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染

三要：積極補(bǔ)充血容量應(yīng)用抗生素胃腸道減壓1、診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)2、X線檢查3、B超檢查……目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)什么臟器傷？腹部壓痛點(diǎn)的部位非常重要！明確是實(shí)質(zhì)性或空腔性內(nèi)臟傷！目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)腹部臟器及液體分類實(shí)質(zhì)性臟器空腔性臟器刺激性ParenchymaorgansHolloworgans

Irritant脾spleen腎kidney肝liver小腸Smallintestine胃Stomach胃液Gastricjuice膽汁Choler胰液Pancreaticjuice腸液Intestinaljuice胰Pancreas膀胱Bladder血液Blood結(jié)腸Colon目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)腹痛實(shí)質(zhì)性休克空腔性臟器傷臟器傷

腹膜刺激征目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)有惡心、嘔吐、便血、氣腹及腹膜刺激征者，多為胃腸道損傷*血尿、排尿困難、外陰或會陰部有流血，牽涉痛者提示泌尿系統(tǒng)臟器傷目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)膈肌受刺激而引起反射性肩痛則表明膈肌附近臟器傷，尤以肝、脾破裂為多見有下胸肋骨骨折時，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或腎挫傷可能出現(xiàn)廣泛性腹膜后血腫目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)三、處理原則1、先救命、后治傷2、實(shí)質(zhì)性：積極抗休克的同時手術(shù)治療空腔性：先抗休克后手術(shù)治療目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)四、急救護(hù)理

要點(diǎn)維持體液平衡目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)五、術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1.體位2.禁食

&禁灌腸3.胃腸減壓4.觀察5.止痛

目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)

病例1病例摘要：男性，36歲，因右下胸及右上腹部挫傷6小時，急診入院。

患者于6小時前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側(cè)為著。2小時來，有口渴、心悸和輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。

查體：T38℃，P102次／分，R22次／分，BP118／76mmHg。

PE:神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb92/L，WBC12×109/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

初步診斷：肝破裂致腹腔內(nèi)出血

失血性休克（輕度）目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)診斷依據(jù)：

（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷6小時。

（2）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安2小時。

（3）既往體健。

（4）查體T38℃，P102次／分，BP118／76mmHg。顏面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，右上腹最顯著，全腹反跳痛，右側(cè)腹為著，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。

（5）Hb92/L，WBC12×109/L。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)2.鑒別診斷：

（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病例不符，可基本除外。

（2）其他腹內(nèi)臟器損傷

①空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。

②其他實(shí)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。

（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。

目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)3.進(jìn)一步檢查

（1）腹腔穿刺或灌洗。

（2）胸部X線檢查

（3）必要時可作CT檢查。

4.治療原則

（1）密切觀察病情變化。

（2）積極補(bǔ)充血容量，防治休克，預(yù)防感染。

（3）急診開腹探查止血、縫合肝裂口，清除腹腔內(nèi)積血。

目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)

病例2病例摘要：男性，18歲，農(nóng)民，左季肋部外傷后9小時，口渴、心悸、煩躁2小時。

患者今日清晨騎車時，被迎面而來的拖拉機(jī)撞傷左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診。胸部X線平片證實(shí)有左側(cè)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后自覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩躁。

既往體健。

查體：T37.6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。

PE:神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛，無明顯肌緊張，移動性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。血液化驗(yàn)，Hb82.0g/L，WBC9.0×109／L。

目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

初步診斷：脾破裂致腹腔內(nèi)出血

失血性休克（中度）

左側(cè)肋骨骨折其診斷依據(jù)是：

（1）青年男性，左季肋部撞傷9小時。

（2）患者傷后左季肋部疼痛劇烈，伴惡心，數(shù)小時后出現(xiàn)全腹脹痛，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩躁。

（3）既往體健。

（4）查體T37.6℃，P110次／分，BP90／60mmHg。顏面、結(jié)膜明顯蒼白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛。

（5）輔助檢查Hb82.0g/L。

目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)2.鑒別診斷：

（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病例不符，可基本除外。

（2）其他腹內(nèi)臟器損傷

①空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯。可結(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。

②其他實(shí)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。

（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)

3.進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超。

（2）診斷性腹腔穿刺或灌洗。

（3）腹部X線平片。

（4）胸部X線平片。

4.治療原則

（1）嚴(yán)密觀察病情。

（2）積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。

（3）預(yù)防感染。

（4）開腹探查，依據(jù)具體情況采取適當(dāng)術(shù)式。

目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)

病例3病例摘要：女性，21歲，12小時前被木柱撞擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重。

患者12小時前乘坐拖拉機(jī)時，撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。既往體健。

查體：T37.3℃，P80次/分，R20次／分，BP118／78mmHg。

PE:神清，合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（±），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb120g/L，WBC11×109/L，腹部平片：膈下未見明顯游離氣體；B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。

目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)初步診斷：腸管破裂

小腸破裂？診斷依據(jù):（1）青年女性，12小時前中腹部受撞擊。

（2）患者受傷后6小時出現(xiàn)腹部持續(xù)鈍痛，伴腹脹，逐漸加重。

（3）既往體健。

（4）查體P80次/分，BP118／78mmHg，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，腸鳴音甚弱。

（5）輔助檢查B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)2.鑒別診斷

（1）單純腹壁損傷：可以局部壓痛，但一般無明顯腹脹，無腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般無陽性發(fā)現(xiàn)。與本患者不符，考慮可基本除外。

（2）其他腹腔臟器損傷

①腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷：多有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)，可有蒼白，脈快，血壓下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于診斷?？紤]與本患者不符。

②胃十二指腸破裂：腹痛多較劇烈，有明顯腹膜刺激征。腹平片可見膈下游離氣體。與本患者不符，考慮可能性小。

目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十點(diǎn)3.進(jìn)一步檢查

（1）重復(fù)腹腔穿刺，并作穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。

（2）腹腔灌洗檢查，在溢出液較少時，仍可檢查出。

4.治療原則

（1）禁食、抗感染、密切觀察，積極術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）開腹探查，手術(shù)治療。

目